背景
注意力缺陷/多动障碍 (ADHD) 是一种常见的神经精神疾病，可导致严重的教育和社交障碍，最近的一项荟萃​​分析显示，18 岁及以下青少年的总体汇总患病率为 7.2% [1 ]。尽管药物治疗是针对患有 ADHD 的青少年的主要有效干预措施之一，但药物治疗与食欲抑制 [ 2 , 3 ] 和体重减轻 [ 4 ]相关。虽然这些副作用在大多数情况下是可以控制的，并且不是停药的主要原因，但对于体重不足且难以限制饮食的儿童和青少年来说，它们可能会带来更大的问题[ 5 ]。

一项荟萃分析显示，饮食失调患者患有 ADHD 的合并症率较高，比值比为 2.57 [ 6 ]。鉴于该人群中 ADHD 药物管理的潜在问题，成功管理这些合并症的指导与临床实践极为相关，并且缺乏该领域的信息。

回避/限制性食物摄入障碍 (ARFID) 和 ADHD 之间的重叠特别令人感兴趣，因为与其他限制性饮食失调相比，这种饮食失调的发病年龄更小，男性比例更高 [ 7 , 8 ]，而且这种重叠15-40% 的患者可能会发生这种情况 [ 9 , 10 ]。关于治疗这些合并症的现有文献很少，其中包括 2 名患有 ARFID 和 ADHD 的年轻患者接受兴奋剂治疗的单一病例报告。这些病例报告表明，兴奋剂药物加剧了限制性饮食行为并导致体重减轻[ 11]。基于兴奋剂药物在限制性饮食失调中使用的潜在严重后果，作者鼓励未来对这些疾病的双重治疗进行研究，以优化结果。

为此，我们提出了一个更大的病例系列，详细介绍了在针对饮食失调的部分医院计划 (PHP) 和强化门诊计划 (IOP) 中，使用精神药理学药物来针对同时发生的 ARFID 和 ADHD 患者的 ADHD 症状。我们计划中的一个常见方法是将多动症药物（包括兴奋剂）与行为管理策略相结合，以增强进餐时的动机并塑造饮食行为。

在进行回顾性图表审查之前，我们非正式地观察到，除了使用兴奋剂改善注意力不集中、冲动和多动等多动症症状外，通常还有其他有用的治疗效果有助于促进体重恢复。其中包括改善进餐依从性和进餐节奏（即在特定时间范围内进餐）。吃饭和完成一顿饭是一项有目标的任务；随着多动症管理的改善，我们观察到进餐时的注意力有所改善，注意力分散和过度活跃的行为也减少了。无论是在计划中还是在家里，在进餐时使用增加的结构也可能提高患者坚持进食的能力。

其他观察结果包括对应急管理程序的积极响应。虽然强化本身可能促进了饮食行为，但这种反应也可能是与动机系统参与度提高的结果。ADHD 的神经生物学理论认为动机唤醒系统的缺陷是该疾病的核心特征 [ 12 ]。因此，有效的药物管理可能会提高患者对应急管理程序的反应能力，并坚持努力获得强化。

本回顾性图表审查的主要目的是更仔细地观察我们的结果，以确定兴奋剂药物对于当前或最近体重过轻且需要更高水平护理的 ADHD 和 ARFID 患者是否安全且有帮助。总体而言，根据之前的非正式观察，我们假设在饮食失调 PHP/IOP 的治疗和高度结构化的环境中，兴奋剂药物与行为疗法相结合将允许充分的健康体重恢复。

案例展示
方法
参加者
本病例系列研究了 14 名连续被诊断患有 ARFID 和 ADHD 的患者，这些患者于 2015 年至 2019 年间因儿童饮食失调入院接受 PHP 治疗，在加州大学圣地亚哥分校饮食失调治疗和研究中心接受治疗。这些患者通过各种来源转介接受治疗，包括门诊医疗和精神科提供者、患者入院以稳定病情的儿童医院，还有一些患者是自行转介的。六名患者患有 ARFID，其特征是食欲低下和选择性进食，一名患者仅食欲低下，两名患者仅选择性进食，一名患者担心出现不良后果（窒息）。家庭提供了书面同意书，同意将他们的治疗过程和结果纳入可能发表的质量改进项目和研究中。由于没有接受 ADHD 刺激性药物治疗，四名患者被排除在该系列之外；1 名患者从未接受过 ADHD 药物治疗，1 名患者在开始治疗计划前一个月服用单剂兴奋剂药物后攻击性增加且热量摄入减少，且入院前停止用药，2 名患者接受 α 受体激动剂治疗仅有的。因此，本研究描述了一系列 10 名患者（8 名男性，2 名女性），年龄从 7 岁到 14 岁不等（平均 = 10.3 岁）。PHP/IOP 的平均停留时间为 91.4 天。两名患者需要第二次入院，一名患者 13 个月后入院，另一名患者 3 个月后入院。

程序
通过以下两种方式之一对所有参与者进行 ADHD 诊断。首先，一些青少年进入该项目时已有诊断，该诊断通过项目精神科医生的临床访谈得到证实。在其他情况下，在治疗期间根据与家长的非结构化临床访谈、学校教师的意见、项目治疗师的行为观察以及结构化评估措施（例如康纳斯评定量表（CRS））相结合，对 ADHD 进行了新的诊断。 [ 13 ] 或康纳斯连续性能任务 (CPT) [ 14 ]。

父母同意药物治疗，患者同意，项目精神科医生开了药物。主要处方临床医生是 EG（儿童和青少年精神科医生），TS（普通精神科医生）偶尔也会治疗患者。处方医生每周与 PHP 患者会面，每月与 IOP 患者会面，参加每周与治疗师、营养师和护士举行的治疗团队会议，并定期与家长交谈以评估孩子的进展。开处方的临床医生向家庭提供关于多动症药物的风险和益处以及替代方案（包括不使用药物）的心理教育。该研究是根据项目治疗师和精神科医生的临床记录进行回顾性图表审查而完成的。

分析
由于样本量小和回顾性研究设计，没有进行定量分析。主要结果是患者在服用治疗多动症的兴奋剂药物时是否能够成功地将体重增加到其个体化健康目标体重范围（由计划注册营养师确定）。这是一项公开试验，没有患有 ARFID 和 ADHD 的对照组被明确排除在服用兴奋剂药物之外。

行为治疗的描述
所有患者均接受 PHP 治疗，随后针对儿童饮食失调接受降压眼压治疗。所有患者均接受每周 5 天、每天 6 小时的 PHP 治疗，每周 3-5 天、每天 3 小时的 IOP。日间计划包括治疗性膳食和零食、持续的医疗监测、营养和精神评估和管理，以及团体、家庭和个人治疗。使用的主要治疗方式是针对 ARFID 的认知行为疗法 (CBT-AR) [ 15 ] 和针对饮食失调的家庭治疗 (FBT) [ 16]]。除了药物治疗外，还采用个体化的行为管理方法来改善多动症症状、增加营养完成度并促进随后的体重增加。个性化行为计划的组成部分包括结构化的进餐时间（使用时间限制和计时器、明确的营养需求期望、餐桌上的分配座位以及张贴的进餐时间规则）。用餐时间的工作人员被指示根据需要提供提示和提醒以继续执行任务。除了结构化的进餐时间外，还使用应急管理程序来提高营养完成率。针对固体食物和/或营养补充剂的完成，使用针对个人的强化措施。强化包括以下任何一项：使用电子产品、程序或家庭特权、贴纸、奖品盒中的小奖品，或可以兑换更大物品/特权的代币。根据患者、家长和项目治疗师的意见选择强化剂。

结果
表1描述了患者的人口统计学和临床​​特征以及他们对 ADHD 药物治疗结合行为管理的反应。

表1 ARFID/ADHD案例系列
全尺寸桌子
除一名患者外，所有患者在开始该计划时都已服用兴奋剂。根据临床状况和担忧，从治疗的第一周到最后几周，在不同的时间线上改变药物或调整剂量。大多数患者在开始针对多动症行为的计划之前对刺激性药物有积极反应，但食物摄入或进餐行为没有改善，并且许多患者的食欲和摄入量确实减少。

在接受兴奋剂药物治疗的 10 名患者中，2 名继续接受 ADHD 入院治疗方案，没有任何改变，2 名继续增加兴奋剂剂量（其中 1 名还添加了 α 激动剂），1 名继续减少剂量，3 名更换药物（ 2 名最终服用较高剂量当量的新药，1 名患者服用较低剂量当量；每组中有 1 名患者还添加或增加了 α 激动剂），1 名患者在兴奋剂中添加了 α 激动剂，1 名患者开始服用兴奋剂第一次。没有患者完全停止服用兴奋剂药物。

尽管十分之七的 ARFID 患者在基线时报告长期饥饿信号较低，但该组患者的体重仍然得到恢复。大多数家庭认为多动症药物的好处超过了抑制食欲的副作用。他们持续支持为孩子提供兴奋剂药物，同时也了解风险、好处和替代方案，这证明了这一点。

在许多情况下，会添加额外的药物来治疗食欲不佳并帮助恢复体重。添加的最常见的非 ADHD 药物是米氮平（4 名患者）。另外第 5 名和第 6 名患者入院时已经在服用米氮平，并且在治疗期间维持用药。在 4 名开始服用米氮平的患者中，1 名患者因夜间进食的出现而在出院前停止用药。其他药物增强包括开始使用选择性血清素再摄取抑制剂（2 名患者）、抗精神病药（1 名患者）和褪黑激素（1 名患者）。另外 3 名患者在治疗期间停用了选择性血清素再摄取抑制剂、抗精神病药和褪黑激素（每人 1 名）。

讨论和结论
总体而言，我们的数据提供了初步证据，表明在 PHP/IOP 设置的结构化和监控框架内与行为策略配合使用时，ARFID 和 ADHD 患者可以有效且安全地接受兴奋剂药物治疗。

一些患者在开始或增加兴奋剂治疗剂量后出现食欲下降。尽管这些药物不太可能加剧基线时已经服用过这些药物的个体的低饥饿信号，但对于其他 ARFID 亚型（味道/质地厌恶、躯体不适或对厌恶后果的恐惧）的患者来说，食欲下降可能会带来更大的问题，因为饥饿尽管存在其他障碍，线索仍然是进食的主要动力。当患者出现食欲下降而影响进食时，米氮平可用于增强兴奋剂药物的效果，以改善食欲或减少阻碍食物摄入的功能性腹部不适[ 17 ]。

其他病例系列和病例报告表明，米氮平是治疗 ARFID 的有效药物，因为它可以促进食欲增加和体重增加，减少恶心和呕吐，并改善胃排空[ 18,19,20 ]]。虽然米氮平对于儿童来说是一种超说明书用药，但根据我们的经验，尽管最初有镇静作用，但其耐受性良好。在 5 名出院接受米氮平治疗的患者中，2 名患者在入院前接受治疗，3 名患者在 PHP/IOP 期间开始接受治疗。在计划完成时，他们最终接受的剂量范围为 7.5 至 45 毫克（平均 25.5 毫克）。因此，除了行为应急管理计划之外，增加米氮平兴奋剂药物可能会进一步抵消兴奋剂药物对 ARFID 患者食欲的负面影响。

由于 10 名患者中有 9 名在开始 PHP 之前已经服用兴奋剂，因此我们的病例系列对同时接受 ARFID 治疗的患者开始 ADHD 精神药理学干预的最有用的时间框架提供了有限的指导。我们的数据只是表明，在更高水平的护理下继续使用兴奋剂治疗期间，成功的体重恢复是可能的。

虽然我们没有对患者进行长期随访，但有两名患者由于体重停滞和饮食失调行为再次出现而需要重新入院 PHP/IOP。这些患者与我们样本中的其他患者之间的显着差异是合并症的增加。他们是我们样本中唯一患有自闭症谱系障碍 (ASD) 的参与者，而 9 号患者也有智力障碍。这些类型的情况可能需要在较低水平的护理中进行更大程度的看护者监督，特别是当患者在家或在学校环境中吃更多饭时。它们还可能在治疗参与和寻找合适的门诊提供者方面带来额外的挑战，使对其他儿童有帮助的典型应急管理策略效果不佳，

当前的研究有几个显着的局限性。由于该数据来自病例系列，因此不包括对照组，也不是盲法治疗试验。它仅包括就诊于我们治疗中心的患者，并且在人口统计学上不能代表所有患有 ARFID 和 ADHD 的患者（例如，我们的所有 10 名患者都是白人，两名是西班牙裔/拉丁裔）。此外，添加或更改药物的时间没有标准化，并且添加应急管理计划的时间也没有标准化。因此，我们无法区分这两种干预措施的效果。此外，许多患者正在服用多种药物，我们无法控制这些其他药物可能对治疗过程产生的潜在影响。最后，由于这些患者由于病情严重而接受了更高水平的护理，因此需要更多的研究来提供 PHP/IOP 出院后改善稳定性的后续指标，并评估这些结果是否可以推广到典型的门诊护理环境。尽管存在这些局限性，我们的研究确实表明，兴奋剂药物可以在更高水平的护理下成功管理 ARFID 和 ADHD 共病，而不会对体重增加产生负面影响。

该病例系列提供了第一个发表的证据，证明在结构化治疗环境中用兴奋剂治疗共病 ARFID 和 ADHD 可能是安全有效的。试验中的所有患者除了保持体重增长或 ADHD 症状有所改善外，还能够逐渐恢复体重。在某些情况下，使用兴奋剂药物实际上可以让患者更加积极地参与 ARFID 治疗计划并取得成功。我们强烈鼓励在这一领域进行进一步研究，特别是在较低水平的护理和社区环境中，这些地方通常提供 ADHD 和 ARFID 的联合治疗。