背景
饮食失调（ED ）的特点是对体形和体重的过度评估以及补偿行为，导致生活质量下降和高医疗风险[ 41,53,55,63 ]。尽管目前有治疗方法，但只有30-50 % 的患者受益，并且许多患者复发，这强调了早期识别和干预的重要性 [ 20,51,63,64 ]。因此，有必要识别有患 ED 风险的个体，旨在加强对该群体的干预。

ED 症状的发生与许多病因因素有关，其中遗传因素占变异的 50% 以上，环境因素占其余部分 [ 22 ]。在环境因素中，创伤暴露已被确定为导致 ED 症状和相关不良后果（例如较高的死亡率和较差的生活质量）的重要因素 [ 7 , 25 ]。特别是，创伤事件（例如遭受性暴力和身体暴力以及情感虐待）对 ED 症状的负面影响已得到彻底研究 [ 4 , 12 , 38 , 52 , 56]]。重要的是，尽管人际创伤是 ED 患者常见的创伤类型 [ 31 , 38 ]，但某些形式的创伤对 ED 症状的影响仍未得到充分研究。社区暴力暴露（CVE）尤其如此，它构成青少年中极其常见的暴力暴露类型[ 19 , 57 ]，并被定义为目击或受害于青少年之间的暴力相关行为。家庭、学校或社区内的个人[ 11 ]。

暴露于创伤事件最常见的精神后果是出现创伤后应激（PTS）症状[ 62 ]。对于患有 PTS 的人来说，创伤经历可能会带来长期的症状，例如令人不安的闪回或梦境、回避以及对创伤相关问题的痛苦反应 [ 2 ]。反过来，PTS 与 ED 症状相关 [ 6 , 37 ]，大约四分之一的 ED 患者还患有创伤后应激障碍 (PTSD) [ 18 , 49 ]。此外，研究表明，患有相关 PTS 的个体在青少年中表现出更严重的 ED 精神病理学、合并症和生活质量 [ 8] 和成人 [ 9 ]，与患有 ED 但没有 PTS 症状的个体形成对比。PTS 在 ED 人群中的高患病率使得创伤事件与 ED 症状之间关联的解释变得复杂，因为创伤相关 ED 症状的发展可能是通过 PTS 介导的。然而，虽然 PTS 在家庭或亲密关系中的人际暴力（例如儿童虐待（例如性暴力和身体暴力以及情感虐待）和饮食失调）之间的关联中具有潜在的中介作用，这一作用已得到先前研究的支持 [ 26 , 66]]，相对缺乏探索 CVE 和 ED 症状之间关系的研究。CVE 与家庭或亲密关系中的人际暴力的不同之处在于暴力发生的背景，即它不仅限于个人关系，还可能发生在更广泛的社区或社会环境中无关的个人之间[67 ]。这一领域的补充很重要，因为之前的研究已经证明创伤类型与不同的影响和后果相关[ 21 , 30 ]。因此，效果的潜在差异可能需要在评估和治疗策略等方面采取不同的方法。

还应该指出的是，一些人口因素，例如性别和种族背景，可能会对 ED 症状的发展以及 CVE 的风险产生影响。青春期女孩出现 ED 症状的风险比男孩高 8-10 倍 [ 40 ]，而男孩比女孩更常报告 CVE [ 19 , 29 ]。此外，之前的研究表明，CVE 在居住在城市内城区的少数民族青少年中更为常见[ 13 ]。关于少数民族和白人群体之间 ED 症状差异的研究得出了有些不同的结果，一些研究表明存在差异 [ 17 , 50]，而其他人则发现少数族裔群体与白人群体一样受到 ED 的影响 [ 14 , 32 ]。尽管如此，事实表明，差异仍然存在，与白人相比，少数族裔寻求急诊帮助的程度较小，对治疗的反应也较差[ 1 ]。

在此背景下，本研究的目标是：(1) 评估 CVE 是否与青少年 ED 症状相关，(2) 调查 CVE 和 ED 症状之间的关系是否由 PTS 介导，以及 (3) 探索CVE 和 ED 症状之间的关系是否受到性别和种族的调节。我们假设 CVE 和 ED 症状之间存在显着关系，并且这种关系至少部分是由 PTS 症状介导的。我们进一步想探讨性别和种族是否会调节CVE和ED症状之间的关系，但由于缺乏先前的研究，因此在这方面没有提出具体的假设。

方法
参加者
研究参与者包括 3507 名年龄在 11 岁至 16 岁之间的青少年（1810 名女孩和 1697 名男孩）（M  = 12.93，SD  = 1.37），他们在第一年接受评估，并计划在一年内进行纵向随访。所有参与者都是从美国康涅狄格州纽黑文市的公立学校系统招募的。这些数据是在社会与健康评估（SAHA）这一大型项目的框架内收集的。有关该项目的更多信息可在其他地方获得[ 50 ]。76% 的原始样本 ( n  = 2664) 在第二年完成了 SAHA。报告种族为“其他”的受访者被排除在外（n = 52）由于该群体内种族的异质性。具体来说，在我们关于种族调节作用的研究问题的背景下，对这个多元化群体得出结论是不合适的。经过自然减员和排除后，2612 名参与者留下来并被纳入分析。样品特性请参见表 1 。与本研究类似，在之前针对少数民族城市青少年的纵向研究中，高流失率很常见[ 42 ]。因一年后 ED 症状数据缺失或种族而被排除的患者年龄稍大 ( t  = 11.52，p  < 0.001)，其中男孩更常见 ( χ 2  = 14.38，p < 0.001），并且具有较高的 SES（χ 2  = 10.85，p  = 0.004）。对于被排除的人和被纳入的人来说，年龄、性别和社会经济地位的效应大小差异很小到中等。种族方面没有统计学差异（χ 2  = 5.45，p  = 0.065）。对于 261​​2 名参与者，数据集中只有 0.8% 的值缺失。

表1 2612名青少年学生的人口学特征
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程序
在该市所有公立学校的两个时间点纵向收集数据（第一年的基线测量和第二年的随访）。家长在孩子一年级入学时就收到了有关该研究的信息。此外，信息会在调查进行前两周发布给家长，他们也可以自由拒绝孩子参与研究。在调查进行之前，青少年在学校收到了有关调查的信息。他们阅读了一份详细的同意书，概述了参与条件，并声明他们的个人信息将被保密。在研究之前获得了所有参与者的知情同意。青少年也可能在调查进行时拒绝参与。总的来说，父母和孩子拒绝的比例不到 1%。该调查是在正常上课日的常规课堂上完成的。对于调查当天缺勤的青少年，缺勤学生的补充数据收集是在初次调查后一个月内进行的。没有为参与提供任何补偿。一年后重复数据收集程序。第一年评估了 CVE、PTS 症状和社会经济状况（SES、种族、性别和年龄）。ED 症状在第二年进行评估。该研究获得了耶鲁大学医学院机构审查委员会的伦理批准。在初次调查后一个月内收集了缺席学生的补考数据。没有为参与提供任何补偿。一年后重复数据收集程序。第一年评估了 CVE、PTS 症状和社会经济状况（SES、种族、性别和年龄）。ED 症状在第二年进行评估。该研究获得了耶鲁大学医学院机构审查委员会的伦理批准。在初次调查后一个月内收集了缺席学生的补考数据。没有为参与提供任何补偿。一年后重复数据收集程序。第一年评估了 CVE、PTS 症状和社会经济状况（SES、种族、性别和年龄）。ED 症状在第二年进行评估。该研究获得了耶鲁大学医学院机构审查委员会的伦理批准。

仪器
创伤后应激症状
儿童创伤后应激反应指数( CPTS-RI) [ 45 , 46] 是一份包含 20 项的自评问卷，基于《精神疾病诊断与统计手册》第四版 (DSM-IV)，询问当前创伤事件的具体反应。使用 5 点李克特量表给出答案，其中受访者指出在过去 30 天内他/她经历 PTS 症状的频率（例如“您是否因为想到发生在您身上的坏事而感到害怕或害怕？ ”，“发生在你身上的坏事的想法或画面会再次出现在你的脑海中吗，即使你不希望它们出现？”）：从不（得分 0），有一点（1），有时（2），经常 (3)，或大多数时候 (4)。分数范围在 0 到 80 之间，12 到 24 之间表示轻度 PTSD，25 到 39 之间表示中度 PTSD，46 ]。先前的研究已经证明使用 CPTS-RI 检测 PTSD 的有效性[ 16,46,58 ]。在当前样本中，该度量的内部一致性较高，Cronbach's alpha 值为 0.85。

社区暴力暴露（CVE）
CVE 通过两份包含七项的调查问卷进行测量，旨在评估受访者在过去一年中是否见过某人遭受社区暴力（目击），或者他们自己是否是社区暴力的受害者（受害）。项目源自马丁内斯和里克特斯开发的社区暴力暴露筛选调查[ 48]]。检查了以下类型的 CVE：被帮派或个人追赶、受到严重人身伤害威胁、被殴打或抢劫、被刀袭击或刺伤、在暴力事件中受重伤、被枪击或被枪射击，并因其种族或民族而受到威胁或伤害。受访者使用李克特五点量表回答，以表明他们在过去一年中目睹（目击）或自己遭受（受害）社区暴力的次数：无（得分 0）、1-2 次（1）、 3–5 次 (2)、6–9 次 (3)、10 次或以上 (4)。然后将分数相加以获得每个量表的总分，总分范围在 0 到 28 之间。与之前的研究一致[ 34]，在本研究中，根据报告的暴露类型分为三组。(1)非暴露组( n  = 565)，即未报告任何目击或任何受害事件的人，(2)目击组( n  = 1141)，即报告一次或多次受害事件的人目击，但没有受害事件，以及 3)受害群体( n  = 906) ，即那些至少报告过一次受害事件的人。这两种量表的有效性之前都得到了研究的支持，研究表明，青少年自我报告的暴力经历与官方警方报告中记录的暴力犯罪事件的地点明显重叠[ 54 ]。

饮食失调症状
饮食问题量表 (EPS) 是一个包含六项的问卷，是饮食失调诊断量表的简短版本 [ 59 ]，用于评估过去三个月内的 ED 症状。该量表可分为两个子量表：(1) ED 想法的发生，评估过去一周内与体重和体形高估相关的症状，以及 (2)补偿性 ED 行为的频率，评估每周补偿行为的频率。ED 想法子量表的出现包括以下问题：“我非常担心如何停止体重增加”；“即使别人说我太瘦了，我也觉得自己很胖”；“即使我不感到饥饿，我也会吃大量的食物”和“我对暴饮暴食或体重增加感到非常不安”。这些问题按照三分制进行回答：不正确（得分 0）、有些正确（1）或肯定正确（2），总分在 0 到 8 之间。补偿性 ED 行为子量表包括以下问题：“关于如何您每周有多少次让自己呕吐/使用泻药”和“您每周大约有多少次禁食或过度运动”。这些问题的回答采用李克特五点量表：0 次（得分 0）、1-2 次（1）、3-5 次（2）、

社会经济状况
在美国，政府支持的降低午餐费或免费午餐的计划由学校管理，以帮助收入水平较低的家庭。因此，为了检查本样本中的社会经济地位，获得减少或免费午餐的比例被用作社会经济劣势的代表。SES 根据获得午餐折扣的情​​况进行评估，确定了三组：(1) 没有享受折扣的人，(2) 支付了折扣午餐费的人，以及 (3) 获得免费学校午餐的人。在收集数据时，家庭收入为联邦贫困线 185% 或以下的学生有资格获得免费或减价午餐。

统计数据
与临床研究中的大多数数据一样，不能假设缺失数据完全随机缺失。因此，按照先前研究的建议，通过多重插补过程来处理缺失数据 [ 33 , 43 ]。生成了五组插补，随后将五个数据集合并为一个数据集以供后续分析。

为了确定我们的预测变量和结果变量之间是否存在潜在关系，我们使用了 Hayes v.4.1 for SPSS version 28.0.1.0 [ 23 ]开发的 PROCESS 宏，这是一种适用于分析中介和调节的线性回归的修改形式。为了检验第一年的 CVE 和第二年的 ED 症状相关的假设（目标 1）以及 CVE 对 ED 症状行为的影响是由第一年测量的 PTS 症状介导的假设（目标 2），Hayes根据建议，使用了 PROCESS 宏（模型 4），适用于多类别自变量以及连续中介变量和因变量 [ 24 , 28]。分析针对性别、年龄、种族和社会经济地位进行了调整。为了检验性别和种族调节这种影响的假设（目标 3），使用了 Hayes PROCESS 宏（模型 5）。分析根据年龄和社会经济地位进行了调整。所有分类变量均进行虚拟编码。由于自变量（CVE）是多类别且不连续的，因此将无暴露组设置为参考类别，并与目击组和受害组进行对比。对于分类变量种族，将白种人设置为参考类别，并与非裔美国人和西班牙裔美国人进行比较。由于海耶斯宏观是线性回归的一种形式，因此进行了测试以查看数据是否适合这些分析。当我们检查抽样分布的正态性时，发现主要结果指标中有许多零值，这在某些情况下可能是一个问题。然而，Hayes 模型使用了引导法。自举是一种非参数重采样过程，有人认为采样分布不需要正态性，例如简单线性回归的情况[ 44 ]。此外，还使用负二项式回归进行敏感性分析，以进一步评估 PROCESS 宏中中介和调节分析结果的准确性。

功效计算表明，给定功效为 0.80、α 水平为 0.05、有 9 个预测变量（CVE = 2、SES = 2、种族 = 2、PTS 症状、性别和年龄），需要 791 名参与者来确定效应量小。因此，样本足够大以进行分析。

结果
社区暴力暴露与饮食失调症状之间的关联
表2按 CVE 程度显示 ED 症状和 PTS 症状的患病率。在模型 1 中，当没有暴露与目击和受害进行比较时，一年后 CVE 对 ED 想法的总影响（即，不考虑潜在中介或调节效应的影响）是显着的（参见表 3 中的总影响列 ）。在模型 2 中，当无暴露组与受害组进行比较时，一年后 CVE 对 ED 补偿行为的总体影响也很显着，但与目击组相比则不显着。结果是在控制性别、年龄、种族和社会经济地位后得出的。

表2 2612名青少年学生饮食失调症状和创伤后应激症状(M(SD))按CVE程度的描述性统计
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表3 CVE与饮食失调症状之间关系的中介分析，以创伤后应激症状为中介
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创伤后应激的中介作用
进行中介分析来测试 PTS 症状在 CVE 和 ED 症状之间的关联中的潜在中介作用。在模型 1（CVE 对 ED 想法的影响）中，结果显示中介 PTS 具有显着的间接影响，表明在无暴露和目击 (X1) 以及无暴露和受害 (X2) 的两两比较之间都发生了中介（参见参见图 1和表 3）。如上所述，CVE 对 ED 想法的总影响（即没有中介参与的影响）是显着的。然而，当分析中包含中介变量 PTS 时，在没有接触和目睹，或没有接触和受害之间，CVE 对 ED 想法的直接影响不再显着。结果在控制性别、年龄、种族和社会经济地位后呈现。

图。1
图1
中介分析检查 CVE 与饮食失调思想之间的关联，以创伤后应激症状作为中介。注X1 表示未暴露与目击之间的两两比较，X2 表示未暴露与受害之间的两两比较

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在模型2（CVE对ED补偿行为的影响）中，中介PTS症状存在显着的间接影响，表明在无暴露和目击（Z1）与无暴露和受害（Z2）的成对比较之间发生了中介作用（另参见图 2和表 3）。当分析中包含 PTS 中介变量时，CVE 对 ED 补偿行为的直接影响在没有接触和见证之间并不显着。然而，当 PTS 中介因素被包括在内时，无暴露与受害之间仍然存在关联。结果在控制性别、年龄、种族和社会经济地位后呈现。

图2
图2
中介分析检查 CVE 与饮食失调补偿行为之间的关联，以创伤后应激症状作为中介。注： Z1表示未暴露与目击之间的两两比较，Z2表示未暴露与受害之间的两两比较

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在敏感性分析中，负二项式回归分析的结果支持了中介分析的结果。在未调整（粗略）模型中，CVE 对 ED 想法有显着影响。然而，当分析中包含 PTS 和其他潜在混杂因素时，这种效应在调整后的模型中消失了。同样，负二项式回归分析的结果也支持了 ED 补偿行为中介分析的结果。具体而言，在粗模型中观察到 CVE 和 ED 补偿行为之间存在显着的未调整效应，当分析中包含 PTS 和潜在混杂因素时，该效应在调整后的模型中仍然显着。

性别和种族的调节作用
性别显着预测 ED 想法（b  = 0.84，p  < 0.001），女孩（M  = 2.38，SD = 2.40）比男孩（ M  = 1.24，SD  = 1.75） 表现出更多的 ED 想法。然而， 女孩（M =  0.61  ，SD = 1.18 ） 和男孩（M  = 0.61 ，SD = 1.29）。当调查性别在 CVE 和 ED 想法之间的关联中的调节作用时，在 PTS 作为中介以及潜在混杂因素年龄、种族和 SES 存在的情况下，效果并不显着：R 2  = 0.001, 0.1%, p 对于 ED 想法，R 2 = 0.335，对于 ED 补偿行为，R 2  = 0.001, 0.1%, p  = 0.515（见图 3）。

图3
图3
CVE 与饮食失调思想和补偿行为之间关系的可视化（按性别调节）

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种族并不能预测 ED 的想法，在比较白人和非裔美国人 ( b  = 0.26, p  = 0.258) 或白人和西班牙裔美国青少年 ( b  = 0.23, p  = 0.401) 时也是如此。白种人的平均值 ( SD ) 为 2.03 (2.40)，非裔美国人为 1.71 (2.07)，西班牙裔美国人为 2.09 (2.34)。在比较白种人和非裔美国人（ b  = 0.12，p  = 0.374）或白种人和西班牙裔美国青少年（b  = 0.18，p = 0.135）时，种族也不能预测 ED 补偿行为 。平均值（标准差）对于白种人来说是 0.78（1.75），对于非裔美国人来说是 0.52（1.05），对于西班牙裔美国人来说是 0.74（1.34）。当调查种族在 CVE 和 ED 症状之间的关联中的调节作用时，同时将 PTS 作为中介变量，将年龄、性别和 SES 作为混杂因素，对 ED 想法的影响并不显着：R 2  = 0.001, 0.1%, p  = 0.385。然而，这对于 ED 补偿行为很重要：R 2  = 0.004, 0.4%, p  = 0.03（见图 4 ））。更具体地说，存在一个显着的相互作用效应：当将受害与未受害进行对比时，受害的白人比受害的非裔美国人更有可能进行 ED 补偿行为。

图4
图4
CVE 与饮食失调思想和补偿行为之间关系的可视化（由种族调节）

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讨论
本研究的主要目的是评估一年后 CVE 与 ED 症状之间的关系，同时调查 PTS 症状的潜在中介作用以及性别和种族的调节作用。我们的主要发现是，第一年自我报告的受害行为与随后的 ED 想法和一年后的补偿行为有关，而目击仅与一年后的 ED 想法相关。此外，CVE和ED想法之间的关系完全由PTS症状介导，而ED补偿行为的发生仅部分由PTS介导。因此，即使在模型中包含 PTS 症状，社区暴力受害与 ED 补偿行为之间似乎也存在更直接的关联。

与我们的假设一致，我们发现不同类型的 CVE 和 ED 症状之间存在显着关系，但见证和 ED 补偿行为之间的关系除外，该关系并不显着。这些结果建立在并扩展了先前的研究结果，这些研究结果将 ED 症状与许多其他创伤经历联系起来，例如遭受性暴力、身体暴力和情感虐待，以及遭受事故或其他类型的创伤[ 4,5,9 ] , 12 , 36 , 38 , 52 , 56]。然而，创伤与 ED 之间关联的确切机制尚不确定，尽管可能涉及多种因素，例如情绪失调和解离 [ 65 ]。

与之前对其他类型创伤（例如虐待儿童）的研究一致[ 26 , 66 ]，我们的研究表明 PTS 症状可能在 CVE 和 ED 症状之间的关联中发挥重要的中介作用，这一点在 ED 想法和 ED 中都被发现补偿行为。这些发现进一步支持这样的观点，即 ED 症状可能有助于调节创伤相关的负面影响 [ 26 , 27] 患有 ED 症状且曾经历过 CVE 等潜在创伤事件的个体。研究结果表明，筛查 ED 患者的创伤可能是有益的。此外，对于那些遭受社区暴力的人来说，不仅要针对 ED 症状，还要针对创伤症状进行治疗，因为这些症状可能持续存在并影响治疗结果，可能导致 ED 症状复发。26 , 66]。有趣的是，CVE 和 ED 思想之间的关系可以由 PTS 症状完全解释，而 ED 补偿行为只能部分解释。可以推测，ED 补偿行为可能代表了一种更普遍的、非特异性的、与应对创伤相关的适应不良应对机制[ 37 ]，超越了 PTS 症状。

先前的研究一致表明，女孩比男孩更倾向于有更严重的 ED 想法 [ 15 , 47]，这与我们的发现是一致的。然而，我们的研究没有发现任何证据表明性别在 PTS 介导下调节 CVE 和 ED 症状之间的关系。我们也没有发现任何实质性证据支持种族会调节 CVE 和 ED 症状之间关系的观点，除了白种人青少年外，他们报告受害群体中的 ED 代偿行为比非裔美国人更严重，与未接触群体相比。然而，应该指出的是，由于进行了多次比较调节分析，这一发现可能只是偶然的，因此需要复制。全面的，

这项研究有几个优点。特别是，数据来自于在纵向调查框架内获得的一大批内城区年轻人，其中大部分是少数民族年轻人。然而，应该指出的是，这项研究也有一些局限性。首先，尽管该研究采用了具有两个测量点的纵向设计，但在第一年并未评估 ED 症状，因此不适合就 ED 症状的变化是否由 CVE 引起得出任何因果结论。在一年后的随访之外，评估 PTS 症状和 ED 症状的额外测量点将进一步加强研究。其次，所有的措施都是基于自我评级。尽管青少年报告的自评健康数据通常是有效的[ 39]，来自其他来源的数据，包括诊断访谈，将加强整体研究。通过自我评估，我们只能得出有关自我观察的 ED 症状以及 PTS 症状的结论，而我们无法就我们的研究结果是否也适用于临床评估的 ED 或 PTSD 诊断得出任何明确的结论。重要的是，测量 PTS 症状的量表 (CPTS-RI) 并不能提供正式 PTSD 诊断所需的信息。CPTS-RI 还基于 DSM-IV，提供与 DSM-IV 中 PTS 相关症状密切相关的详细信息。尽管 DSM-IV 和 DSM-5 之间存在差异，例如更加关注行为症状以及症状集群方式的改变 [ 3]，两个版本都包含 PTSD 的核心标准。这些标准涉及例如回避、情绪和认知的负面改变以及反应性的变化——使用本研究中的量表评估的症状。第三，有几个特征可能与出现 ED 症状的风险及其与 CVE 的关系有关，例如遗传性 [ 61 ] 或情绪调节缺陷 [ 60 ]，我们没有相关信息，因此无法检查。此外，该研究没有任何有关性取向或性别认同的信息。这将为该领域做出重要贡献，因为性少数群体占所有 ED 患者的四分之一[ 10]，并报告了更高程度的创伤和更严重的 ED 症状 [ 35 ]。此外，尽管午餐折扣是经济困难的一个相当可靠的指标，但社会经济地位是一个多方面的概念，包括收入以外的因素，例如教育和职业。第四，PTS 症状并未针对 CVE 进行专门评估，因此可能与其他创伤事件相对应。最后，这些数据来自美国的一小部分地区，因此可能无法代表大多数男孩和女孩。研究参与者的年龄范围（11 岁和 16 岁）也限制了研究结果的普遍性。

结论
总之，我们发现社区暴力的目击和受害都与 ED 症状有关，其中大部分或全部这些关联可以用 PTS 症状来解释。性别和种族似乎对这种关系都没有任何实质性影响。这些发现表明，在治疗患有 ED 症状且曾遭受社区暴力的青少年时，检测并解决 PTS 症状可能会有所帮助。然而，本研究尚未对此进行调查，进一步的研究应该评估为 ED 症状、PTS 症状或两者提供支持的干预措施的纵向效应。