介绍
眼部带状疱疹 (HZO) 是由潜伏的水痘带状疱疹病毒重新激活引起的，通常会导致三叉神经眼部分布区域出现疼痛性水疱疹。引文1 ]。据估计，HZO 患病率约占疱疹感染总数的 10%–20%。引文2 ]。疱疹感染的危险因素包括衰老、免疫功能低下状态和合并症。引文3 ]。此外，最近的证据表明 HZO 与 COVID-19 感染或疫苗接种之间存在潜在因果关系 [引文4-7 ]。据估计，继发于 COVID-19 的皮肤病变的总发生率在 4% 至 20.4% 之间，据报道，由水疱性病变引起的 COVID-19 病例风险较低[引文7、引文8 ]。

HZO 的特征之一是影响眼部皮区的剧烈疼痛，其特点是在水泡爆发的急性期出现刺痛性放射痛和局部疼痛。引文3 ]。此外，大约一半的患者可能会出现伴有眼部受累的带状疱疹后神经痛（PHN）。引文2 ]。PHN 的特点是中度至重度面部疼痛，初始皮肤病变后可持续 3 个月以上[引文9 ]。PHN 的神经病理特征为持续或自发性烧灼痛、阵发性电击样疼痛、机械性异常性疼痛和痛觉过敏。引文9 ]。因此，HZO 人群的生活质量显着受损，而对疼痛管理的持续需求增加了公共卫生系统的负担。引文10 ]。

HZO治疗的原则是在感染早期应用抗病毒治疗；然而，口服阿昔洛韦能否降低 PHN 风险仍存在争议。引文11 ]。除抗病毒药物外，大多数情况下还需要使用镇痛药物进行疼痛治疗，包括三环类抗抑郁药、抗癫痫药、阿片类药物和局部镇痛药。引文12 ]。当口服药物不足以缓解疼痛时，可以考虑介入治疗。

局部神经阻滞通常用于实现立即但短期的疼痛缓解。最近，我们证明植入式神经调节疗法为 HZO 患者提供了有效且持久的镇痛效果。引文13、引文14 ]。通过将电神经刺激器放置在眶上神经和滑车上神经处，可以提供连续刺激以覆盖疼痛区域。然而，我们发现约22.2%的HZO患者在三叉神经第二支（即上颌神经）的分布区域出现面部疼痛，这种疼痛不能通过周围眼部刺激来调节。引文13 ]。在一些严重的情况下，患者可能会遭受三叉神经所有三个分支的疼痛。因此，在本研究中，我们旨在研究一种同时针对周围神经分支和半月神经节的新型双重调制策略的临床效果。

材料和方法
这是对 2018 年 1 月至 2022 年 6 月期间在中南大学湘雅三医院疼痛科就诊的连续 HZO 口面部疼痛患者的回顾性病历。手术方案经湘雅三医院机构和伦理委员会批准。中南大学医院.

参加者
被诊断患有 HZO 的患者参与了这项研究。诊断结果符合我们之前的标准：水疱性皮疹和与眼部分布相关的皮节疼痛[引文13 ]。根据病程长短对HZO相关疼痛的阶段进行分类，急性疼痛为1个月内发生疼痛，中重度三叉神经病理性疼痛超过3个月者为PHN人群。HZO 相关疼痛的亚急性期定义为疾病持续时间为 1 至 3 个月。引文13 ]。根据神经调节治疗的方法将患者分为两个亚组。接受周围神经刺激（PNS）植入的患者被分为第1组，接受双重神经调节治疗（PNS联合三叉神经节脉冲射频[PRF]）的患者被分为第2组。

外科手术
周围神经刺激
PNS 的手术细节之前已描述过 [引文13 ]。采用仰卧位，患者头部稍微转向手术区域的对侧。用 1% 利多卡因局部麻醉后，将 14-G Tuohy 针引入眶缘额部和颧部部分的 2 cm 后外侧交界处。然后插管穿过皮下组织并以半月形路径到达眉毛上方的骨膜上组织平面。套管尖端略超出颅中线（图1a）。将一根八触点电极（型号 3873；Medtronic，明尼阿波利斯，明尼苏达州，美国）插入 Tuohy 针中。电引线的远端连接至一根延长多引线电缆（型号：355531；Medtronic），以用一根外部神经刺激器（型号：37022；Medtronic）调节刺激参数。刺激电极的脉冲宽度为 500 µS，频率为 40 Hz，以诱发覆盖疼痛区域的感觉异常。根据患者报告的疼痛严重程度，刺激电压的幅度设置在0.5至3.0 mV之间。

半月神经节的脉冲射频
为了对三叉神经节进行经皮 PRF，将患者置于仰卧位，肩膀稍微抬高，以便更好地观察卵圆孔。为了暴露卵圆孔的前后视图，C形臂的探头设置为与手术部位同侧约15度、尾侧约30度。穿刺针的入口设置在距嘴角约2.5cm处。卵圆孔穿刺过程中使用1%利多卡因局部麻醉。针的插入是通过颏下斜视图进行的，直到我们到达孔的骨边缘（图1b）。然后在透视的侧视图下确认插管的深度。为了瞄准三叉神经节，我们的目标是将针尖放置在斜坡线内 2-3 毫米处（图1b）。PRF刺激的参数与我们之前的方案一致[引文15 ]，频率为 2 Hz（20 ms 脉冲宽度），温度为 42 度。刺激持续时间设置为240秒并重复三个周期。

临床结果和随访
人口统计和临床数据由两名独立研究人员（YW 和 LY）根据病史通过一份简短的问卷收集。为了调查神经调节治疗的临床结果，在 1、3、6 和 12 个月的随访中进行了一次电话访谈。主要临床结果是通过视觉模拟评分 (VAS) 评估疼痛严重程度，范围从 0（“无痛”）到 10（“可想象的最严重疼痛”）。

统计分析
通过 Prism 9.0 软件（GraphPad，圣地亚哥，加利福尼亚州，美国）进行统计分析。变量表示为平均值±标准差。重复测量的双向方差分析和事后多重配对比较 Sidak 的测试用于评估两组之间疼痛评分随时间的变化。p值<.05被认为具有统计显着性。

结果
人口统计
本研究共纳入 33 名患者（18 名男性和 15 名女性），平均年龄为 70.2 ± 9.0 岁。20 名患者（11 名男性和 9 名女性）接受了 PNS 治疗，13 名患者（7 名男性和 6 名女性）分别接受了双重神经调节治疗。PNS组和PNS+PRF组的平均年龄分别为70.25±9.20岁（范围，50-86）和70.15±9.00岁（范围，50-80），没有统计学显着差异（p  = .977）。大多数患者 (76%) 报告入院时眼部区域有严重的面部疼痛，VAS 超过 6/10 分（第 1 组与第 2 组：7.5 ± 0.9 与 7.2 ± 1.4，p = .578）。大多数参与者出现一处亚急性疱疹病变，病程为 1 至 3 个月。在这项研究中，只有 5 名患者被诊断为 PHN。在神经调节治疗之前，所有患者均无法通过常规治疗（包括口服镇痛剂和神经阻滞）控制疼痛。患者的临床特征见表格1。

跟进
所有参与者均同意进行常规电话随访，并在出院后完成 1 个月和 3 个月的随访。第1组20名患者中有14名完成最终随访。第2组1名患者失去6个月随访，第2组13名患者中有8名完成12个月随访。

治疗效果
两组患者出院时疼痛均得到显着缓解，PNS 治疗后 VAS 疼痛减轻 4.2 ± 1.0，双神经调节策略疼痛减轻 5.0 ± 1.4。第1组和第2组之间的VAS评分在1个月时为3.1±1.2和1.4±1.4，在3个月时为2.7±1.2和0.8±1.2，在6个月时为2.4±1.1和0.4±0.7。治疗效果持续长达 12 个月的随访，第 1 组的疼痛评分逐渐降至 1.6 ± 1.3，第 2 组的疼痛评分逐渐降至 0.5 ± 0.8（图2）。同时，与其他组相比，第 2 组在随访的每个时间点的疼痛严重程度均显着减轻（图2）。

并发症
在本研究中我们没有观察到任何明显的并发症（例如感染、血肿、四极迁移或神经损伤）。

文献与讨论
相当大比例的 HZO 患者可能会遭受严重且持久的面部疼痛。除了缩短病程、预防眼科并发症外，充分的镇痛对于提高生活质量、降低 PHN 风险也是必要的。在这里，我们证明了一种针对周围神经分支和半月神经节的新型神经调节疗法是 HZO 疾病患者疼痛管理的有效选择。

在文献综述中，确定了一系列关注 PRF 和/或 PNS 神经调节疗法用于 HZO 疼痛管理的研究（表2）[引文13、引文16-35 ]。尽管有 HZO，神经调节用于面部疼痛管理的其他适应症包括特发性、术后、创伤性、中风后、多发性硬化症、放射性、经典三叉神经痛和其他未分类的病因类型。引文16 ,引文20-23 ]。带状疱疹疾病的多个阶段（急性、亚急性和PHN）可以考虑进行神经调节治疗，疗程从2周到30年不等。之前的大部分数据来自观察性队列研究或病例系列，约 23%（22 项中有 5 项）是随机对照试验[引文29 ,引文30 ,引文32、引文35 ]。为了治疗 HZO 相关的神经痛，刺激器植入通常针对眶上和眶下分支。与经典的三叉神经痛不同，很少有疱疹病例出现下颌病变，并且植入式神经调节也可以直接应用于该区域。引文18 ,引文19 ,引文22 ]或在三叉神经节[引文23 ]。

在带状疱疹早期应用抗病毒治疗对于减轻疼痛和预防 PHN 的发展非常重要。然而，用常规抗病毒药物有效控制 HZO 相关疼痛仍然是一个巨大的挑战，这与我们之前的报告一致。引文13 ]。他们可能需要服用抗惊厥药和阿片类镇痛药来缓解疼痛，这通常会带来副作用（例如胃肠道和精神功能障碍、成瘾和耐受性）[引文36 ]。因此，HZO 队列中必然需要疼痛管理的替代选择。

神经调节疗法是治疗顽固性神经病理性疼痛的一种有前途的方法。神经调节的一种策略是应用 PRF 接近背根神经节或三叉神经节，该策略已应用于治疗带状疱疹神经痛。引文29 ,引文37 ]。最近，一种新兴的植入式 PNS 神经调节被引入来治疗三叉神经疱疹性疼痛。引文14 ]。与射频治疗不同，植入式设备可以为受影响的神经提供持续的电刺激。因此，与短期 PRF 刺激相比，这种新型双重神经调节疗法的一个优点是提供持久的治疗效果。除了刺激持续时间外，PNS 和 PRF 镇痛作用的机制也可能因刺激部位的不同而有所不同。因此，我们认为有必要研究 PNS 和 PRF 联合用于 HZO 疼痛管理的临床效果。

与我们之前的研究一致[引文[13 ]，PNS 显着缓解了 HZO 相关疼痛，出院时 VAS 平均降低 4.2。此外，我们发现与 PNS 相比，双重神经调节治疗取得了更好的临床结果，短期和长期随访中疼痛严重程度显着降低就证明了这一点。图2）。在仅接受 PRF 治疗的一组人群中，带状疱疹相关疼痛的估计复发率约为 37% [引文38 ]。鉴于复发性疼痛的高风险，我们不建议患者按照我们中心的临床常规仅进行 PRF 手术，这与最近的研究结果一致，即 PNS 与 PRF 组合或单独使用 PNS 比单一 PRF 提供更好的镇痛功能。治疗 [引文27 ]。具体而言，与 PRF 治疗相比，在治疗后 1 至 24 个月内，接受 PNS 联合或不联合 PRF 治疗的患者的疼痛严重程度和功能缺陷均显着降低。引文27 ]。

众所周知的疼痛门控理论可能在神经调节的镇痛作用中发挥着重要作用。引文39 ]。该理论提出，选择性刺激非伤害性传入神经（Aβ纤维）可以抑制伤害性传入神经（Aθ和C纤维），从而降低疼痛感知。引文40 ,引文41 ]。PRF 镇痛作用的机制包括抑制炎症反应和干扰神经节的异位放电。引文42、引文43 ]。最近，我们证明脊髓上机制可能部分介导三七总皂苷的治疗功能。引文44 ]。

我们的研究存在一些局限性。首先，这是一项单中心研究，样本数量相对较少。其次，研究设计的回顾性和非随机性。此外，本研究中我们没有纳入一组仅进行PRF治疗的组，主要是因为治疗效果不够。最后，我们没有比较不同刺激参数，包括刺激频率、电压和持续时间对治疗效果的影响。我们的目标是在未来的研究中进行随机、对照良好的大样本临床试验，以探讨神经调节治疗 HZO 疼痛管理的最佳策略。

结论
在三叉神经节和周围神经分支应用双重神经调节技术是可行和有效的。与个体 PNS 治疗相比，这种新型神经调节疗法在 HZO 患者疼痛控制中可能会取得更好的临床结果。