介绍
已经描述了认知行为疗法（CBT）、基于家庭的框架在饮食失调（ED）的高级护理（HLOC）环境中对回避/限制性食物摄入障碍（ARFID）治疗的应用[1 ]，正如 HLOC 背景下的初步ARFID结果一样[ 2,3,4,5 ]。这个最初的证据基础来自门诊 ARFID 治疗方法 [ 6 ]。尽管如此，ARFID 患者在 ED HLOC 机构（尤其是儿童机构）接受治疗的患者中所占比例通常不可忽略 [ 7]。对于 ARFID 患者的最佳治疗方法缺乏共识，特别是在 HLOC 环境中。ARFID 患者具有影响治疗目标、轨迹和结果的独特特征，包括症状较早出现、长期性增加、神经发育因素、常见的医疗合并症和躯体症状增加 [ 8,9,10,11 ]。

在这篇评论中，我们通过概述我们提供的治疗的潜在独特方面并提供相关的研究方向，详细描述了在部分住院 LOC 的儿科人群中治疗 ARFID 的现有方法。我们的方法包括针对 ARFID 的 CBT、基于家庭的治疗、饮食和医疗管理、治疗餐/零食、团体治疗以及家长管理培训，如之前的研究和案例系列中所述 [ 1,5,12 ]]。在这里，我们详细介绍了我们团队的儿科 ARFID 治疗方法的另外两个方面，据我们所知，ARFID 文献中尚未描述这些方面：(1) 我们努力根据患者的神经发育表现定制治疗，以及 (2)我们将辩证行为治疗元素（DBT）[ 13 , 14 ]整合到患者及其家人使用的认知行为、基于家庭的治疗方式中。

ARFID 和神经发育演示
相对于其他饮食失调，ARFID更频繁地与神经发育差异同时发生[15,16]，包括自闭症[17,18,19 ]、注意力缺陷/多动障碍[ 11,20 ]和智力发育障碍[ 21 ] ]。例如，对临床 ARFID 样本的研究表明，自闭症的患病率高达 23.1% [ 22 ]，注意力缺陷/多动症的患病率高达 40% [ 20 ]，学习困难的患病率高达近 31% [ 22 ]，一般认知障碍高达 26% [ 7]，ARFID 维护机制具有一定的可变性。ARFID 患者中各种神经发育诊断/差异的显着流行与我们在 HLOC 的临床观察相符。此外，最近的纵向研究表明，与神经发育诊断相关的各种早期神经发育差异（例如，注意力/集中力、社交沟通等的差异）大大增加了后期 ARFID 诊断的风险[ 16]。患有 ARFID 和神经发育差异的患者的治疗给临床医生带来了两个关键目标，如果不认真对待，可能很难同时实现：(1) 提供易于获得的护理并肯定神经多样性表现，以及 (2) 确保患者能够实现医疗稳定性、满足营养需求并达到和/或维持健康体重。在设计治疗计划时，会仔细考虑患者神经发育表现的调节，如下所述。

上述神经发育诊断和差异通常以观察到的执行功能（EF）差异为特征[ 23,24,25,26 ]。因此，为治疗计划提供信息的一个重要的神经发育方面是 EF。EF 能够参与目标导向的认知和行为调节 [ 27 ]。经常提到的 EF 差异表现包括抑制控制、工作记忆和设定转换能力降低 [ 28]。尽管一项研究将刚性（与灵活性相反，EF 的一个方面）确定为一系列儿科子样本中选择性饮食的重要预测因子，但 ARFID 中 EF 的研究（与神经性厌食症相比）极为有限 [ 29 ] 。最近的一项研究检查了患有 ARFID 和 AN 的儿童和青少年的神经心理学任务表现，发现只有患有 ARFID 的儿童和青少年在设定转换和认知灵活性方面存在任务依赖性缺陷[ 30 ]。虽然这些与 EF 相关的困难在成人 AN 中得到更一致的记录，但在年轻 AN 患者中的发现似乎更加复杂 [ 31 , 32]。我们的临床观察发现，许多患有 ARFID 的儿童受益于治疗安排，使他们能够在 EF 困难的情况下取得成功。

患有 ARFID 和 EF 困难的儿科患者可能表现出不同程度的引导注意力、组织和整合信息、表现出灵活性、参与计划、调节情绪和自我监控的能力。因此，某些 ARFID 患者可能会出现从一项任务或环境转移到另一项任务或环境的困难（例如，从困难的膳食或零食到治疗组，反之亦然）、跟踪时间困难（例如，在进餐期间）以及难以多任务处理或完成复杂的连续任务（例如，在进食时完成自我监控日志或确定从哪里开始吃多组分膳食，特别是当焦虑程度很高时）。中心连贯性较弱（即优先关注细节并且难以将细节整合为“整体”[ 33]）对于 EF 困难的患者来说，当一种特定成分是令人恐惧或不喜欢的食物时，进餐会变得更具挑战性。此外，某些患者可能会对一次性提供的食物量感到不知所措（导致难以开始进食），和/或很难适应膳食计划的变化。

对于因非首选食物而难以进食的患者来说，调整膳食中提供的食物通常是有用的，小部分非首选食物可能与标准食物一起提供膳食作为“味觉测试”，不影响当时营养的完成情况。这种方法类似于 ARFID 的 CBT，其中在将食物纳入餐食或零食份量之前，对非首选食物进行少量味道测试 [ 34]。这对于治疗长期挑食和感官敏感的儿童可能特别有用。在实践中，这可能涉及提供满足患者热量需求但种类较少或不符合标准社会习俗的膳食（例如，以零食作为膳食的主要成分，并添加较小的、一口大小的非营养成分）。首选食物、与膳食一起食用的营养补充剂）。与 ARFID 的 CBT 一样，这种方法优先考虑满足营养需求，并制定更小、更容易实现的目标来支持新食品的推出。对于因潜在的感官差异而加剧的长期饮食困难的儿童，应该注意的是，治疗的目标不是改变潜在的敏感性，但为了提高在所述敏感性的背景下满足营养需求的能力。例如，这种方法类似于感觉和身体调查员 (FBI) [ 35 , 36 ] 方法，其中利用内感受敏感性来促进对身体感觉的更适应性参与（包括接受和内感受暴露）。

对于由于提供的食物量（即体积）而难以开始进食的患者，可以进行调整以促进以更易于管理的方式分解手头的任务，例如为患者提供一半的食物。他们的食物开始，剩下的一半在上半场完成后。有自我监控和/或时间跟踪困难的患者可能会受益于更频繁地提醒和提示有关进餐剩余时间的信息，以促进适当的节奏。我们还旨在通过保留时间跟踪工具（例如沙漏计时器、简单的思维记录/暴露日志以及餐厅中患者奖励系统的视觉提醒），使自我监控工具尽可能易于使用。

除了与 ARFID 相关的食品相关感官敏感性之外，我们还经常观察到更广泛的感官需求方面的差异。例如，由于上述 EF 因素和感官敏感性，如果餐厅或餐厅的某些部分由于噪音、气味、噪音、气味等而从感官角度变得难以承受，患者可能需要单独的座位区或策略性的座位安排。或其他干扰。患者的治疗计划通常会在用餐和零食期间根据感官需要提供额外的分散注意力的工具（例如，耳机、平板电脑、绘画材料、充气平衡垫或椅子上的烦躁踢带，以帮助满足额外运动的需要） 。在这些场景中，我们的目标是提供渐进式的支架，帮助患者适应可能更接近其治疗外饮食环境的环境（例如，学校午餐室或其他可能无法提供住宿的环境）。值得注意的感官需求也可能存在于患者参与环境群体的过程中。患者可能需要更频繁地离开团体或座位，以帮助减少分心并满足运动需求。

为了在患者现有 EF 的背景下发挥作用，之前描述的策略均旨在改变患者的环境，以实现治疗目标并最大限度地发挥功能。对于具有独特的神经发育因素和/或与感觉敏感性相关的终生问题的患者，进餐时间调节可能需要在饮食失调治疗出院后纳入日常生活中，以便更容易实现满足营养需求的目标，这与提供营养的目标相一致。肯定神经多样性并为孩子的成功奠定基础的护理。这可能不同于通常用于帮助儿童在饮食失调治疗期间解决进餐困难的短期策略，这些儿童在其他方面是神经正常的，旨在恢复以前的饮食模式。如下所述，

将 DBT 框架应用于儿科 ARFID 治疗
由于 DBT 强调情绪调节和痛苦承受技能，因此 DBT 用于青少年和成人的 HLOC ED 治疗并不罕见 [ 37 , 38 ]。还简要描述了 HLOC ARFID 处理中的遇险承受技能的具体使用[ 1 ]。尽管没有证据支持或反对在 ARFID 治疗中使用 DBT，但我们的临床观察表明 DBT 的某些方面可以补充基于家庭的认知行为 ARFID 治疗框架，如下所述。我们特别关注 DBT 在父母和护理人员治疗经历中的作用。

在我们的治疗方法中，家长每周都会接受 DBT 技能的教学指导。儿科 ARFID 患者还与患有其他饮食失调诊断的患者一起，在单独的每周小组中学习相同 DBT 技能的发育定制版本。尽管我们认为认知行为和基于暴露的方法是患者个体治疗计划的核心组成部分，但鼓励患者在适当的时候使用 DBT 技能（例如，帮助促进营养完成、增加参与暴露的意愿等） .)。这些平行小组有助于开发与父母和患者之间的技能、情感和行为有关的额外共享框架和统一语言。

通过 DBT 技能小组，父母可以学习正念、抗压、情绪调节和人际交往能力等技能。父母被教导在自己的生活中应用这些技能，特别是在与孩子互动时。例如，父母可以学习应用 DBT 中教授的正念练习，以非评判性的方式观察孩子失调或痛苦的时刻，注意并关注自己情绪反应的各个方面，并有意识地做出有效的反应。他们还可能鼓励在指导孩子接触新食物时使用正念策略（例如观察、描述），这与 ARFID 的 CBT 中鼓励患者不加评判地接触新食物的指导是一致的 [ 34]。鉴于膳食经常让患有 ARFID 的儿童及其父母感到痛苦，鼓励父母应用情绪调节和痛苦承受技能来管理自己的脆弱因素，学会关注他们的情绪体验，并容忍和/或有效调节情绪反应重新喂食期间出现的情况。这些技能为那些让孩子参与治疗中令人痛苦的方面的父母提供了资源，例如暴露或应对与重新喂养相关的胃肠道不适。最后，父母还学习人际交往能力，这强调了人际验证的重要性。许多向我们的 HLOC 就诊的 ARFID 患者表示，饮食困难和焦虑是长期存在的，甚至是终生的。对于父母来说，要理解孩子吃饭的任务是多么困难，这可能会导致孩子在用餐时无意中失效。人际交往能力技能可以帮助父母确认 ARFID 治疗对孩子来说有多困难，同时支持应对不适和/或面对恐惧情况。

同样借鉴 DBT 框架，家长可以获得由家庭治疗师提供的 24/7 电话辅导。当患者接受治疗时，家长负责在项目时间之外准备膳食和零食。电话辅导旨在提供体内支持，使父母能够就孩子的饮食和行为做出有效的实时决定。这为父母创造了机会，让他们掌握治疗中引入的技能，并在有挑战性的膳食中获得支持，而在不那么重症监护的情况下，他们可能无法获得这些支持。

研究方向
我们在儿科 HLOC 背景下治疗 ARFID 的方法的上述要素提出了几个未来的研究方向。需要研究神经发育表现的多样性如何影响儿科 ARFID 治疗结果，以及针对神经发育差异进行治疗调整可以改善结果的方式。未来对该人群的研究应考虑将 EF 测量纳入治疗评估组合中。尽管在这篇评论中，我们已经根据患者的 EF 和其他神经发育考虑因素描述了对治疗的调整，但在 ED 背景下旨在改善 EF 的认知干预措施确实存在 [ 39]。然而，现有的 EF/ED 文献主要集中于 ARFID 以外的 ED。同样，考虑到神经性厌食症自闭症患者通常有不同的感官和认知需求，也有大量研究针对这些患者调整 ED 治疗 [ 40 , 41 ]。未来的研究应该考虑与 EF 和感官需求相关的治疗调整是否同样可以使 ARFID 患者受益。

未来需要在使用 DBT 的 HLOC ED 环境中进行研究，以检验 DBT 作为核心 ARFID 治疗的辅助手段的功效。更重要的是，需要更多的研究来阐明 DBT 目标（例如情绪失调）在 ARFID 病理学和结果中发挥作用的程度。因此，就像我们评估 EF 对结果影响的建议一样，情绪失调评估成为 ARFID 治疗结果组合中的更标准将很有用。此外，研究可以检验父母 DBT 技能的使用是否可以预测患有 ARFID 的儿童和青少年的治疗结果，类似于 HLOC 成人 ED 的 DBT 技能掌握时间的现有研究 [ 42]。对于未来的研究来说，澄清父母电话辅导和/或父母技能的使用是否会影响治疗结果（例如影响父母的自我效能）也很重要。父母自我效能感的提高有助于神经性厌食症门诊治疗中基于家庭的良好治疗结果[ 43 ]，并且还证明了与良好的 ARFID 治疗结果相关的初步证据[ 44 ]。此外，有证据表明，尽管患者在重新喂养期间在家与家人相处的时间较少，但部分住院设置不会降低父母的自我效能感[ 45 , 46]]。相反，这为在 HLOC 纳入家长干预提供了进一步的支持，因为这可以更好地使家长能够在门诊 LOC 中继续治疗进展，并有助于在患者的自然环境中成功应用这些干预措施。

结论
我们的临床观察表明，通过关注患者的神经发育表现和促进父母使用 DBT 技能，可以增强儿科 HLOC 环境中的 ARFID 治疗，尽管对 ARFID 中这些治疗成分的研究很少。特别是在 HLOC，ARFID 患者可能对门诊护理没有反应，患者的神经发育差异和父母自身的心理技能可能与治疗参与度以及结果高度相关。