介绍
饮食失调是一个全球性的公共卫生问题，其中美国 (US) 的患病率特别高 [ 1 , 2 ]。在美国，饮食失调的患病率为 2.0% 至 13.5%，研究表明，与男性相比，女性终生诊断的几率更高 [ 1 , 2 ]。饮食失调被定义为可能对身心健康产生负面影响的饮食模式或行为失调，并表现为神经性厌食症、神经性贪食症和暴食症等多种不同的诊断。另一种疾病是“其他特定的喂养或饮食失调”，其中包括损害个人社交生活的任何类型的异常饮食行为[ 1, 2 , 3 ]。

饮食失调会导致长期的身体健康后果，包括营养不良、营养过剩、胃肠道问题、内分泌和代谢紊乱、生殖问题、心血管问题、骨质疏松症和皮肤问题[ 4 ]。合并症包括精神健康状况，如抑郁、双相情感障碍、焦虑、自杀、强迫症、创伤后应激障碍 (PTSD)、物质使用障碍和睡眠障碍[ 4,5,6]。2018-2019 财年，饮食失调造成的总经济成本估计为 647 亿美元。福祉下降的成本高达 3265 亿美元，因此迫切需要确定有效的政策行动来减少饮食失调的影响[ 7 ]。

饮食失调是国防部 (DoD) 和军事卫生系统 (MHS) 特别关注的问题，该系统负责确保国家战斗部队的健康，其中 17% 是现役女军人 (ADSW) [ 8 ]。一些研究表明，美军饮食失调的患病率估计与普通人群相似，但其他基于调查的研究显示患病率更高[ 3,9,10 ]。许多因素会增加 ADSW 患饮食失调的风险。例如，创伤经历是一个很强的风险因素 [ 3 , 11]。此外，有限的证据表明，身高和体重规定、身体成分标准鼓励服役人员为了达到标准而采取不健康的节食行为[ 12 , 13 ]。每个兵种都制定了体重指数（BMI）标准，以确保部队看起来既专业又能够实际履行职责。2018-2019财年，陆军的BMI标准范围为25.0至26.0，并随年龄变化[ 14 ]。空军的BMI标准为27.5。海军的BMI标准随身高不同从25.0到27.5不等，海军陆战队的BMI标准单一为25.9 [ 15 , 16]。测试每年进行两次，如果不符合要求，服役人员将受到处罚。

饮食失调会对服役人员的准备状态产生不利影响，因为一些患有这种疾病的人会出现头晕、疲劳、注意力不集中和电解质失衡，所有这些都可能危及其他服役人员并消耗医疗资源 [ 3 , 17 ]。因此，饮食失调是最常见的行为健康诊断之一，对陆军服役人员来说，其永久存在的绝对风险很高[ 18 ]。永久档案是指概述士兵身体限制和限制的医疗档案，这些限制和限制可能会导致结束兵役。最近的一项研究发现，2017 年至 2021 年间，ADSW 饮食失调的发生率为每 10,000 人年 13.8 例 [ 19]。在研究期间，事件发生率每年都在增加，这使得该人群逐渐意识到这个问题的重要性[ 19 ]。虽然有几项研究评估了 ADSW 和女性退伍军人饮食失调的患病率或发生率，但缺乏将饮食失调诊断与 BMI 标准进行比较的研究。本研究的目的是评估 2018-2019 财年 ADSW 饮食失调的患病率及相关风险因素，同时还将 ADSW 的 BMI 与服务的身高和体重标准进行比较。我们预计 BMI 接近服务特定最高标准的 ADSW 会增加饮食失调诊断的患病率。

方法
数据来源和研究设计
我们使用 MHS 数据存储库 (MDR) 对 2018 至 2019 财年美国陆军、空军、海军和海军陆战队的 ADSW 进行了横断面研究。MDR 保存了 MHS 受益人的行政和医疗保健索赔数据，包括活跃的受益人-值班人员、退休人员及其家属；然而，索赔数据并未包含在战区或通过退伍军人健康管理局提供的护理[ 20 ]。MDR 确实包括 TRICARE 在军事治疗设施和私营部门设施中捕获的索赔。来自 MDR 的数据已用于调查 ADSW 健康状况的先前研究 [ 21 , 22 ]。该研究被健康科学制服服务大学机构审查委员会视为豁免。

研究人群
使用 MDR 中的国防入学资格报告系统 (DEERS)，我们确定了 2018-2019 财年所有年龄在 18 岁及以上的 ADSW。国民警卫队或预备役中的女性，无论是现役还是非现役，都被排除在外，因为她们在 MHS 中获得护理的机会不一致。此外，我们将孕妇以及产后 12 个月的女性排除在人口之外。我们将研究样本限制为 ADSW，并在病历上记录身高和体重。BMI 使用以下公制公式计算：（体重 (lbs)/[身高英寸 (in)] 2 × 703）。保留每位患者最近的、生物学上合理的 BMI 测量值以供分析。如果难以置信的 BMI 值大于四分位距的 ±3 倍，并且记录的身高值不符合每项服务的最低加入标准，则确定排除。研究人群的 BMI 是根据 2018-2019 财年各服务部门制定的标准定义的（附加文件1：附录表 S1）。特定服务的 BMI 类别首先被定义为低于最低 BMI 标准并超过最高 BMI 标准。我们创建了一个边界 BMI，定义为每项服务的最大值之上/之下±一个 BMI 值。BMI 分类也使用以下标准分类进行定义： 体重不足 (< 18.5 kg/m 2）、健康体重（18.5–24.9 kg/m 2）、超重（25–29.9 kg/m 2）和肥胖（≥ 30 kg/m 2）。

表 1 ICD-10 饮食失调诊断的代码和描述
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利用国际疾病分类代码第十版 (ICD-10)，我们将 ADSW 诊断为饮食失调。饮食失调被定义为神经性厌食症（F50.0）、神经性贪食症（F50.2），其他类别如暴食症和其他或未明确的饮食失调（F50.81、F50.89 和 F50.9）[ 23 ]。完整描述见下表 1。创建了一个二分变量，其中样本被分类为患有饮食失调诊断或没有饮食失调诊断。

统计分析
研究人员检查了饮食失调患病率与一些人口特征（包括年龄、服务部门、婚姻状况、种族和等级（社会经济地位的代表））之间的关联。对总人口的患者人口统计数据和军种相关特征（年龄组、种族、军衔、军种、BMI 类别和军种 BMI 标准）以及饮食失调诊断进行了描述性统计。计算 ADSW 中饮食失调的患病率并以百分比表示。利用独立性卡方检验分析有和没有饮食失调的 ADSW 之间的组间差异。对每个分类变量进行未经调整的逻辑回归分析，以评估它们与 ADSW 中饮食失调诊断的关联。为了控制混杂因素，随后进行了逻辑回归，并根据年龄、服务部门、婚姻状况、种族和等级进行了调整。任何具有缺失值的观察结果都会自动从逻辑回归分析中删除。对于所有分析，p值 < 0.05 被认为具有统计显着性，并使用 SAS 版本 9.4 进行。

结果
我们在 2018-2019 财年从 MDR 中总共确定了 161,209 名 ADSW，其中 38.3% 的 BMI 在研究期间超过了其特定服务最大 BMI 标准，61.7% 的 BMI 低于特定服务最大 BMI 标准，根据病历中记录的最新 BMI，21.0% 的 BMI 处于临界值。表2详细介绍了研究期间 ADSW 研究总人口的人口分布以及按服务特定 BMI 标准类别划分的组内分布。（表 2) 根据病历中记录的最新 BMI，大多数群体，包括患有饮食失调症的群体 (52.5%)，其 BMI 低于服务特定标准。然而，年龄在 35-44 岁之间的 ADSW (51.3%)、黑人种族 (51.1%) 和高级入伍军衔 (50.5%) 的 BMI 超过了基于最近记录的 BMI 的最高特定服役 BMI 标准。我们在研究期间确定了 765 名 (0.5%) ADSW 被诊断为饮食失调（表 3）。暴食症或未明确的/其他饮食障碍的诊断是最常见的诊断（100%），其次是神经性厌食症（19.1%）和神经性贪食症（2.7%）。按人口特征进行评估时，大多数 ADSW 年龄在 18-24 岁（50.2%）、白人（62.3%）、未婚（65.8%）和健康体重指数（39.0%）。临界服务特定 BMI 标准类别占饮食失调诊断的 14.6%。对于特定军种的因素，大多数患有饮食失调的 ADSW 都在陆军中 (34.0%)，并且属于初级入伍军衔 (48.8%)。

表 2 2018-2019 财年 ADSW 研究人群的人口统计数据（按满足特定服务最高 BMI 标准的情况划分）
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表 3 ADSW 研究人群的人口统计数据（按饮食失调状态和频率测试差异得出的卡方p值划分），2018-2019 财年
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表4显示了研究期间与饮食失调诊断相关的ADSW的未调整和调整的逻辑回归结果特征（表 4）。对模型中包含的所有变量进行调整后，逻辑回归结果表明，BMI 在特定服务标准的边界范围内与饮食失调诊断之间没有关联 ( p  > 0.05)。虽然体重指数超重与饮食失调并无显着相关性（p > 0.05），我们观察到，与BMI健康的​​人相比，体重过轻的BMI类别（aOR 4.48，CI 2.89–6.95）和肥胖BMI类别（aOR 2.21，CI 1.57–3.11）的ADSW中饮食失调的几率更高。关于人口和服务特征，逻辑回归结果表明，亚洲/太平洋岛民种族（aOR 0.61，CI 0.43–0.85）、黑人种族（aOR 0.74，CI 0.62–0.89）和空军（aOR 0.82，CI 0.68-1.00）与白人和陆军相比。没有观察到年龄、婚姻状况或等级之间存在显着关联（p > 0.05）。

表 4 2018-2019 财年饮食失调几率的未调整和调整逻辑回归结果
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讨论
这项横断面研究确定了 2018 财年至 2019 财年在美国陆军、空军、海军和海军陆战队服役的 161,209 名 ADSW，其中有 BMI 记录。大多数 ADSW（61%）低于特定军种的最高 BMI 标准。饮食失调诊断率低至 0.5%。每个类别的饮食失调诊断患病率最高的是白人、未婚、在陆军服役和初级入伍军衔的ADSW。对于体重过轻或 BMI 被指定为肥胖的 ADSW，诊断饮食失调的几率增加，并且未发现临界服务特定 BMI 与饮食失调诊断之间存在关联。

本研究中饮食失调的患病率较低，为 0.5%，而平民群体中某些患病率范围为 2-13.5% [ 1 , 2 ]。然而，当限制与使用索赔数据进行识别的研究进行比较时，我们的研究与民用估计 0.3% 和军事估计 0.6% 一致 [ 1,2,3]。在研究饮食失调的患病率时，需要注意估计值的差异。使用医疗声明进行识别还有一个额外的好处，即由医疗专业人员记录诊断。另一种识别方法是使用自我报告评估和面谈评估来确认诊断，这更有可能确定患者的观点，无论他们是否曾就某种情况寻求治疗。使用这种两阶段方法的研究报告了平民人口中 0.2-1.7% 的类似估计 [ 1 , 3 ]。

人们普遍认为，军事体重标准可能会增加身高、体重测量和卷尺测试期间饮食失调行为的风险因素。几项研究调查了这一假设，发现在测试期附近患病率有所增加 [ 13 , 24 ]。一项针对分配到海军医院的现役人员的研究表明，患病率在 5% 到 18% 之间，其中减肥药、利尿剂和泻药是最常见的行为 [ 24 ]。然而，这项研究是一项自我报告调查，答复率较低，可能会扭曲结果[ 24]。在 Antczak 及其同事 2008 年发表的一项研究中，海军陆战队的大多数（66%）被诊断为神经性厌食症，而女性，特别是白人女性，饮食失调的发生率较高 [25 ]。一项对 5 年期间发病率的研究发现，30 岁以下的女性、白人、海军陆战队服役人员和初级入伍军人的饮食失调诊断发病率较高 [ 19 ]。我们的研究显示，白人女性 (62%)、30 岁以下的 ADSW 和初级入伍军衔的 ADSW 中饮食失调诊断的患病率有类似的趋势。然而，与其他军种相比，海军陆战队的服役并没有取得重大发现。

虽然我们的研究没有评估测试期间的诊断，但我们将病历中记录的体重指数与研究期间特定服务的体重指数标准进行了比较，发现临界体重指数类别与饮食失调诊断之间没有关联。总体而言，饮食失调风险最大的 BMI 类别是体重不足的 ADSW。卡尔顿等人的一项研究。讨论了这样的想法，即尽管在军事入口处理站进行了检查，一些新兵可能会在训练中表现出预先存在的亚临床饮食失调态度和行为[ 24]。我们无法确定我们研究中的 ADSW 是否在加入武装部队之前患有饮食失调症，或者他们是否在服役期间患有饮食失调症。加入之前的饮食失调诊断非常有限，并且基于过去或当前诊断的自我报告，而不一定是当前的症状。

国防部作为一个整体，对 2022 年国防部指令 1308.03 带来的体能和身体成分计划进行了全面改革，以努力改善服役人员的健康和福祉 [ 26 ]。新的BMI标准最高为27.5，这是本研究中空军的最高值。近年来，空军和陆军根据其胶带测试政策调整了身体成分测量结果 [ 27 , 28 ]。此外，陆军和海军陆战队已实施指令，在体能测试中得分达到一定水平的士兵和海军陆战队士兵可免于进行身体成分评估 [ 28 , 29]。身体成分要求对于保持战备状态很重要。虽然一些服役人员可能会采取危险行为来满足身体成分要求，但我们的研究表明，具有临界 BMI 测量值的 ADSW 不会增加饮食失调诊断的风险。正如军种所做的那样，增加身体成分的最大限制可以使服役人员获得肌肉质量以满足身体健康要求。应进行后续研究，以确定适合 ADSW 的身体成分标准，以达到其服务部门的身体健康要求，这是讨论 ADSW 医疗保健服务的国防健康委员会报告中的建议[ 30 ]。

局限性
这项研究有几个局限性。索赔数据的使用可能会出现编码错误和病情特异性不足。我们能够报告的比赛数据的粒度存在限制。此外，我们认识到种族并不足以代表医疗保健领域发生的歧视和偏见。此外，我们没有捕获未确诊的饮食失调行为。饮食失调的诊断可能会受到负面职业影响的污名，ADSW 可能不会为其病情寻求专业护理。此外，本研究不收集 TRICARE 福利之外接受的任何医疗保健的数据。

结论
我们的研究发现 ADSW 中服务的身体成分标准与饮食失调诊断之间没有关联。饮食失调的风险最高发生在体重不足的 ADSW 中。未来的研究应该研究如何在初始入职培训中设计营养教育计划，以解决不健康的饮食态度和行为，以确定那些可能患有潜在疾病的人。此外，未来的研究应该致力于更好地了解身体成分评估期间的节食和不健康饮食行为，并确定减轻此类行为的方法。