介绍
在我们在饮食失调 (ED) 领域的漫长职业生涯（三十多年）中，我们看到了许多变化。在世纪之交，牛津大学的 Christopher Fairburn 教授和他的同事正在将神经性贪食症认知行为疗法 (CBT-BN) 开发为一种跨诊断疗法。然而，直到2009年《认知行为治疗与饮食失调》 [ 1 ]出版几年后，增强认知行为治疗（CBT-E）才开始传播。同样，尽管 Ivan Eisler 及其 Maudsley 医院的同事在 90 年代完善了神经性厌食症 (AN) 的家庭治疗，但直到《神经性厌食症治疗手册：基于家庭的方法》 [ 2]] 发表于 2001 年，相关研究显示出积极的成果，临床医生对基于家庭的治疗 (FBT) 有了了解并接受了培训。虽然这两种疗法仍然是 ED 的主要循证治疗 (EBT)，但治疗效果仍然有限。

在本文中，我们分享了过去三十年的临床经验，以说明随着更多知识的出现，急诊科领域发生了怎样的变化。我们讨论了两种最广泛使用的 EBT：CBT-E 和 FBT，讨论它们在当今的相关性、局限性以及如何扩展它们以涵盖这些变化。我们支持这两项 EBT 和过去二十年开发的其他 EBT，例如成人神经性厌食症治疗莫兹利 (MANTRA) [ 3 ] 和专家支持临床管理 (SSCM) [ 4 ]，同时研究它们在当前气候下的重要性。

过去二十年来对我们的工作影响最大的一些变化源于对饥饿对大脑的影响、ED 的遗传和神经生物学基础以及微生物组的作用等方面的新研究。 。其他变化反映了更广泛的社会文化转变，例如更加承认多样性，包括神经多样性和性别、种族和体型/体型方面的多样性；人们更多地接受研究设计和治疗中的生活经验的价值，以及社交媒体的出现和对与粮食不安全相关的问题的认识。DSM 的修订以及其他精神疾病治疗的重大进展也带来了其他变化。

个性化治疗
在继续开展 EBT 患者工作的同时，我们建议采取比二十多年前制定的治疗手册中规定的方法更加个性化、灵活的方法。个性化治疗是一项首要建议，它高于我们下面介绍的有关更新当前 EBT 方法的所有建议。

我们认为，个性化治疗涉及通过以下方式培养使治疗更合适的能力：（1）根据最近的研究结果，针对个人的表现提供真正相关的、最新的心理教育；(2) 做出最适合患者的治疗方案；(3) 共同制定反映患者当前需求和价值观的治疗目标；(4) 调整或细微差别治疗以满足不同人群的需求；（5）关注过去二十年来发生的社会文化变迁；(6) 使用针对其他情况开发的辅助循证技术，将 EBT 模块化；(7)更新我们的研究设计，以便以最经济的方式解决我们最需要回答的问题。现在，几乎没有证据表明对 EBT 进行个性化调整可以改善饮食失调患者的预后。我们认为，这个概念应该是未来研究的优先事项，我们希望下面列出的建议考虑的新主题可能会引发新的研究。

#1：利用 21 世纪研究成果进行心理教育
心理教育是 CBT-E 和 FBT 的重要组成部分，但最近的研究为我们提供了有关这些治疗手册中提到的心理教育主题的更详细信息。随着我们对饥饿对大脑的影响有了更多的了解，我们对遗传学、神经生物学、神经可塑性和肠脑轴的了解不断增加，我们强调从评估阶段开始尽早提供全面心理教育的重要性，以帮助患者及其患者家人了解这种疾病，并让他们能够就治疗和康复过程做出明智的决定。我们建议临床医生更新对这些关键点的认识。

饥饿的影响：超越明尼苏达州饥饿实验
虽然我们一直都知道 Keys 半饥饿研究 [ 5 ]，但现在人们更加认识到饥饿对身体和大脑的深远影响，磁共振成像研究强调了长期营养不良后的显着神经系统变化[ 6 ]。此外，人们认识到饥饿的影响，包括由此产生的医疗不稳定，可能存在于任何体型的个体中[ 7 ]。

遗传学、神经生物学和神经可塑性
过去十年的研究激增，人们对 ED 的遗传、表观遗传和神经生物学基础有了更深入的了解，特别是神经性厌食症 (AN) [ 8 , 9 ]、回避性限制性进食和摄入障碍 (ARFID) [ 10] ]，以及暴食症（BED）[ 11 ]。全基因组关联研究已经积累了足够大的样本，以证实来自双胞胎和家庭研究的证据表明 ED 具有很强的遗传成分[ 8、12、13 ]]; 它们是高度遗传的疾病，而不是“生活方式的选择”。这些研究还强调了与其他精神疾病的显着遗传相关性，包括强迫症、抑郁和焦虑[ 8 ]，并且发现 AN 相关基因不仅影响大脑，还影响肠道和代谢因素，研究人员因此提出将AN重新概念化为一种“代谢精神疾病”[ 14,15,16 ]。神经影像学证据证实了遗传驱动的、基于神经生物学的 AN 气质的概念，它影响疾病的易感性和持续性 [ 6 , 17]。表观遗传学在 ED 表达中的作用也得到了更好的理解：我们已经了解了基因与营养和环境因素（例如热量不足、压力、创伤）之间的复杂联系，这些因素可以改变基因表达和/或“开启” ” 与 ED 的发生和维持相关的基因 [ 17 , 18 ]。最后，最近的神经生物学研究涵盖了神经可塑性和神经调节的概念，这增加了开发更成功的疗法的希望[ 19,20,21 ]。

微生物组的影响
关于肠-脑轴的信息使人们认识到肠道微生物组对一般心理健康的影响作用[ 22 ] ，特别是对ED的影响作用[ 23,24,25,26 ]。肠易激综合征、餐后饱胀、反流、便秘、腹胀和腹痛等胃肠道症状和问题在 ED 患者中很常见，并且与高度的痛苦和损伤相关[ 7,27,28 ] 。越来越多的研究关注整个饮食病理学范围内肠道微生物组、胃肠道紊乱和 ED 之间的复杂联系。

#2：重新定义 21 世纪的治疗提供
治疗团队
CBT-E 和 FBT 的原始治疗手册提倡由单一治疗师进行治疗，通常是隔离的心理健康专业人士（FBT 需要定期与医生预约）。然而，随着人们认识到 ED 是一种复杂的、基于遗传的神经心理疾病，我们已经超越了由单一治疗师提供治疗的想法。人们普遍认为，对 ED 的良好治疗需要具有一系列知识和技能的多学科团队 [ 29 , 30 ]。我们开始重视营养师的特殊贡献[ 31 , 32] 和当前的临床实践指南建议多学科团队的协作治疗，至少包括一名医生、一名心理健康专家和一名营养师 [ 33 , 34 ]

我们还致力于定期将家庭、其他支持人员和同伴工作者纳入治疗团队。特别是，人们越来越意识到需要考虑消费者的声音；“三足凳”的三分之一来自研究证据、临床专业知识和生活经验[ 35 ]。从 ED 中恢复被视为一个漫长而复杂的过程，与其说是临床医生概念化的疾病过程，不如说是在世界上重新获得一席之地 [ 36 ]。只有通过将生活经验的声音纳入真正协作、共同设计的研究中，我们才能更好地了解 ED 患者在康复过程的每个阶段需要什么[ 37]。值得庆幸的是，护理人员和支持人员现在被认为是康复的重要贡献者，护理人员可以接受培训以充分参与亲人的康复[ 17,38,39 ]。

治疗方式
过去二十年比较不同治疗方式的治疗试验结果现在让我们在治疗方面有更多选择。例如，我们可以提供较短的治疗，如 CBT-10 [ 40 ]、远程医疗治疗 [ 41 ]、引导自助 [ 42 , 43 , 44 , 45 ] 、在线干预 [ 46 , 47 , 48 , 49 , 50 ] , 51 ]、多家庭干预 [ 52 , 53 ] 或基于气质的支持治疗 (TBT-S) 五天治疗模型 [ 54]，有信心可以实现与个体治疗类似的结果。

治疗时机
由于我们现在对神经可塑性、神经进展和干预的关键窗口的了解，已经采取了优先治疗最近发病的患者的举措（例如，饮食失调的第一集和快速早期干预服务；FREED）[ 55 ]。通过提供简短的早期干预措施，例如单次干预[ 56 , 57 ]，可以管理长期等待专科服务的名单。

与此同时，我们还有责任治疗那些多年患有 ED 的患者，并调整我们的治疗方法以满足他们的优先事项和需求，就像我们对待所有患者一样。消费者往往更喜欢“长期 ED”一词，而不是“严重且持久的 ED”，或者理想情况下，没有关于慢性的标签 [ 58 ]。对于对治疗没有反应的 ED 存在不同意见，该领域的一些人 [ 59 ] 认为没有特征可以区分近期发作与慢性 ED。虽然一些长期患有 ED 的人可能会欣赏注重生活质量的治疗方法 [ 60 , 61]，有证据表明他们可以从涉及体重恢复的以恢复为重点的治疗中受益，例如 CBT-E [ 62 ]。

#3 重新概念化恢复目标
重新思考“复苏”的定义
扩大我们对“恢复”的定义可能会在确定治疗策略时具有更大的灵活性。真正倾听个人的期望和目标（而不是将我们基于研究的关于“康复”的观点强加给他们）[ 63,64,65 ]可以帮助患者和治疗师就治疗提供做出明智的、协作的决定。根据那些有 ED 生活经验的人进行的研究告诉我们，康复不仅仅是达到一定的 BMI、在 ED 调查问卷上得分低于特定分数以及表现出很少的ED行为[ 66、67、68 ]]。当我们倾听那些有生活经验的人的意见时，我们了解到康复是一个复杂的、不断变化的目标，可以针对不同的人有不同的定义[ 36、37、68、69、70 ]。

重新思考体重目标
与此相关的是，我们对 AN 患者体重目标的看法发生了转变。在提出体重恢复目标时，我们需要适当关注每个患者的具体情况和背景，而不是规定“正常”BMI。FBT 手册建议将 BMI 目标定为年龄别 BMI 图表中的第 50 个百分位，而 CBT-E 手册建议将 BMI 目标定为 19-20。我们坚信，应考虑病前体重（如果已知）、儿童体型、家庭体型和体重史（最高和最低体重）来指导我们。一刀切并不适合所有人：一个十五岁的女孩，有轻微的病前体型和瘦家庭体型，可能不需要体重恢复到第50个百分位，而一个类似年龄的女孩，71 ]。我们不能让自己的体重偏见阻止我们倡导充分的体重恢复。

#4：培养与不同人群合作的能力
急诊室中“SWAG”（瘦、白人、富裕女孩）刻板印象的时代已经结束。我们的评估和治疗必须敏感地识别和满足所有人的需求。

神经多样性
ED和神经分歧表现之间存在显着重叠，例如自闭症 [ 72,73,74,75,76,77 ]和注意力缺陷多动障碍[ 78,79,80,81 ] 。研究还表明，喂养困难和饮食失调在智力障碍 [ 82 , 83 ] 、天才 [ 84 , 85 , 86 ] 和抽动秽语综合征 [ 87 , 88 ] 人群中所占比例过高]。虽然对 ED 和神经分化表现之间联系的研究刚刚开始聚集势头（并且需要将饥饿的影响与潜在的神经发育条件区分开来），但这项研究的意义已经显现。对于神经分歧的个体，在感觉、情感和基于沟通的干预方面可能需要潜在方法的细微差别[ 72,89,90,91 ] 。

性别多样性
很明显，男性也受到 ED 的影响，比我们想象的更常见 [ 92,93,94 ]，并且当前的EBT可能并不总是适合男性患者[ 95,96,97,98 ]。ED症状学的标准化测量，例如，饮食失调检查[ 99 ]，重点关注对瘦身的追求，这是女性的共同目标，但没有捕捉到肌肉畸形的新兴概念[ 100,101,102 ]。

过去十年，被认定为跨性别者、非二元性别或流动性别的人数也有所增加。研究表明，同性恋、双性恋和跨性别者比异性恋和顺性别者患ED的风险更高[ 103、104、105、106、107、108 ] 。对于跨性别者、非二元性别和流动性别的个体来说，身体形象的不满发生在出生时指定的性别以及当前的性别和性认同的背景下[ 103,108,109 ]。

种族多样性
研究证实了我们的临床观察结果，即 ED 存在于所有种族中，其发病率与白人相似。这包括澳大利亚的土著居民[ 110 ]；在美国：非裔美国人[ 111 ]、拉丁裔美国人[ 112 ]和亚裔美国人[ 113 ]；以及正在西化的国家，例如沙特阿拉伯[ 114 ]。临床医生对识别任何种族群体的 ED 并提供文化敏感的治疗变得更加开放。

身体多样性
与 20 世纪 90 年代和 2000 年代初的普遍认识相反，我们现在知道我们不能依赖体重指数 (BMI) 作为健康指标 [ 115 , 116 ]。热量限制和其他 ED 行为的医疗并发症可能发生在各种体型和大小的个体中，包括高 BMI 的个体 [ 7 , 115 , 116 , 117 , 118 ]。此外，越来越多有力的医学证据挑战了许多人（包括医学专业人士）对体型较大的个体所持有的基本假设，包括“越瘦越健康”的信念[ 115 , 119]]。体重耻辱[ 120 , 121 ]已被证明对社会正义问题和医学影响都有不利影响[ 122 , 123 , 124 , 125 ]。除了这些新信息之外，还有经常被忽视的数据清楚地表明，行为减肥计划从长远来看并不起作用，节食可能会导致个体暴饮暴食和体重进一步增加[ 126、127、128、129、130 ]。许多临床医生已采用 Health at Every Size® (HAES®) 框架 [ 131 , 132 , 133]，这一范式在过去十年中势头强劲，通过帮助减少 ED 行为并改善人们与食物和运动的关系，无论他们的体重发生什么变化 [ 7 , 134 ]。

在过去的四分之一个世纪里，选择减肥手术的人数迅速增加，这给患有 ED 的人带来了另一组问题[ 135 ]。在任何此类手术之前评估和治疗 ED症状变得越来越普遍[ 134、136、137、138、139 ]。

#5：更新治疗方法以适应其他社会文化变化
如上所述，社会对多样性的看法不断变化，反映了社会文化态度的转变。然而，在过去的二十年里，还出现了其他重大的社会文化变化，可以在 EBT 内做出适当的反应。

社交媒体的兴起
二十年前，还没有智能手机。从那时起，每天二十四小时都能接触到遥不可及或经过Photoshop处理的身体图像，再加上“thinspiraton”、“fitspiration”和“影响者”的兴起，以难以想象的方式改变了我们的文化[ 140 ]。特别是对于年轻人，治疗可以包括有关媒体素养的心理教育，这可能会鼓励人们批评他们在媒体上看到的内容。建立抵御社交媒体和其他社会文化影响的抵御能力对于实现持久变革至关重要[ 141,142,143,144,145 ] 。

粮食不安全
获得良好的营养是 ED 治疗的基础。最近的研究强调了饮食失调和粮食不安全（营养充足和安全食品的供应有限或不确定）的交叉点[ 146,147,148,149,150,151,152 ]，23 %的年轻人经历过食物问题不安全感[ 149 ]。饮食病理学与粮食不安全之间的线性关系不容忽视，粮食不安全与弱势社会群体中BED [ 150 ]、BN [ 151 ] 和食物限制 [ 152 ]比率的增加有关。

#6：考虑新的 ED 诊断和其他疾病治疗的进展
DSM 的变化
二十年前，我们正在研究精神障碍诊断和统计手册，第四版，文本修订版[ 153 ]。2013年，《精神障碍诊断与统计手册》第五版[ 154 ]引入了两种新的ED诊断。对暴食症 (BED) 的认识促进了目前被认为是最常见的 ED 治疗方法的开发和测试，包括药理学 [ 155 ] 和心理治疗 [ 156 ]。引入 ARFID 后，又制定了具体的干预措施 [ 157 ]。

将特定模块纳入 EBT
研究人员和临床医生已经开始扩大研究范围，应用针对其他心理健康状况开发和测试的治疗方法，为 ED 患者提供更好的护理。CBT-E 和 FBT 已根据个人的具体需求添加了适合个人需求的模块。例子包括专注于以下方面的模块：完美主义[ 158、159、160、161、162、163 ] ；源自辩证行为疗法的策略[ 164、165、166、167 ] ；认知矫正疗法 (CRT) [ 89 , 168 ,169 ] 或针对僵化思维的认知矫正和情绪技能训练 (CREST) [ 170 , 171 , 172 ]；TBT-S [ 17 ] 用于利用个人的特征进行恢复；图像重写[ 173、174、175、176 ] ； _ _ _ 或图式疗法[ 177 , 178 ]来解决核心信念。

将体力活动纳入 ED 治疗
两种主要的 EBT 都不侧重于管理强迫性运动。然而，人们认识到驱动运动与 AN 之间的密切联系（主要来自动物研究）[ 179 , 180 ]，我们现在有特定的治疗方法来解决强迫性运动[ 181 , 182 , 183 ]。将适当的身体活动纳入治疗方案也取得了积极进展[ 184,185,186,187,188,189,190 ] 。

#7：更新研究设计
当我们接受更新当前急诊科 EBT 的想法时，我们还必须转向推进创新研究。以下建议可能会为所有 ED 演示带来新的相关见解。

摆脱传统的随机对照试验 (RCT) 设计
人们广泛认识到迄今为止 ED 领域研究的局限性[ 191 ]。20 世纪 90 年代末预示着一个以随机对照试验为主的时代，比较不同的 ED 治疗方法 [ 192 ]。如此大规模的临床试验已经变得过于昂贵而无法严格进行，尽管随机对照试验对该领域做出了巨大贡献，但它们的结果传统上令人失望，很少检测到治疗之间的结果差异（“渡渡鸟”效应）[193 ]。作为一个领域，我们已经开始创造性地思考实用且有针对性的应用研究设计，并为当前和相关的问题提供答案[ 194]。这些可能包括对简短、集中的干预措施进行强有力的试验，包括单次干预[ 195 ]以及对病例系列或案例研究的仔细报告[ 196 , 197 ]。

采用混合方法研究设计
可以采用不同的混合方法研究形式。例如，以互补的方式使用定性和定量设计来增加数字和统计数据的丰富性和色彩[ 198 , 199 ]，或者使用汇总数据集或来自大型注册中心的数据，这将具有要求不同研究团队合作寻找答案 [ 200 , 201 , 202 , 203 , 204 , 205 , 206]。我们也在倾听有关研究的生活经验的声音。鼓励 ED 领域参与消费者、临床医生和研究人员参与的更有意义的共同设计，有可能带来更好的结果 [ 35 , 194 ]。与那些有生活经验的人合作并鼓励他们领导研究过程需要勇气。只有通过真正的协作、共同设计的研究，我们才能重新定义恢复[ 36 , 37 ]。协同设计有很多好处，例如让消费者能够通过共同设计的清单寻求 EBT [ 194 ]。

利用新技术
未来的研究将继续受到技术进步的影响，特别是在遗传学、神经生物学、神经调节、数字技术和精神药理学等前沿领域[ 19 , 207 ]。研究人员可以利用新技术继续推进 ED 领域的研究。

结论
专门治疗 ED 患者的临床医生必须接受新知识、新技术、新治疗方法和文化转变。患者和家属要求更加个体化、个性化的治疗。许多临床医生已经报告修改 EBT [ 208 ]。然而，我们需要确保我们深思熟虑和有目的地调整我们强大的 EBT，这样我们就不会陷入无意的“治疗师漂移”[ 209]]。通过这种方法——使用并正确评估 EBT 并辅之以额外的干预措施——我们可以改进我们的治疗方法，帮助人们摆脱 ED 的困扰并蓬勃发展。更广泛、更灵活的 EBT 实施为创新研究设计打开了大门，这可能会开始弥合研究与临床实践之间经常被提及的差距。