背景
饮食失调 (ED )是一种严重的精神健康障碍，死亡率高，而且费用高昂且与生活质量严重受损有关[ 1,2,3,4 ]。西方国家 ED 的终生患病率很高，普通人群中的患病率为 1.89%，女性中的患病率为 2.58%[ 5 ]。目前，推荐的 ED 治疗方法有不同形式的循证治疗，例如针对饮食失调的强化认知行为疗法 (CBT-E) [ 6 , 7 ]、成人神经性厌食症治疗的 Maudsley 模型 (MANTRA ) [ 8 ] ，局部心理动力疗法（FPT）[ 9] 基于心理化的饮食失调治疗 (MBT-ED) [ 10 ]，对于暴食症 (BED) 也采用精神药理学治疗 [ 11 , 12 , 13 , 14 , 15 , 16 ]。ED 的临床表现很复杂，取决于疾病的持续时间和严重程度，以及患者的生活环境。这些可能是有效的 ED 循证治疗有限的一些原因[ 6,7,8 ,一些]。此外，医护人员面临的挑战包括患者缺乏对自身疾病的了解、高辍学率、对康复的矛盾态度以及治疗联盟不佳[ 10,17,18,19 ]。患有 ED 的人通常不会用诊断标签来表明自己患有精神障碍 [ 20]。对康复的矛盾心理和对其疾病缺乏洞察力可以部分地用 ED 的自我和谐方面来解释。与此同时，许多 ED 患者会产生一种无助和绝望的感觉。在这种情况下，对治疗的矛盾心理可能集中在需要从 ED 中恢复，但同时没有代理感，或者感觉无法做任何事情来改善 [ 21 ]。

自我效能是一个人对其执行必要行为以取得特定绩效成就的能力的信念[ 22 ]。ED 与低自我效能感和高度完美主义有关 [ 23 , 24 ]。此外，自我效能感与 ED 患者的完美主义呈显着负相关，常常会加重其症状 [ 25 ]。自我效能也被证明是其他几种精神疾病结果的有力预测因子，是 BED 结局的重要预测因子 [ 26 ] 以及体重不足的 ED 患者的结局，例如短期住院治疗 [26]。 23 ]]。因此，需要制定有效且有吸引力的干预措施，以提高患者的自我效能，激发对其疾病的洞察力，并加强与临床医生和重要其他人（如家庭成员、伴侣和朋友）的合作[ 16、27、28、29 ] ]。

一项针对严肃游戏 Maze Out 的用户体验和接受度的试点研究表明，一款能够增强治疗效果的引人入胜的严肃数字游戏可能会提高患者创造改变和洞察力的自我感知能力 [ 29 ]。严肃游戏（SG）被定义为“不以纯粹娱乐为主要目的而创建的数字游戏，而是以培训、教育和医疗保健等严肃用途为目的”[ 30 ]。SG 在躯体和心理保健方面正在获得更多的证据基础[ 29、31、32、33、34]，可能是因为它们全天候可用、具有激励潜力，以及能够让用户参与具有挑战性的问题，同时探索新​​的解决方案，而无需经历现实生活中的风险。为急诊室开发此类游戏可以帮助患者迎接和应对问题的挑战，特别是通过它们改变观念和激发洞察力的潜力。然而，到目前为止，SGs 在 ED 治疗中的应用非常有限。一些研究将严肃的视频游戏和虚拟现实 (VR) 视为潜在的数字干预措施；这些已被用作治疗辅助剂，并在改善情绪调节、身体不满和饮食失调症状等结果方面显示出希望[ 35 , 36[37、38 ] 。 _ 据我们所知，《Maze Out》是第一个为支持 ED 患者而开发和试点的 SG，可以在平板电脑或智能手机上玩，使他们可以轻松使用。《Maze Out》是由 ED 患者自己共同制作的，这也使其独一无二。到目前为止，只有另一项研究使用基于经验的协同设计来开发针对 ED 患者的干预措施。针对 1 型糖尿病和饮食失调患者的基于认知行为疗法的干预措施 [ 39 ]。

走出迷宫
Maze Out 是一款可以在平板电脑或智能手机上玩的 SG [ 29 ]。该游戏可以通过域名访问，并且用户名必须由研究人员激活，然后参与者才能使用它。参与者免费。运营该游戏所产生的费用（每年每 1000 名患者约 800 美元）由医疗服务承担。该游戏旨在为常规治疗 (TAU) 提供额外的治疗成分 [ 29 ]。《Maze Out》于 2020 年 1 月至 12 月在丹麦南部地区的精神病医院与四名患有不同 ED 诊断（神经性厌食症、非典型神经性厌食症、神经性贪食症和饮食失调，未另有说明）的患者密切合作制作（附加文件1 ）：附录1）、三名治疗师和一家在开发教育游戏方面经验丰富的商业游戏公司。据我们所知，Maze Out 是第一部由 ED 患者和治疗师联合制作的 SG。这种协作干预措施的发展在急诊领域很少见[ 40 ]，但在开发需求驱动、可行和相关的内容以及可以成功整合到患者现有治疗中的技术时至关重要[ 16 ]。

Maze Out 围绕叙事构建，向玩家呈现陷入梦境的场景。在这个梦中，玩家发现自己身处迷宫之中，只能通过做出决定才能逃脱。在走出迷宫的旅程中，玩家面临十五个需要解决的任务。这些任务涉及 ED 患者日常生活中的挑战，重点关注人际关系、感受和身体体验。决定没有正确或错误之分，但这些决定会产生一致的后果。在游戏过程中，玩家经常被邀请暂停并调整他/她的感受和身体感觉。在每个任务结束时，游戏中的治疗师角色会邀请玩家反思他/她在玩游戏时可能出现的感受和反应，并在游戏中记录他们的答案。任务示例（“说出你的想法”）可以在附加文件中找到2：附录2。这里，玩家被邀请参加她/他母亲的生日，但觉得她/他没有精力去参加。该任务挑战玩家依靠感觉和身体感觉做出决定的能力。玩家被邀请在“安全的环境”中体验因相反的感受而产生的压力或“混乱”，并受到启发与他人谈论它。

当前的协议描述了评估 Maze Out 有效性的策略，并探索患者、临床医生和其他重要人员如何看待它。

迷宫的理论基础
《迷宫》的基本理论基础之一源于希尔德·布鲁赫（Hilde Bruch，1904-1984），一位德裔美国精神病学家和精神分析师，可能是 ED 领域最有影响力的人物 [ 41 ]。她将 ED 的主要心理病理现象描述为缺乏对内心体验的认识，无法依靠感觉、思想和身体感觉来指导行为。这可能会导致无法过自己生活的体验[ 42 ]，并有助于解释为什么许多患有ED的人描述了一种压倒性的压力和内心不安或“混乱”的经历[ 43 ]]。因此，ED 症状可以被理解为象征意义的保存者，包括调节情感和减轻痛苦的内心状态的心理表征和过程 [ 44 , 45 ]。该理论对理解 ED 的功能产生了相当大的影响[ 10,44,46,47 ]。

共同制作《迷宫》的另一个重要理论基础可以在当代 ED 认知模型中找到，该模型提出僵化、注重细节和社交情感困难在疾病的发展和维持中发挥着作用 [ 48 , 49，50 ]。从这个角度来看，对身体和食物的完全关注与情感麻木的体验和对社交互动的日益回避有关，而社交互动由于潜在的冲突、批评和负面情绪的激活而被视为越来越具有威胁性和无法容忍。根据此类模型，努力减少情绪回避和减少认知僵化可能是减少 ED 症状的重要方法 [ 51 ]。

从理论角度来看，游戏的概念在一般的 SG 中非常重要，尤其是 Maze Out。玩耍不仅仅是一种享受和娱乐的活动，因为它还履行重要的心理和社会功能。从发展的角度来看，玩耍可以让孩子们尝试他们的行为和社交技能，并练习他们的身体和沟通技巧[ 52 ]。成年人在玩耍时也是如此。对于儿童和成人来说，玩耍可以被视为探索既希望又害怕的事物的一种手段。玩耍通过铭刻和维持想象力来面对生活的挑战[ 53 ]。

这些理论基础为 Maze Out 作为 SG 的方法以及该 SG 旨在解决的 ED 症状提供了基础。为了确保 Maze Out 的设计方式对患者有意义且有吸引力，我们决定 Maze Out 的开发将由患者和临床医生参与合作制作框架。这也是为了确保任务中的练习和任务易于理解并引发反思。Maze Out 试点研究表明 SG 成功地完成了后者 [ 29 ]。

目标
本研究的目的有两个：(1) 在随机对照试验 (RCT) 中评估 Maze Out 添加到 ED 常规治疗 (TAU) 中的有效性；(2) 在 RCT 背景下探索 Maze Out 的体验和使用。

在本研究结束时，我们希望能够知道 Maze Out 是否可以被推荐作为治疗的补充工具，如果可以，请描述哪种类型的患者能够从中受益。

假设
我们假设，在 ED 的 TAU 中添加 Maze Out 将提高参与者的自我效能，减少无效和不安全感，并增加患者对自己应对身体和情感限制的能力的信心。我们还假设 Maze Out 将减少患者的人际关系问题，这些问题表现为普遍的不足、不安全感、无价值和消极的自我评价（即自我概念）[ 54 ]。

平均而言，丹麦 ED 治疗（即 TAU）的最短时间为 15 周 [ 55 ]，因此我们假设 Maze Out 需要至少播放 15 周才能显示对患者的影响。

因此，本研究的主要研究问题和次要研究问题如下：

主要问题 与单独使用 TAU 相比，Maze Out 玩 15 周后是否可以提高患者的自我效能感？

次要与单独 TAU 相比，Maze Out 对患者的无效感和个人康复过程有影响吗？

方法
设计
干预效果将通过随机对照试验采用混合方法进行测试，其中将比较“Ma​​ze Out”+ TAU 组与单独 TAU 组中 ED 患者结局的变化（例如自我效能）。符合纳入标准的患者将被随机分配到这两种情况。将使用 REDCap（研究电子数据捕获）中的内置随机化模块进行随机化[ 56]] 来自欧登塞患者数据探索网络 (OPEN)。为了确保充分的分配隐藏，随机分配序列将在患者入组开始之前由研究组 (RB) 中的一名独立成员（不参与研究）生成。当患者同意参与并完成基线测量时，负责获得书面知情同意书的研究人员将启动随机化程序。手术完成后，患者将立即获悉随机化结果。不会发生分层。将探索基于分层的初步比较，以便为未来使用 Maze Out 的研究提供信息。

将选择随机分配到 Maze Out + TAU 的患者亚组进行定性访谈，同时考虑到已经玩了 15 周干预的患者以及玩过几次或根本没有玩过的患者。

参加者
参与者将通过其联系人或临床医生从丹麦众多治疗机构中招募，为诊断为 ED 的患者提供治疗和护理。治疗机构包括精神卫生保健服务机构内的精神科中心、精神科诊所、市急诊团队、精神卫生保健机构和专门从事急诊科的内分泌服务机构。丹麦所有地区都将受邀参加。从广泛的治疗机构和地点进行招募的目的是反映丹麦急诊科的日常实践和临床方法的细微差别。

为了有资格参加，患者必须：（1）同意参加研究并签署书面知情同意书；(2)年满18岁；(3) 说、读和理解丹麦语；(4) 根据 ICD-10 在治疗地点进行注册的 ED 诊断，并通过临床访谈和生物识别（例如 BMI）（即不仅是 ED 症状）进行登记，并且 (5) 接受 ED 的支持或治疗。排除标准：没有排除标准。说、读和理解丹麦语的能力是必要的，因为 Maze Out 目前仅提供丹麦语版本。

治疗干预
ED 照常治疗 (TAU)
参与单位提供的 TAU 服务多种多样，主要包括心理治疗、营养咨询和日常功能支持。心理治疗涉及认知行为疗法（CBT）[ 57 ]、基于心理化的治疗（MBT）[ 10]的要素] 和物理治疗。这些方法主要用于精神卫生保健服务和精神病诊所，而营养咨询是内分泌服务的主要组成部分，而对日常功能的支持则用于市政急诊团队。一些患者在团体环境中接受治疗，而另一些患者则接受个体治疗或两者兼而有之。心理治疗由经过培训的治疗师提供，例如精神科护士、社会工作者和临床心理学家。营养建议由营养师、护士和医生提供。仅接受 TAU 的患者在招募后 15 周内无法使用 Maze Out。15 周后，在他们完成措施后，这些患者将收到一个链接，允许他们下载和玩 Maze Out，以使参与研究在道德上公平。将在基线时使用在线自我报告问卷，以了解 TAU 的组成部分（附加文件3：附录3）。

Maze Out  + 照常治疗 ED (TAU)
分配到此条件的组将收到 TAU 并有权玩 Maze Out。患者将被要求每周至少玩一次，或者只要他们愿意，总共玩 15 周。Maze Out 将通过一个链接提供，用户可以在自己的 Android 或 Apple 设备（例如智能手机和平板电脑）上下载该游戏。

程序
患者通常接触的医疗保健人员（例如治疗师或联系人）将告知患者有关研究的信息，并询问他们是否愿意与训练有素的研究助理会面，后者将提供进一步的研究信息。如果患者同意，研究助理将提供有关研究的书面和口头信息。然后，患者将有至少一周的时间来决定是否要参加该研究，然后被要求提供书面知情同意书。参与者可以随时退出研究，无需任何理由，也不会对当前或未来的治疗产生任何后果。获得知情同意后，将获得基线测量结果。

数据管理
将使用通过安全电子邮件系统（电子书）提供的患者病例记录和自我报告调查问卷（附加文件4 ：附录 4）中的信息来评估结果。自我报告调查问卷的数据将通过安全路线返回到安全数据库（REDCap）[ 56 ]。从患者健康记录中收集的数据将由经过培训的研究助理直接输入 REDCap。Maze Out 的后端数据将由经过培训的研究助理以假名方式收集并传输至 RedCap。

研究中收集的所有数据都将严格保密。数据在由外部数据管理器提取之前将被匿名（个人敏感数据）和加密（组分配），并通过安全路径传输到安全数据库。负责报告结果的研究人员将无法访问数据，并将收到最终报告形式的分析结果。在对数据进行任何分析之前，将编写统计分析计划 (SAP)，从而取消统计学家的盲法。

测量
有关 Maze Out 使用的数据将从 Maze Out 后端收集，其中包括： (a) 有关患者已通过哪些门户网站的信息；(b) 患者玩游戏的持续时间和频率；(c) 回答 Maze Out 不同任务中的问题。这些数据将在患者玩 Maze Out 的 15 周期间收集。

社会人口因素的数据：年龄、性别、体重指数（BMI）、急诊诊断、既往急诊治疗、当前急诊治疗的持续时间和类型、精神合并症，将通过患者的医疗记录收集。此外，有关职业、儿童、社交网络、治疗地点和持续时间、ED 症状和个人发展期望领域的数据将通过如下所述的自我报告问卷 (T1) 收集，并以在线问卷形式进行管理。将在基线 (T1) 和入组后 15 周的干预后 (T3) 收集自我报告测量结果。将要求患者在 8 周后的干预期间 (T2) 和干预后 (T3) 使用通过电子书分发的问卷提供数据，58 ]。

基线 (T1)：

1.
由研究作者创建并作为在线问卷进行管理的自我报告问卷（附加文件4：附录 4）

2.
社会人口统计数据来自患者的病例记录。

3.
创建 TAU 调查问卷以描述跨多个站点的 TAU（附加文件3：附录 3）

在基线 (T1)、8 周 (T2) 和 15 周 (T3) 时：

4.
自我效能感：六项慢性病自我效能感量表是一份包含六项内容的自我报告问卷，旨在评估患有慢性病时在自己的生活决策方面的自我效能感[59 ]。作者对其进行了修改，使其在临床上适合患有 ED 的个体（5 项 SE_ED）（附加文件5：附录 5）。

5.
简短的 INSPIRE-O：是一份包含 5 项的问卷，用于衡量个人康复的五个维度的康复情况（即与他人的联系、对未来的希望和乐观、积极的认同、存在的意义和赋权）[60 ]。

6.
社会行为结构分析 (SASB) Intrex 问卷是基于 SASB 自我形象评级模型的 16 项问卷，其中对自我形象的积极和消极方面进行评估 [ 61 ]。

在基线 (T1) 和 15 周 (T3) 时：

饮食失调量表，版本 3 (EDI-3) [ 62 ] 是一份自我报告问卷，由 91 个项目组成，分为 12 个主要量表，其中包括 3 个饮食失调特定量表和 9 个与饮食失调高度相关的一般心理量表。 ，但不特定于 ED。它还产生六种综合分数，一种是特定于饮食失调的，另一种是一般综合心理结构（即无效、人际问题、情感问题、过度控制和一般心理失调）。我们将重点关注其中的 2 个综合评分：无效综合评分 (IC) 和人际关系问题综合评分 (IPC) [ 45 ]。

统计分析
基线收集的社会人口数据将通过描述性统计进行总结。分类变量将表示为频率和百分比，而连续变量将表示为平均值、极差和标准差。

主要结果自我效能水平随时间的变化（基线，8周和15周后）将使用线性混合模型进行建模。将包括参与者特定的随机截距以及随机斜率（如果这些可以显着改善模型拟合）。模型的固定部分将包括干预、时间和治疗时间相互作用。为了评估固定效应和随机效应残差的正态性假设，将使用正态分位数-分位数图。如果观察到偏离正态性，将使用非参数自举法对 1,000 个自举样本进行敏感性分析。将应用 0.05 的显着性阈值。假设随机丢失机制（MAR），线性混合模型使用最大似然估计器有效地处理由于丢失而导致的缺失值。因此，所有可用数据将用于意向治疗方法（ITT）。

次要结果 INSPIRE-O 和 SAS-B 将以与主要结果相同的方式进行分析，同时模型将调整为仅包括 EDI-3 的两个测量时间点（基线和 15 周），其中重点关注两个综合量表：EDI3 中的无效综合量表 (IC) 和人际关系问题综合量表 (IPC)。

为了调查缺失数据模式和机制，将采用诸如缺失描述性统计和缺失数据机制分析（例如，利特尔检验）等技术。还将进行敏感性分析，调查完整的案例场景和最坏情况的估算，以评估我们估算结果的稳健性。

在数据分析之前将描述统计分析计划，并在数据分析开始之前将其发布在 ClinicalTrials.gov 上。

样本量计算
由于 Maze Out 是一种新颖的干预措施，因此几乎没有任何可用于功率计算的数据。我们的试点研究 [ 29 ] 显示，根据当前研究中使用的相同自我效能感量表 (SD = 1.5)，第 8 周时前后平均变化分数为 4。我们假设，与 TAU 对照组相比，玩游戏 15 周将使自我效能感平均分提高 25%。因此，在功效为 80%、alpha = 5% 和假设退出率为 20% 的情况下，我们需要包含总共 N = 94（即每组 N = 47）才能找到中等效应大小。

定性设计
Maze Out 的定性探索将涉及个人和小组访谈，探讨使用 Maze Out 的用户体验，并将深入了解 SG 的详细使用以及 ED 患者、临床医生和其他重要人员的体验。

在玩《Maze Out》之后，除了选定的临床医生和亲属之外，随机对照试验中的患者子样本还将被要求参加定性访谈，目的是调查《Maze Out》用户的体验如何。将采用有目的抽样来选择参与者。有目的的抽样策略旨在识别经常玩 Maze Out 的参与者和只玩很短时间或根本不玩 Maze Out 的参与者。选择此策略的目的是确保完成 Maze Out 游戏的人和未完成 Maze Out 游戏的人都得到代表，并且将他们包括在内，直到数据饱和。

将使用包含与总体研究问题相关的访谈指南主题的概念图进行编码。在分析过程中，代码将被分组为语义主题并根据总体主题进行组织。

Nvivo 1.7.1 将用于管理和组织定性数据[ 63 ]。

定性访谈
在访谈之前将制定三份访谈指南，以探索用户对 Maze Out 的体验，每组一份，目的是让患者、临床医生和家庭成员描述与使用 Maze Out 相关的挑战和机遇。访谈指南将重点关注扮演 SG 的整体体验、SG 对人际关系（例如，医护人员和其他重要人员）的影响、SG 是否能够洞察患者的疾病，如果是，如何洞察。它还将记录参与者对 SG 是否可能对 ED 症状和行为的羞耻感产生影响的反思（附加文件6：附录 6）。

除了定性数据外，研究中还将包括 Maze Out 使用的定量数据。定量数据将用于帮助解释采访，根据线人如何使用游戏，更深入地理解不同的观点。

定性数据分析
主题内容分析将使用现实主义方法框架进行[ 64 ]。分析将是理论性的，因为它将由特定研究问题的分析明确驱动，这与编码过程中不断演变的问题（即归纳方法）形成鲜明对比。主题内容分析中的主题既代表模式化的响应，也代表捕获与研究问题相关的重要内容的含义，但不依赖于可量化的措施[ 64 ]。根据理论方法，主题的识别将在语义层面上进行，对明确的含义和陈述进行分组[ 65]。这意味着假设参与者的陈述与其含义和/或动机之间存在单向关系[ 66 , 67 ]。因此，语义模式或主题将根据其表面含义进行总结，并且对这些主题的解释将不仅关注其明确含义，而且关注其含义和更广泛的重要性[ 68 ]。将在不同主题中提供示例报价。

将使用包含与总体研究问题相关的访谈指南主题的概念图进行编码。在分析过程中，代码将被分组为语义主题并根据总体主题进行组织。来自 Maze Out 后端的 Maze Out 使用情况的定量数据将用于提供定性数据。例如，演奏的时间长度与患者的体验方式之间是否存在关系。

数据三角测量
将对定性和定量数据进行三角测量，以研究混杂因素的影响，并检查可能影响定量结果和游戏曝光度的元素。我们希望通过这样做，我们能够更深入地了解 Maze Out 的使用和效果背后的机制，并提高研究结果的有效性和可靠性。将使用各种来源（例如，半结构化访谈、自我报告问卷和玩家统计数据）来提取数据。对这些数据进行三角测量将有助于解释我们的结果；例如，定性访谈将深入了解参与者玩游戏次数的动机或原因。

讨论
本研究将调查 SG 作为治疗 ED 的潜在辅助工具的有效性和经验。我们关于 Maze Out 对 ED 患者潜在影响的假设是基于试点经验和验收研究的结果。 29]，我们发现患者不仅参与玩 SG，而且还将 Maze Out 体验视为反思和深入了解 ED 及其相关行为模式的机会。然而，SG 的潜在影响仍然未知，而且可能范围更广。为了研究这一点，我们将使用定性和定量方法来探索 Maze Out 的使用。这些方法的三角测量将提高研究结果的有效性和可靠性，并加深对 Maze Out 作为辅助工具的理解。

手机在日常生活中广泛使用，其使用可能会导致与“现实世界”的脱节，另一方面，患有饮食失调的人通常害怕与他人、他们的身体感觉和感受联系。以此为起点，Maze Out 提供了一个已知的“安全场所”，患者可以在这里练习这些技能。考虑到过度使用手机的潜在负面影响，Maze Out 还提供了一种替代方案，以替代具有潜在破坏性的手机使用（例如在 Instagram 上比较体型和锻炼习惯），转而更积极地使用移动设备（例如致力于解决严重的饮食失调问题）症状）。