介绍
从遗传到心理因素等各种危险因素都与神经性厌食症 (AN) 的病因有关，为预防和治疗计划提供了信息 [ 1 , 2 ]。为了帮助 AN 的临床管理，第五版精神疾病诊断和统计手册 (DSM-5) [ 3 ] 提出了新的 AN 严重程度评级，将 AN 患者分为轻度、中度、重度和严重程度。基于体重指数 (BMI) 的极端严重程度分组。然而，研究发现 DSM-5 严重程度评级对 AN 的临床有用性有限 [ 4 , 5]。因此，研究人员探索了 AN 的替代严重程度分类，包括跨诊断指数（例如，追求瘦身 [DT]）以及体重和体形问题），并发现这些替代严重程度评级在索引饮食失调（ED）精神病理学方面更出色。与 DSM-5 BMI 严重程度评级的比较 [ 4 ]。尽管针对 AN 风险因素 [ 6 ] 和严重程度评级 [ 4 ]进行了许多研究，但研究人员尚未检查与不同 AN 严重程度的发展具体相关的风险因素。

神经性厌食症的危险因素
AN 的病因涉及多种危险因素，其中包括 ED 家族史 [ 7 , 8 ] 或完美主义、低自尊或强迫性人格特质等特征 [ 8 , 9 ]。然而，这些研究大多数使用自我报告评估，因此受到回忆偏差的限制[ 10 ]。牛津风险因素访谈 (ORFI) [ 11]，半结构化访谈，被认为是 ED 风险因素评估的黄金标准工具。这是由于 ORFI 能够帮助参与者回忆与自传锚点相关的信息，并使用探针鼓励详细描述与风险因素相关的事件（例如，父母分离）。

大多数使用 ORFI 的研究都采用病例对照设计，将患有 AN 的个体与没有 DSM-5 ED 诊断或没有精神疾病的个体进行比较 [ 6 , 12 ]。这些研究 [ 6 , 12 ] 主要发现，与使用自我报告测量的研究 [ 8 ] 类似，完美主义、负面自我评价、体重和体形问题以及 AN 家族史是与 AN 发生相关的危险因素。 。然而，这些 ORFI 病例对照研究因无法控制可能导致 AN 发展的环境和家庭因素而受到限制 [ 13 ]。

为了克服这些限制，研究开始采用 AN 不一致的姐妹对样本，即患有 AN 的个体和她们的非 ED 姐妹。这种设计允许控制文化、环境和家庭因素，以便可以更明确地评估个体特定（即非共享）因素[ 14 , 15 ]。卡沃茨等人。[ 14 , 15]，分别对 90 名和 256 名参与者采用了这种不和谐的姐妹对设计，发现患有 AN 的个体与非 ED 姐妹相比，经历了更高的体重和体型戏弄、批评评论和破坏性生活事件的发生率。然而，需要进一步的研究来阐明不同严重程度的 AN 与 AN 相关危险因素之间的关系。

结合 AN 风险因素和严重程度
尽管医学文献广泛调查了冠状病毒 (COVID-19) 疾病 [ 16 ] 和急性中风 [ 17 ] 等疾病的危险因素与症状严重程度之间的关系，但针对 AN 等疾病的精神病学研究却缺乏此类探索。例如，已发现有肥胖和糖尿病史会增加患严重 COVID-19 的风险（例如呼吸衰竭、入住重症监护室 [ 16]] 这意味着医学界已经对某些风险因素如何不仅增加患病风险而且导致病情恶化（例如损伤、死亡）有了一定的了解。利用这些信息，医疗专业人员可以主动识别患有严重疾病的高风险患者，从而使他们能够为医疗决策提供信息，例如是否需要住院或治疗频率。然而，在急诊科文献中，这种严重性-风险因素方法尚未得到评估。

DSM-5 基于 BMI 的 AN 严重程度评级
迄今为止，最著名和最广泛使用的 AN 严重程度分类系统是由 DSM-5 使用 BMI 提出的 [ 4 ]。该 DSM-5 严重程度评级将 AN 个体分为“轻度”（≥ 17.0 kg/m 2）、“中度”（16–16.99 kg/m 2）、“重度”（15–15.99 kg/m 2）和“极端”（< 15 kg/m 2）严重程度组。然而，BMI 指标对 AN 的临床实用性一直受到最近研究的质疑 [ 4 , 5 ]。党等人。[ 4 ]进行了荟萃分析（N = 22) 评估当前所有针对 AN、神经性贪食症 (BN) 和暴食症 (BED) 的 DSM-5 严重程度评级研究。关于 AN，由五项研究组成 [ 18、19、20、21、22 ] ，该综述没有发现 DSM-5 BMI 严重程度组的 ED 精神病理学存在显着差异。这意味着尽管 BMI 已广泛应用于临床实践和实证研究中来指示严重程度[ 23]]，有关 DSM-5 AN 严重程度评级的证据水平仍然未知。如果DSM-5严重程度评级有效，除了索引ED精神病理学的强度外，它还应该能够区分其他临床信息，例如预后或与AN的发展（即危险因素）和维持有关的因素。

推动瘦身作为 AN 严重程度评级的替代方案
鉴于 DSM-5 AN 严重程度评级的模糊性，研究人员探索了 AN 的替代严重程度分类，例如高估重量和形状 [ 5 , 22 ] 以及 DT [ 4 , 24 ]。研究一致发现，与 DT 得分低的患者相比，DT 得分高的 AN 患者有更严重的态度和行为 ED 症状，以及更多的精神合并症 [ 25 , 26 ]。DT 被认为是另一种有前途的替代性严重程度评级，适用于一般 ED，特别是 AN。克鲁格等人。[ 24] 发现 DT 在 ED 和一般精神病理学方面比 DSM-5 BMI 严重程度组提供了更显着的差异，高 DT 组在这些变量上的得分高于低 DT 个体。鉴于之前的研究仅评估了 DT 严重程度在 ED 和一般精神病理学方面对 AN 的临床效用 [ 4 ]，因此扩大严重程度评级研究的范围以研究 AN 相关危险因素和 DT 之间的关系非常重要。 AN 的替代严重性指标。

目前的研究
在这项研究中，通过使用姐妹对不一致设计（包括终生 DSM-IV 诊断为 AN 的个体和未诊断为 ED 的姐妹），我们的目的是根据以下任一因素确定与不同程度的 AN 严重程度相关的特定风险因素： DSM-5 或 DT 严重性评级。这扩展了 Karwautz 等人的工作。[ 15]，他们采用了类似的设计（以及重叠样本的一部分），但专注于识别 AN 发展的一般风险因素，而没有深入研究导致每个 DSM-5 和 DT 评级的不同 AN 严重程度的特定风险因素。为此，我们首先根据 DSM-5 BMI 和 DT 严重程度评级评估了哪些 ORFI 风险因素与 AN 的发展相关，同时使用非 ED 姐妹作为对照，以增强各个因素的独特性。然后，我们仅关注这些主要分析中的显着风险因素，并检查 DSM-5 BMI（轻度/中度、重度和极重度）中每个显着风险因素的暴露频率是否存在显着差异。和 DT（高与低）严重性组。

方法
设计
这项研究使用了不一致的姐妹对设计，这意味着将根据 DSM-IV 标准 [ 27 ]诊断为 AN 的女性与她们的非 ED 姐妹进行比较。符合 DSM-IV 中 AN 标准的个体通常仍符合 DSM-5 标准下的 AN 诊断资格 [ 28 ]。这是因为 DSM-5 拓宽了 AN 标准，取消了特定体重阈值和闭经要求，以涵盖更广泛的患有该疾病的个体。这种方法与该领域之前的研究一致[ 20 ]。这项研究的数据是作为欧洲多中心项目的一部分收集的。

招聘流程
四个不同的专门从事急诊科的机构参与了这项研究：英国伦敦精神病学研究所；奥地利维也纳大学；西班牙巴塞罗那贝尔维特大学医院和斯洛文尼亚卢布尔雅那大学儿童医院。1999 年至 2002 年间，参与者是从临床环境和社区资源中招募的，例如以前研究的网站和志愿者数据库（更多信息请参阅 Giles 等人 [ 27 ]）。

参加者
当前的研究包括 153 对 AN 患者及其非 ED 姐妹 ( N  = 306)。他们的综合平均年龄为 26.25 岁 ( SD  = 8.00)，当前平均 BMI 为 20.42 kg/m 2 ( SD  = 3.60)。大多数参与者都有工作（43.9%）。AN 患者的平均发病年龄和平均病程分别为 16.98 岁（SD  = 4.92）和 6.51 岁（SD = 6.59）。

AN 个体的纳入标准为： (1) 女性；(2) 根据纵向间隔随访评估 [LIFE] 访谈得出的 DSM-IV 标准对 AN 进行终生诊断 [ 29 ]；(3) 有一个年龄相近的姐妹。AN 患者及其非 ED 姐妹的排除标准包括目前没有精神障碍和学习障碍。

非 ED 姐妹如果没有通过 LIFE 访谈筛选出 ED 诊断，则被纳入研究中 [ 29 ]。为了控制环境因素，姐妹对的年龄差距必须小于10岁，并且必须在同一家庭中共同生活至少8年。如果患者有多个姐妹，则包括年龄最接近的姐妹。

措施
临床心理学家在 ED 领域拥有超过 5 年的研究经验，进行了下述所有访谈。这些心理学家接受了欧洲不同国家的高级急诊临床医生的培训。尽管本研究未评估评估者间的可靠性，但先前的研究 [ 12 , 30 ] 一致表明本研究中采用的半结构化访谈（例如 LIFE [ 29 ]、ORFI [ 11 ]）具有足够的可靠性和有效性。

社会人口统计和临床信息
EATATE [ 31 ] 的第一部分是评估 ED 症状的半结构化访谈，用于获取有关参与者的年龄、职业、当前身高、当前体重以及成年以来的最高和最低体重的信息。根据这些信息，可以计算出当前、最低和最高的 BMI。此外，在入院时在 ED 单位测量当前体重和身高。

纵向间隔随访评估（LIFE）
本研究使用欧洲 LIFE [ 29 ]的改编版本来测量 AN 参与者的终生 ED 史。这包括为 ED 症状的发展、症状严重程度和接受的精神治疗建立锚点和时间表。非 ED 姐妹也使用相同的 LIFE 访谈进行了任何 ED 和 ED 相关特征的筛查。这样做是为了确保非 ED 姐妹从未遇到过任何 ED 诊断。这次访谈在之前的研究中证明了足够的可靠性和有效性（例如，31）。

牛津饮食失调风险因素访谈（ORFI）
ORFI [ 11 ] 用于检查与 AN 发生相关的特定危险因素。在访谈开始时，临床医生的目的是确定 AN 发病前的时期，其中发病年龄定义为第一次显着的持续性饮食失调模式开始的时间[ 11,12,32 ]。借鉴之前的研究 [ 11 , 32]，检查了一系列全面的潜在风险因素，并将其分为三个总体领域：个人脆弱性、环境风险和节食脆弱性。每个领域包括几个子领域（例如，童年特征、童年虐待），代表主领域内特定的暴露类型。例如，为了评估消极的自我评价，参与者被问到：“一般来说，作为儿童或青少年，与其他人相比，你对自己的感觉如何？你觉得自己和别人一样，比别人更好，还是更差？” 评估故意自残风险的另一个示例项目包括“您是否曾经试图伤害自己但没有自杀的意图？”。暴露于风险因素的等级分为 5 级，范围从 0 = 没有暴露 至 4 = 严重程度高、持续时间长 或 暴露频率高。然后将数据重新编码为 0 = 无明确暴露 （最初编码为 0、1 或 2）与 1 = 明确暴露 ，以减少误报的可能性（最初编码为 3 或 4）。已发现 ORFI 具有良好的评估者间可靠性，在风险因素领域具有高度一致性（主要加权 kappa：0.66，SD：± 0.17）[ 12 ]。欲了解更多信息，请参阅 Fairburn 等人。[ 11 ]。

饮食失调清单-2 (EDI-2)
EDI-2 [ 33 ] 是一项包含 91 项自我报告的测量，用于测量经常与 ED 相关的认知和行为特征。我们使用 EDI-2 DT 子量表作为 AN 的替代严重程度评级。EDI-2 DT 子量表包括七个项目（评分从 1 = 从不到 6 = 总是），评估过度节食焦虑、对体重的关注以及对体重增加的恐惧（例如，“我全神贯注于减肥的愿望”） 。DT 子量表表现出出色的内部可靠性，α = 0.85 [ 24 ]。

DSM-5 AN 严重性组
这项研究招募了根据 DSM-IV 标准终身诊断为 AN 的参与者，这意味着一些人已经从 ED 中康复。因此，为了准确表示参与者在患病期间经历的 AN 严重程度，我们使用 18 岁后的最低终生 BMI 而不是当前 BMI 将参与者分为四个 BMI AN 严重程度组。

使用这个最低 BMI 严重性指数，我们根据四个 DSM-5 严重性组对 AN 参与者进行分类。然而，由于只有少数人被分为轻度和中度组 [轻度 (n  = 10)、中度( n  = 21)]，我们必须将轻度和中度 AN DSM-5 严重程度组重新分类为一组“轻度/中度”。之前的研究[ 33 ]已经报道了这种重新分类，以便各组之间有足够大的样本量来进行有意义的比较。总体而言，根据最低终生 BMI，使用 DSM-5 严重程度评级，共有 31 名参与者被分类为轻度/中度，40 名参与者被分类为重度，82 名参与者被分类为极重度。

推动瘦身严重程度群体
替代 DT 严重性评级系统源自 EDI-2 [ 33 ] DT 子量表。DT 子量表分数是通过将所有七个 DT 项目的分数相加得出的。出于筛选目的，Garner [ 34 ] 建议使用> 14 的截止分数，以区分高 DT 的人和低 DT 的人，该分数随后已应用于各种研究（例如，24）。使用相同的 14 截止值，我们将 AN 个体分为低 DT ( n  = 60) 和高 DT ( n  = 69) 个体。

统计分析
使用方差分析 (ANOVA) 和卡方分析来比较非 ED 姐妹与两个 AN 严重性指数（DSM-5 BMI 和 DT）之间的社会人口统计学和临床​​相关信息，分别用于连续变量和分类变量。Eta 平方系数 (η 2 ) 作为方差分析效应大小的度量（0.06、0.10 和 0.25 的值分别解释为低-差、中-中和大-高效应大小；36）。Cramer 的 V 系数被用作卡方分析效应大小的度量（值 0.06、0.15 和 0.30 分别被解释为低-差、中-中和大-高效应大小 [35] ）。每个风险因素被编码为 0 表示“否 - 未出现风险”，1 表示“是 - 存在风险”。

采用以“非 ED 姐妹”作为参考组的多项逻辑回归分析来调查哪些风险因素与根据 DSM-5 BMI 和 DT 严重程度评级发展不同 AN 严重程度类别的较高几率显着相关。为了考虑多重测试，我们对多重比较方法应用了 Benjamini 和 Hochberg 校正，其中对p值进行排序，然后通过将每个值乘以 m/k 因子进行调整，其中 m 代表独立测试的数量，k 为p值在排序数组 [ 36 ] 中的位置。所选的 alpha 水平为 0.05。显着性检验的结果 ( p-值）和效应大小估计用于评估 DSM-5 BMI 和 AN 替代 DT 严重程度评级的有效性。

比值比 (OR) 用于衡量暴露于 AN 相关风险因素的影响以及基于 DSM-5 BMI 和 DT 严重程度评级的不同 AN 严重程度发展水平。OR 大于 1.00 表明暴露与发生 AN 的较高几率相关。OR 小于 1.0 与发生 AN 的几率较低相关。根据 Chen 的 [ 37 ] 经验法则，OR 为 1.68、3.47 和 6.71 分别被视为小、中和大效应大小。进行卡方检验以检验 DSM-5 BMI 和 DT 严重程度组暴露于每个显着危险因素的比率的差异。

结果
社会人口统计和临床相关信息
社会人口统计学和临床​​相关信息如表1所示 。 正如预期的那样， AN 患者与其非 ED 姐妹之间的最低 BMI ( p  < 0.001)、当前 BMI ( p <  0.001) 和最高 BMI ( p < 0.001 ) 存在显着差异。非 ED 姐妹和 AN 患者之间的年龄没有显着差异。有关样本社会人口统计学的更多信息可在附加文件1：表 S1 中找到。

表 1 非 ED 姐妹和 AN 个体的社会和临床相关信息
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使用 DSM-5 BMI 的 AN 严重程度评级，发现 BMI 严重程度组之间的发病年龄存在显着差异 ( p  = 0.029)。然而，事后比较并没有揭示各组之间的差异在哪里（表 1）。DSM-5 BMI 严重程度组之间的社会人口统计学和临床​​相关信息没有出现其他显着差异。对于 DT 组，没有观察到任何社会人口统计学（附加文件1 ：表 S1）和临床相关信息的显着差异。

暴露于 AN 相关风险因素以及属于 DSM-5 严重程度组的几率
使用非 ED 姐妹作为参考组，多项逻辑回归模型（表 2）显示，以下因素会增加 DSM-5 BMI 严重程度组中诊断为 AN 的风险： 童年完美主义（轻度/中度，OR = 6.67 ；严重，OR = 3.13；极其严重，OR = 10.00)；儿童肥胖（轻度/中度，OR = 25.00；重度，OR = 20.00；极重度，OR = 16.67）；有因体重、体形或外貌被嘲笑的历史（轻度/中度，OR = 4.50；重度，OR = 3.40；极重度，OR = 3.86）；曾对自己的乳房感到尴尬（轻度/中度，OR = 7.14；重度，OR = 5.00；极重度，OR = 4.35）。

表 2 使用多项 Logistic 回归，以非 ED 姐妹为参考，在轻度/中度、重度和极重度 AN DSM-5/BMI 严重程度组以及高和低瘦驱动力组结果中的危险因素分布团体
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根据 DSM-5 BMI 严重程度分类，对显着促进 AN 发生的危险因素进行了后续卡方分析（表 3）。在所有显着风险因素中，DSM-5 BMI严重程度组之间仅在儿童完美主义方面存在显着差异（p  =0.039），与DSM-5 BMI严重程度组中的个体相比，极端严重DSM-5 BMI严重组中的个体表现出更多的童年完美主义严重 DSM-5 BMI 严重程度组。在 DSM-5 BMI 严重程度组之间，未发现其他显着 AN 危险因素暴露率存在显着差异。

表3 基于DSM/BT和DT分类对AN发展有显着影响的危险因素的后续卡方分析
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接触 AN 相关风险因素以及属于高/低 DT 严重程度组的几率
对于 DT，多项逻辑回归模型（使用非 ED 姐妹作为低或高 DT 的比较组）发现童年完美主义（低 DT，OR = 8.26；高 DT，OR = 6.67）；儿童肥胖（低 DT，OR = 25.00；高 DT，OR = 33.33）；有因体重、体形或外貌被嘲笑的历史（低 DT，OR = 4.93；高 DT，OR = 3.61）；对乳房感到尴尬（低 DT，OR = 3.39；高 DT，OR = 5.41）对于低 DT 组和高 DT 组来说都是显着的危险因素。相反，与非 ED 姐妹相比，有自残史只会增加被分配到高 DT AN 严重程度组 (OR = 8.33) 的风险，但不会增加分配到低 DT 组的风险。此外，与非 ED 姐妹相比，低 DT 组的姐妹更有可能因父母争吵而感到痛苦（OR = 3.31；表 2）。

根据DT分类，对显着促进AN发展的危险因素进行后续卡方分析（表 3）。然而，这些分析表明，低 DT 组和高 DT 组之间接触这些危险因素的频率没有显着差异。

讨论
当前的研究使用不一致的 AN 姐妹对设计，根据 DSM-5 BMI 和 DT 严重程度分类系统，确定了可能导致不同 AN 严重程度发展的风险因素。根据这两个严重性指数，我们发现有几个因素（例如，完美主义、嘲笑体重和体型——见下文）有助于 AN 的发展。然而，当观察 DSM-5 BMI 和 DT 严重程度组中暴露于这些显着风险因素的比率差异时，除了童年完美主义之外，没有发现其他显着风险因素。

基于 DSM-5 和 DT 严重性指数的 AN 风险因素
非 ED 姐妹与 AN DSM-5 和 DT 严重程度组之间的比较
与非 ED 姐妹相比，我们发现几乎相同的 AN 危险因素与 DSM-5 BMI 和 DT 分类系统的严重程度谱相关。根据文献，我们发现儿童期肥胖[ 38 , 39 ]，完美主义[ 39 , 40 ]；因体重和体形而被取笑 [ 41 ] 以及因乳房而感到尴尬 [ 42 ] 与随后使用这两个严重程度指数诊断为 AN 相关。

DSM-5 BMI 和 DT 严重性指数中 AN 风险因素的重叠可能意味着这两个严重性分类系统可能相互关联。然而，在当前的研究中，发现几个危险因素（例如儿童肥胖）在两种严重程度评级中的影响强度相反。例如，与非 ED 姐妹相比，儿童肥胖与被分类为轻度/中度 DSM-5 BMI 严重程度组的风险较高相关。相比之下，那些报告患有儿童肥胖症的人更有可能被归类为高 DT（相对于低 DT）严重程度组。

这些结果模式与文献[ 43 , 44 ]有些一致。具体而言，研究表明，较高的儿童期 BMI 与较高的成年期 BMI（即轻度/中度 DSM-5 BMI 严重程度）直接相关，并通过儿童期和成年期的 DT 间接相关（高 DT 组；44）。这可能表明不同的潜在机制可能根据这两种严重性分类来调节 AN 风险因素和 AN 严重性级别之间的关系。需要使用纵向设计进行进一步研究，以建立与非 ED 对照样本相比可能导致不同 DSM-5 BMI 和 DT 严重程度组的潜在不同机制的时间关系。

DSM-5 和 DT 严重程度组之间显着风险因素的差异
在所有 DSM-5 和 DT 严重程度组中，诊断为 AN 的人更有可能表现出童年完美主义。然而，在评估不同严重程度组之间的差异时，只有 DSM-5 BMI 严重程度严重组的人比 DSM-5 严重程度组的人更有可能表现出童年完美主义。这一发现与之前的研究一致[ 45 , 46 ]，这些研究发现，BMI较低的AN个体（即严重AN组）成年后的共病完美主义倾向高于BMI较高的AN个体（即轻度严重AN组） 。相比之下，克鲁格等人最近的一项研究。[ 24] 没有发现 AN 患者中 DSM-5 BMI 和 DT 严重程度组的成人临床完美主义存在显着差异。研究结果中的这些差异可能是由于这些研究中样本的异质性，或者可能是由于这些研究中个体获得的护理水平所造成的。例如，Dakanalis 等人。[ 45 ] 评估了住院患者的临床 AN 样本，而 Krug 等人。[ 24 ]当前的研究包括住院患者、门诊患者和社区参与者。另一件需要考虑的事情是，当前的研究评估的是童年而不是成年的完美主义，尽管完美主义是一种稳定的特征[ 47]，而童年完美主义与成年完美主义密切相关[ 48 ]。

我们的后续分析显示，DSM-5 BMI 或 DT AN 严重程度组之间暴露于其余显着风险因素的比率没有显着差异。有趣的是，DSM-5 BMI 和 DT AN 严重程度组的儿童肥胖发生率没有显着差异。这样的发现是出乎意料的，因为在当前的研究中，儿童肥胖是随后 AN 诊断的最强显着预测因素（OR 范围为 17 至 25）。此外，研究一致发现，与病前体重正常的 AN 个体相比，病前肥胖的 AN 个体表现出更严重的身体（例如心血管衰竭）和心理后遗症，且预后更差 [ 49 , 50]。目前的非显着性发现可能归因于三个 DSM-5 BMI 和两个 DT 组的样本量较小，缺乏足够的能力来检测严重程度组之间的差异。

只有Dang等人。[ 4 ] 和克鲁格等人。[ 24 ] 将 DSM-5 与所有 ED 的 DT 严重程度评级进行了比较。这两项研究的结果都支持 DT 严重程度评级相对于 DSM-5 在对大多数 ED 亚型的 ED 和一般精神病理学进行索引方面的临床效用。然而，在本研究中，我们的回归分析并未揭示评估的风险因素与 AN 严重程度（由 DSM-5 BMI 或 DT 评级确定）之间存在任何显着关联。先前的研究 [ 5 , 22 , 24] 检查了临床有效性（即不同严重程度组之间症状水平的显着差异），而当前的研究重点是回顾性有效性（即区分与不同 AN 严重程度发展相关的危险因素的能力）这些严重程度评级。因此，AN 的 DT 严重性评级可能仅在区分 AN 相关并发症状水平方面优于 DSM-5 BMI 严重性评级 [ 4 , 24 ]，但在捕获回顾性评估的危险因素方面可能不那么有效。尽管如此，这项研究是第一个检查 DSM-5 BMI 和 DT 严重程度指数与 AN 危险因素之间关系的研究，因此需要复制这些结果。

影响
Treasure 等人的分期模型。[ 51 ]可用于制定AN的预防和早期治疗方案。根据我们的发现，这种方法应该使用两个步骤。首先，重要的是要识别出有患 AN 风险的个体，其中存在显着的 AN 风险因素（即，根据目前的结果，儿童肥胖、因体重、体形和外貌而被嘲笑以及对乳房感到尴尬）。将这些风险因素纳入所有严重程度的 AN 预防计划中可能是有益的。正如之前的研究所证明的那样[ 52 ]，基于认知失调的干预措施可以旨在提高个人对不同体型的欣赏，减少变瘦的压力和对身体的不满。

其次，我们发现，根据 DSM-5 BMI 严重程度评级，童年时期表现出完美主义特征的 AN 患者更有可能在成年后患上极度严重的 AN。因此，这些发现强调了将完美主义纳入早期预防计划的重要性，以防止这种特征在整个青春期和成年期加剧。虽然关注所有 AN 严重程度的完美主义（例如，识别完美主义触发因素）可能是有利的，但实施更全面和有针对性的早期完美主义干预措施（例如，认知补救疗法 [CRT]；[53 ]] 对于有患极严重 AN 风险的个人可能非常有益。因此，CRT 在改善严重和持久性 AN 患者的 ED 症状方面已显示出有希望的结果 [ 54 , 55 ]。鉴于我们当前结果的新颖性，未来的研究有必要探索额外的完美主义干预措施（包括 CRT 模块）在减轻 AN 严重程度进展方面的功效。

最后，除了完美主义之外，我们没有发现其他与不同 DSM-5 AN 严重程度相关的风险因素，这再次对 DSM-5 提出的基于 BMI 的严重程度评级的有效性产生了怀疑。虽然认识到严重程度评级在预防策略和治疗计划中的重要性，但仅仅依赖 BMI 可能会过度简化 AN 的复杂性质，其中包括对体重增加和身体扭曲的恐惧等因素 [ 56]。这种批评并不否认使用 AN 严重性指数，而是强调基于经验数据的替代观点的必要性。后续研究应探索不同的指标，例如病程或完美主义，以细化严重程度评估，从而提高预防和治疗策略的有效性。值得注意的是，较短的病程被认为是 AN 的一个有价值的严重程度指标 [ 57 , 58 ]，与较高的 BMI [ 57 ]、更有利的治疗结果 [ 58 , 59 ]、较低水平的完美主义 [ 60 ] 以及增加的BMI相关。认知灵活性[ 61 ]。

优点和局限性
这项研究的优势在于我们基于不一致的病例对照访谈设计来确定 AN 的各种心理社会风险因素。这意味着当前的研究能够控制环境因素，从而确定个体风险因素。

目前的研究也有一些需要承认的局限性。首先，考虑到我们研究的探索性，我们需要将难以招募的 153 AN 样本分为三个 DSM-5 BMI 组和两个 DT 组。这可能无法提供足够的能力来检测评估的风险因素与不同 DSM-5 严重性级别之间的显着关系。未来的研究应采用更大的样本，以确保不同 DMS-5 BMI 严重程度组之间的分布更加平衡，从而更准确地了解 AN 严重程度组与风险因素之间的关系。

其次，尽管使用 ORFI [ 11 ] 来最大限度地提高报告准确性，但潜在的回忆偏差是回顾性报告所固有的。我们没有让其他线人协助报告家族史，而是仅仅依靠参与者陈述的家族史。未来的研究应该让家庭成员参与研究过程，以避免回顾性评估固有的回忆偏差。未来的研究还应考虑纵向设计，使用不同的信息提供者来评估 ORFI 风险因素的时间关系。

第三，我们的研究偏离了 DSM-5 指南，根据最低 BMI 而不是当前 BMI 对 AN 严重程度进行分类。使用最低 BMI 是因为我们招募了终生 AN 诊断的参与者，可能包括康复和未康复的病例。两组的纳入构成了一个混杂因素，因为未康复的个体可能会达到较低的 BMI，从而导致 DSM-5 严重程度组之间的变化。此外，基于最低 BMI 的 DSM-5 严重性组与基于评估时的 DT 水平的 DT 严重性组之间存在差异，并且混合了住院患者、门诊患者和社区 AN 患者在欧洲各地招募的人员可能会混淆当前研究的结果。因此，未来的研究应根据 DSM-5 使用当前的 BMI，

第四，我们的研究仅包括女性样本，而研究表明，不同的危险因素导致男性和女性发生 AN [ 62 ]。因此，当前研究的结果不能推广到女性特定样本之外。

最后，在强调童年完美主义是基于 DSM-5 严重程度评级的极严重 AN 的一个重要风险因素时，承认这一发现范围的潜在局限性至关重要。DSM-5 AN 严重程度可从 DSM-5 轻度转变为 DSM-5 极端，只需 BMI 改变一点即可。另一方面，DSM-5 极端类别的范围很广（例如，极端组参与者的 BMI 范围为 8.6 至 15 kg/m 2），强调了 DSM-5 极端严重组内潜在的异质性，需要更详细的探索才能确定我们研究的意义。未来的研究应将 DSM-5 极端严重组指定为亚组（例如，非常极端严重 DSM-5 组），以便详细了解极端严重性范围内的不同特征和含义。

结论
我们的研究结果为 DSM-5 BMI 和 DT AN 严重程度评级在识别不同 AN 严重程度的相关风险因素方面提供了有限的支持。然而，BMI 是一种客观的身体严重程度测量，而 DT 是一种严重程度的认知测量。在治疗中，体重变化很快（尤其是在年轻人中），但认知症状持续存在，突出表明需要在治疗背景下考虑其独特特征。无论如何，目前的研究结果确实强调了童年完美主义作为根据 DSM-5 BMI 严重程度评级发展为极度严重 AN 的危险因素的重要性。注重管理完美主义以降低 AN 的严重程度可能有益于预防和早期干预计划。