介绍
饮食失调（ED）的特点是营养摄入紊乱和进餐行为异常[ 1 ]。对于神经性厌食症 (AN) 患者，低热量摄入和饮食行为紊乱与更严重的精神病理学和更差的预后相关 [ 1 , 2 ]。这些行为可以通过自我报告或访谈来衡量[ 3 ]；然而，这种方法受到不准确的报告、与实际摄入量不一致的关联以及回顾性回忆的偏差的限制[ 4 , 5 ]。实验室饮食范式提供了严格的方法来观察饮食摄入、食物选择和进餐行为[ 3 ]。

尽管膳食内容和收集的变量各不相同，但ED 领域在成人实验室饮食范例方面有着悠久的历史 [ 3 , 6 ]。单项或强制选择膳食 [ 1 , 7 ] 评估摄入量和进食率。或者，参与者从可用食物中进行选择的自助餐或多餐餐，包括那些通常避免的和“安全”的食物[ 3,8,9 ]可能会更好地复制自然主义的食物选择。自助餐和多餐餐可以评估营养数据以及异常用餐时间行为 [ 1 ]、饥饿/饱腹感 [ 10 , 11]] ，食物摄入的心理或神经相关性[ 7,12,13 ] ，以及对摄入的生理反应[ 14,15,16 ]。实验室膳食数据可以区分 AN 成人与健康对照 [ 12 ]、确定治疗阶段 [ 8 , 15 ]、预测长期预后或评估治疗结果 [ 17 , 18 ]。

从青少年到成年，规范和紊乱的饮食行为有所不同，这强调了实验室饮食范式需要进行适合发育的适应[ 19 , 20 ]。纵向数据表明，儿童比成人消耗更多的水果、甜点、乳制品和混合肉类；而成年人更有可能食用家禽、奶酪、海鲜和咸味零食[ 21 ]。这些差异可能与口味偏好的变化有关，即儿童/青少年比成人更喜欢甜食和饮料[ 22 ]，以及增加食物自主性和生活方式改变的影响[ 23 ]]。患有 AN 的成人和青少年在实验室用餐期间的饮食行为/期望也可能有所不同；鉴于儿童/青少年时期的一线治疗是以家庭为基础的治疗，护理人员提供服务并监督膳食[ 24 , 25 ]。

迄今为止，所有针对患有 ED 的青少年的实验室膳食范式都侧重于暴饮暴食和饮食失控，并有助于定义青少年的暴饮暴食发作 [26 ]，检查摄入量与情绪之间的关联 [ 27 ]，并探索心理生理相关性[ 28 ]。这些范式是专门为诱发暴食事件而设计的，包括关注高度适口的食物。尽管患有限制性勃起功能障碍的青少年也有暴食行为[ 29 ]，但这些范式中收集的程序和变量都不是用来评估限制性饮食模式的，例如避免热量密集的食物、低饮食多样性或进餐时勃起功能障碍的行为[ 1，9]。

在此，我们描述了“自助餐挑战”的开发、可行性和初步心理测试，这是一种针对 AN 青少年的实验室膳食范式。我们将自助餐挑战概念化为对饮食灵活性的行为评估（包括接近自助餐和提供各种食物）。我们的样本包括患有 AN 的青少年，他们在一项随机临床试验中接受了治疗 [ 30]。我们将无序的自助餐消费实施如下：较低的热量摄入、热量密度和脂肪摄入量，以及较高的无热量液体摄入量。我们假设无序的自助餐消费与较高的 AN 精神病理学相关。其次，我们假设，与未缓解的参与者以及正在进行 FBT 后期阶段的参与者相比，部分或完全缓解的参与者在治疗中期和治疗结束 (EOT) 时会出现较少的无序自助餐消费，与第一阶段治疗中的患者相比。最后，我们预测较低的基线无序自助餐消费将预测早期治疗反应，较低的 EOT 无序自助餐消费将预测治疗后结果。

方法
参加者
我们招募了 59 名参与者作为随机对照试验的一部分（参见 Timko 等人 [ 30 ]）。三名未在任何时间点完成自助餐挑战的人被剔除（一名是犹太洁食者，两名参与者由于与新冠病毒相关的停工而几乎完成了所有时间点），导致 56 名青少年（48 名顺性别女性，8 名顺性别男性）患有 AN （其中 4 个具有暴饮暴食/清除子类型，52 个具有限制子类型）。样本年龄为 15.3 岁（SD  = 1.6），BMI z 得分为 − 0.68（ 描述性和临床数据见表1）。样本主要为白人 ( n  = 52, 92.9%)，其余为亚洲人 ( n  = 2, 3.6%)、黑人 ( n  = 1, 1.8%) 或“其他”(n  = 1,1.8%）。一名青少年被确定为西班牙裔/拉丁裔 (1.8%)。参与者被随机分配到以下三种情况之一：基于家庭的治疗 ( n  = 20)、FBT + 以家长为中心的认知矫正治疗 ( n  = 18) 或 FBT + 以青少年为中心的 CRT ( n  = 18)。

表 1 样本的临床描述和饮食失调精神病理学数据
全尺寸桌子
COVID-19 的影响
由于 COVID-19 大流行，我们于 2020 年 3 月停止了现场研究，并调整了研究方案以确保参与者/研究人员的安全。随后，4 名参与者在基线时未完成自助餐挑战，分别有 14 名和 19 名参与者在治疗中期和 EOT 时无法完成自助餐挑战。除了与新冠病毒相关的干扰外，还有 11 名参与者在治疗中期退出研究，其中 5 名参与者没有完成 EOT 评估（总计n  = 16）。结果，21% ( n  = 12) 的参与者完成了所有时间点，43% ( n  = 24) 的参与者完成了两个时间点，36% ( n = 12) 的参与者完成了两个时间点。 = 20) 只完成一份自助餐。我们使用独立样本 t 检验对这三组进行了比较，观察到完成全部三项自助餐挑战的青少年和仅完成一两个时间点的年龄、BMI z 分数或热量消耗（包括蛋白质、脂肪）的青少年之间没有显着差异。 ，或碳水化合物）在任何时间点（p s < 0.05）。我们在进一步的分析中没有对此进行控制。最终样本 ( N  = 56) 包括基线时的 52 名参与者、治疗中期的 31 名参与者和 EOT 时的 21 名参与者。

自助餐挑战的发展
为了促进自助餐挑战的可重复性，我们提供以下方面的完整详细信息：(1) 食品的选择和布局；(2) 饮食要求的住宿；(3)附加文件1中的任务管理。

措施
饮食失调检查问卷（EDE-Q）[ 31 ]
EDE-Q 是一项自我报告措施，评估过去 28 天的 ED 精神病理学情况。该工具由四个子量表组成，平均后可生成全局分数。我们发现 EDE-Q 全局评分具有出色的内部一致性，基线时麦当劳 ω = 0.97。

厌食行为观察量表（ABOS）[ 32 ]
ABOS 是一份包含 30 项的附带报告调查问卷，用于评估上个月的饮食和运动行为。ABOS 分数越高代表 AN 行为越强。在基线时，我们发现 ABOS 的内部一致性可接受（母亲麦当劳 ω = 0.70；父亲麦当劳 ω = 0.86）。

程序
青少年在基线、治疗中期和 EOT 时完成了自助餐挑战。治疗中期评估发生在第 16 周/第 11 次会议后，预计青少年将过渡到 FBT 第二阶段 [ 24 , 30 ]，该阶段的重点是转向适合年龄的参与食品相关决策。所有评估均通过闭路视频进行实时监控，以监控青少年的安全（例如窒息、惊恐发作、自残）并根据需要进行干预。我们记录了所有评估，并由两名评估者独立编码可观察的行为。通过标准程序程序计算个性化的卡路里和体重目标[ 33 ]

自助餐挑战得分
我们评估了每种食物的供应食物量（即自助餐前食物减去餐桌上剩余食物的重量）和消耗量（即自助餐前食物重量减去所提供食物和剩余食物的重量）。计算所提供的总食物和消耗的总食物的热量和常量营养素摄入量。我们还计算了以下变量：每日摄入量的百分比、热量密度（即消耗的总大卡/消耗的总克）、每种常量营养素的摄入量百分比以及无热量液体摄入量。每日摄入量百分比的计算方式为自助餐挑战期间消耗的总大卡/推荐的总大卡 × 100。大量营养素分解的计算方式为每种大量营养素消耗的总大卡/消耗的总大卡 × 100。最后，

我们还记录了与饮食相关的行为（参见附加文件1：表 S2）。我们根据可观察的行为（例如，进食时间、标签检查频率）开发了这些项目，包括 Gianni 等人确定的行为。[ 1 ]，例如盯着食物、撕扯食物、啃咬或采摘、解剖食物以及手坐立不安。

统计分析
数据在 IBM SPSS Statistics 中进行分析。鉴于数据缺失且治疗结果没有显着差异，我们对不同条件下的数据进行了折叠。所有分析均使用以下变量：每日摄入量的百分比、热量密度、每种常量营养素的摄入量百分比以及无热量液体摄入量（如前所述）。分析基于传统的零假设检验；然而，鉴于有记录的对结果解释的担忧，特别是当存在缺失数据时 [ 34 , 35 ]，我们将评估重点放在效应大小和置信区间上，以检查任务的有效性。

我们的第一个假设通过 Pearson/Spearman 相关性检验了自助餐挑战的并发有效性，以探究每个时间点自助餐变量与家长报告的 ABOS 分数之间的关联。我们的第二个假设检查了已知组的有效性，使用治疗中期和 EOT 的 Kruskal-Wallis 检验比较了缓解状态下的自助变量。缓解标准包括体重 > 95% 目标体重（根据历史生长曲线确定）[ 33 , 36 ]，以及自我报告的 ED 精神病理学（男孩 EDE-Q < 0.61 恢复，女孩 EDE-Q < 1.84 恢复）[ 37]。我们的第三个假设使用 Kruskal-Wallis 检验比较了 FBT 不同阶段个体在治疗中期和 EOT 时的自助餐变量。我们使用独立 t 检验/Mann Whitney U 检验来检验自助餐摄入量变量的预测有效性。我们调查了那些早期体重增加（即治疗 4 周后体重增加 4 磅）的患者和未获得早期体重增加的患者的基线自助餐数据的差异，以及在 12 个月内转至更高级别护理的患者的 EOT 自助餐摄入量数据的差异治疗后与未治疗者相比。转介数据是从参与者的电子健康记录中提取的，请注意，我们没有关于三个人的足够数据。我们决定呈现所有行为数据，而不是分析这些变量，因为我们没有具体的假设和高缺失数据。

结果
可行性
除一名参与但拒绝放弃手机的青少年外，所有青少年都愿意在任何时间点完成自助餐挑战（定义为在自助餐室中不带手机停留 30 分钟）。管理期间的其他挑战（总共 104 次自助餐）包括无法提供特定食物（发生次数 = 13）、称重错误（发生次数 = 2）、已取/无法称重的物品（发生次数 = 2）、记录错误（发生次数 = 1）、青少年之前吃过（发生次数= 1），错误订购了素食（发生次数= 1），并且点了标准自助餐而不是素食（发生次数= 1）。12 名青少年在自助餐期间没有吃任何东西（ T1 时n = 6，  T2 时n = 5， n = 1 (T3)；所有这些都由父母在完成任务后进行补充。一名青少年在基线的自助餐挑战后表现出明显的痛苦，但在未来的两个时间点都愿意参与自助餐挑战。一名青少年在执行任务时用塑料刀刮伤了手腕内侧（刀已被移除）。一名现场心理学家会见了这两名青少年。第一个能够采取应对行为并减少痛苦。第二个人报告说，他们试图“摆脱”治疗，随后同意继续评估。

描述性统计
在治疗中期，完成自助餐挑战的参与者处于 FBT 的第一阶段 (48%) 或 II 阶段 (45%)，其中 7% 处于第三阶段。截至 EOT，大多数参与者处于 FBT 第二阶段 (57%)，其中 14% 处于第一阶段，29% 处于第三阶段。表2列出了常量营养素和液体消耗量，表3中显示了饮食相关行为的频率和持续时间 。所有时间点最常见的 ED 行为都是盯着食物、坐立不安和不恰当地使用餐巾。

并发有效性
自助餐相关消费与家长报告的 ED 行为之间的关联在母亲和父亲的报告中有所不同（表 5）。基线时较高的母亲 ABOS 分数与自助餐挑战期间消耗的较低热量密度相关。令人惊讶的是，EOT 时较高的母亲 ABOS 分数与 EOT 自助餐挑战中明显较高的脂肪比例相关。我们在任何时间点都没有观察到父亲 ABOS 评分与自助餐数据之间存在显着关联。

已知群体效度
评估不同缓解状态（即未缓解、部分缓解和完全缓解）的自助餐变量的结果显示在表 4中。收集了 31 名青少年的治疗中期巴菲特挑战数据（N完全缓解 = 15，N部分缓解 = 13，N未缓解 = 3）。Kruskall-Wallis 测试对各组消耗的热量密度产生了中等但不显着的影响（见表 4），其中未缓解组的热量密度最低（M  = 0.9，SD  = 0.3），而部分缓解组的热量密度则最低（M = 0.9，sd = 0.3）。  = 1.1, SD  = 0.9) 或完全汇兑 ( M = 1.6，SD  = 0.7）（表 5）。

对于 EOT 自助餐挑战（N  = 21），13 名青少年达到完全缓解标准，6 名青少年达到部分缓解标准，2 名青少年未缓解。Kruskal-Wallis 测试显示，缓解组的热量密度存在较大但不显着的影响（见表 4 ），与部分缓解组（ M =  1.3  ）相比，未缓解组的热量密度最低（M  = 0.9，SD = 0.2）。 ，SD  = 1.0），或完全豁免（M  = 1.6，SD  = 0.4）。 与部分缓解组相比，无热量液体消耗有中等、不显着的影响，在未缓解组中最高（M  =17.0，SD =0.0）。M  = 6.0， SD  = 7.1），或完全豁免（ M  = 6.6， SD  = 6.1）。

与治疗相关变量的关联
FBT 阶段（第一阶段、第二阶段和第二阶段）的自助餐变量评估结果如表4所示 。在治疗中期，我们发现整个 FBT 阶段的热量密度有很大但不显着的影响（表 4）。 与第二阶段和第三阶段的参与者相比，第一阶段的参与者消耗的热量密度最低（M  = 1.1，SD = 0.7）（ M  = 1.5，SD  = 0.8；M  = 2.4，SD  = 0.4）。对于每日摄入量百分比、脂肪摄入量和碳水化合物摄入量观察到中等、不显着的影响。第一阶段的个体消耗了每日摄入量的约 8.1% ( SD  = 7.5)，而 11.4% (sd = 7.5) 则为 11.4% (第二阶段和第三阶段分别为SD  = 7.6) 和 22.0% ( SD  = 2.5)。第一阶段的脂肪摄入量最低（ M  = 22.1%， SD = 15.3），而 第二阶段和第三阶段的脂肪摄入量 分别为 30.6%（ SD  = 17.3）和 41.1%（ SD = 5.3）。FBT 第一阶段的碳水化合物摄入百分比最低（ M  = 37.9%， SD = 26.2），而 第二阶段和第三阶段的碳水化合物摄入百分比分别 为 39.2% ( SD  = 22.8) 和 45.1% ( SD = 5.4)。

在 EOT 时，观察到跨阶段脂肪摄入百分比的中等、非显着影响（参见表 4 ）。与第三阶段（ M  = 36.6%， sd = 12.1） 相比， 第一阶段（M  = 31.5%，SD = 16.0）和第二阶段（ M  = 31.2%，SD = 14.4）的脂肪摄入量较低 。对于碳水化合物摄入百分比，与第二阶段（ M =  40.2%  ，SD  = 16.7）和第三阶段（M = 48.7%，sd  ）相比，第一阶段的摄入量最高（m =  49.1%，SD = 18.6） = 10.2）。对于无热量液体消耗，第一阶段的平均消耗量为 8.3 液体盎司 ( SD  = 8.5)，而第二阶段和第三阶段的消耗量分别为 7.1 ( SD  = 6.9) 和 7.6 ( SD  = 6.7)。

预测有效性
对于那些早期体重增加和未实现体重增加（即前 4 周增加 4 磅）的人，我们在所有变量的基线上仅观察到很小（热量密度和无热量液体摄入量）且可忽略不计的非显着影响。

我们比较了治疗后接受更高水平护理的参与者(N  = 5) 与未接受治疗的参与者 ( N  = 13) 的 EOT 自助餐数据。我们观察到，各组之间对于脂肪摄入量的百分比存在中等、不显着的影响大小（表 4），其中那些被转介到较高水平护理的人平均从脂肪中消耗了 22.8% ( SD  = 16.1) 的膳食对于那些没有这样做的人来说，平均为 33.2% ( SD  = 11.0)。对于蛋白质摄入量的百分比，那些提到较高水平的摄入量的人平均摄入蛋白质的比例为 13.3% ( SD  = 12.8)，而那些没有摄入蛋白质的人的平均摄入量为 21.6% ( SD  = 9.2)。

讨论
本研究描述了自助餐挑战的发展和初步检验，这是一种针对患有急诊室的青少年的基于实验室的膳食范例。考虑到所有参与者都愿意参与该任务（除了一名不愿放弃手机的青少年），试点数据证明了其可接受性。最常见的管理挑战是自助餐的供应；然而，大部分研究都是在与新冠病毒相关的停工期间进行的，而且大多数无法获得的食物只发生过一次，这表明这项任务对于未来的研究是可行的。未来的工作可能希望选择在类型和（例如饼干）和宏量营养素分解方面具有可比性的替代食品。

由于与新冠病毒相关的停工，大量数据缺失阻碍了我们对假设的调查。母亲报告的基线 ED 行为与热量密度较低的消耗显着相关，而自助餐变量和父亲报告在任何时间点都没有显着相关性。母亲报告的 ED 行为与 EOT 时的自助变量之间的关系更难以解释，需要重复。热量密度是恢复的潜在标志，在缓解组以及治疗中期和 EOT 的 FBT 阶段显示出中等程度的影响，尽管不显着。虽然结果并不显着，但与那些没有接受更高水平护理的人相比，从脂肪和蛋白质中摄入 EOT 的效果中等。

对于每日摄入量百分比、热量密度、膳食大量营养素分解和无热量液体消耗以及缓解状态、FBT 阶段和更高水平的护理转诊，存在中大非显着影响。这些结果似乎与先前针对AN 成人的研究中基于膳食和自我报告的数据一致 [ 2,8,15 ]，这些研究强调热量密度既是恢复的衡量标准也是预后的标志。考虑到避免膳食脂肪和低热量饮食是 AN 的标志特征，这并不奇怪[ 9]。尽管如此，参与者在所有三个时间点的平均常量营养素消耗量（蛋白质，18-22%，脂肪 32-35%，碳水化合物 46-49%）与典型的治疗建议（蛋白质，15-20%，脂肪 25）更加一致。 –35%，碳水化合物 50-60%) [ 38 , 39 ] 比之前对 AN 成人的研究中，平均脂肪摄入量占膳食的 20% 到 25% [ 9 , 13 ]。考虑到 AN 通常在青春期发病，这些结果可能表明低膳食脂肪饮食可能有助于 AN 的维持和慢性化。我们的研究结果强调了食用高热量食物的饮食对于预防 AN 专科护理后复发的重要性。

与假设相反，基线自助变量并不能预测我们样本中的早期体重增加。一种可能的解释是，FBT 向父母收取补充费用，例如在第一阶段监督、准备和分配所有膳食 [ 24 ]。因此，早期体重增加可能反映了父母为促进补充营养所做的努力，而不是青少年选择和摄入足够营养的能力。研究表明，父母而非青少年因素（例如自我效能和治疗联盟）可以预测接受 FBT 的青少年对治疗的早期反应 [ 40 , 41 ]。这些结果进一步强调了父母在康复中的关键作用。

研究优势包括调整现有的基于膳食的任务以反映青少年的规范饮食、收集的变量范围以及自助餐挑战管理的全面描述。后者对于促进青少年 ED 行为研究结果的可重复性和严谨性是必要的。此外，这是第一项研究无热量液体消耗量和相对于推荐每日热量摄入量的热量摄入量的研究。考虑到这些都与感兴趣的变量（FBT 阶段和缓解状态）相关，我们鼓励未来的研究人员将这些作为 AN 恢复的标志进行研究。患有 AN 的青少年与成年人有很大不同；两者都在一线治疗方面[ 42] 和规范饮食行为（即在食物准备中的作用、饮食多样性、热量需求）[ 19 , 20 ]。我们需要来自基于膳食的任务（例如自助餐挑战）的数据，这些数据反映了青少年的真实饮食情况，以确定对患有 AN 的成年人的观察是否适用于青少年。

尽管有这些优势，自助餐挑战赛还是在人工实验室环境中进行的；未来的研究人员应该考虑如何衡量饮食行为的其他现实方面，例如社交饮食。食物代表了美国白人青少年的典型饮食习惯，可能无法反映来自其他文化的青少年的多样化美食。未来的迭代应该调整现有的食物，以更好地代表来自不同文化背景的年轻人的病前摄入量。最后一个主要限制是大量缺失数据。这严重限制了我们进行分析的能力，理想情况下我们能够减少 alpha 来控制多重比较。中到大效应大小的存在表明需要在具有更完整数据的更大样本中进行复制。

总之，自助餐挑战是可行的，并且对于 AN 青少年来说是可以接受的。初步结果表明，摄入的热量密度可能与当前和未来的缓解标志物相关。未来的研究应该在更大的样本中复制程序，以确保分析有足够的动力。