介绍
代谢功能障碍相关的脂肪肝病 (MASLD) 是全球 25% 以上的成年人中经常报告的一种疾病，尤其是超过一半的 2 型糖尿病患者。引文1 ,引文2 ]。根据之前对 86 项研究的荟萃分析，全球患病率估计为 25.2% [引文3 ]。MASLD是一种常见的慢性肝脏代谢性疾病，肥胖、高脂血症和糖尿病被认为是危险因素。全球 MASLD 发病率随着肥胖和糖尿病的增加而增加 [引文4 ]。

自 2023 年 6 月起，MASLD 被重新定义为非酒精性脂肪性肝病 (NAFLD) 的术语 [引文5 ]。MASLD是一种多系统疾病，影响多个器官系统，可从单纯性肝脏脂肪变性逐渐发展为非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、肝硬化和肝衰竭。除了与肝脏相关的并发症外，MASLD 患者还经常被诊断患有心血管疾病 (CVD)。引文6-11 ]。MASLD 的病因很复杂，涉及从遗传到生活方式和能量平衡等一系列因素。代谢功能障碍不仅容易导致肝脏病变，还会导致 CVD 风险显着升高；儿童和成人均面临危险 [引文12、引文13 ]。越来越多的证据表明，MASLD 会增加 CVD 风险，与传统风险因素无关。之前对 20 项观察性研究进行的荟萃分析强调，MASLD 会增加中风风险 [引文14 ]，这甚至比肝脏相关并发症更常见。心血管事件 (CVE) 是 MASLD 患者死亡的主要原因，这与 MASLD 患者心血管危险因素的高患病率一致。引文15 ,引文16 ]。

心肌梗死（MI）是一种常见的死亡原因，并且与高死亡率相关[引文17 ]。尽管诊断和治疗取得了进步，但心肌梗死（MI）的发病率逐渐增加[引文18 ]。因此，探索新的 MI 预测因子势在必行。

此外，最近进行了许多研究[引文19 ,引文20 ]。命名过程之外的独立专家委员会就缩写词及其诊断标准提出了建议；脂肪变性肝病（SLD）被选为涵盖脂肪变性的各种病因的总体术语。脂肪性肝炎一词是应保留的重要病理生理学概念。选择代谢功能障碍相关的脂肪肝病（MASLD）来替代 NAFLD。因此，使用 MASLD 命名法描述以下内容：

尽管研究人员试图揭示 MASLD 与 MI 风险之间的联系，但迄今为止发表的结果仍存在争议。因此，我们对最新的队列数据进行了系统回顾和荟萃分析。

方法
本研究方案已在PROSPERO中注册，研究根据PRISMA-P声明（CRD42022314085）进行。

文献检索
两名研究者独立检索PubMed、Medline、Embase、Web of Science、CNKI、CBM、VIP、万方数据库，完成建库至2022年3月的系统文献检索。检索策略如下：“heart infarct” ”或“心脏病发作”或“ST 段抬高型心肌梗塞”或“非 ST 段抬高型心肌梗塞”或“下壁心肌梗塞”或“前壁心肌梗塞”或“心肌梗塞”和“非酒精性脂肪肝”或“NAFLD”或“非酒精性脂肪性肝炎”或“NASH”。此外，我们扫描了在线数据库，进行了手动搜索，并调查了所包含文献中的参考文献。检索的进行不受年份和语言的限制。

纳入标准
包括以下研究：(a) 队列研究，(b) 评估 MASLD 对 MI 风险影响的原始研究，(c) 包括比值比 (OR) 或风险比 (HR) 且置信区间 (CI) 为 95% 的研究) 计算风险，(d) 使用血清生物标志物、超声检查、计算机断层扫描 (CT) 或其他方法进行 MASLD 诊断的研究，以及 (e) 使用二元研究变量的研究。

排除标准
排除标准如下：（1）动物研究、综述、荟萃分析和评论；（二）重复研究；（三）与课题无关的研究；（四）未提供全文的；（五）研究方法不一致的；（六）具有连续研究变量的；(7) CVD/冠心病 (CHD)/主要不良心血管事件 (MACE) 结局的研究。

数据提取和质量评估
文献筛选和数据提取由两名阅读相关研究的研究者进行。原始信息包括作者、发表日期、设计、地区、MASLD 诊断、随访时间和结果。统计分析包括 MI 的多变量调整 OR 和相应的 95% CI。两位独立作者使用纽卡斯尔-渥太华质量评估量表 (NOS) 根据以下标准对队列研究的质量进行评分：选择（四个项目，最多四颗星）、暴露/结果（三个项目，最多三个）星）和可比性（一项，最多两颗星）[引文21 ]。该队列研究使用三个模块、八个项目进行评估。具体包括人群选择、可比性和暴露/结果评估，最高得分为9.0，7.0-9.0表示高质量，4.0-6.0表示中等质量。引文22 ]。

统计分析
使用 Stata 16.0 进行荟萃分析。汇总值根据 HR 和 95% CI 进行调整。HR 用于确定 MASLD 与 MI 风险的关联，p  < 0.05 表明具有统计学意义。使用I 2统计量和 Q 检验评估研究之间的统计异质性，其中p  < 0.10 表示统计显着性。我们选择固定效应模型（如果I 2 <50%）或随机效应模型。I 2值为 0–25%、26–50%、51–75% 和 >75% 分别表示不显着、低、中和高异质性[引文23 ]。如有必要，通过研究区域的亚组分析、MASLD 诊断、质量评分、研究设计和随访持续时间来确定异质性来源。采用漏斗图、Begg 检验和 Egger 检验来确定发表偏倚。

学习选择
最初的搜索策略产生了 1063 篇可能相关的文章。总共有 203 篇出版物因重复被排除，263 篇文章因动物实验和荟萃分析而在标题和摘要审查后被排除，557 篇文章因摘要与主题不相关而被排除。总体而言，有 33 篇文章被排除，原因是 (1) 无法获得全文，(2) 与研究主题无关，(3) 研究方法不一致，(4) 使用连续变量，(5) CVD/CHD/MACE 为结果，以及（6）重复的队列数据。因此，有七篇文章符合研究纳入标准。图1显示了本研究中采用的文献筛选策略的示意图。

学习特色
表格1描述了七篇文章（10 项研究）的特点。所有这些都是队列研究，其中两项是回顾性研究，八项是前瞻性研究。样本量范围从 19078 到 55099280。这些研究使用不同的方法来诊断 MASLD：两项研究使用超声检查，四项研究使用国际疾病分类 (ICD)，四项研究使用其他方法（包括 CT 和脂肪肝指数 [FLI]）[引文24 ]）。这些研究是在不同的国家进行的：五项来自欧洲，两项来自美国，三项来自亚洲。NOS 评分将八项研究视为“高质量”，两项研究视为“低质量”。NOS 评分范围为 7 至 9。所选研究的随访时间范围为 1 至 10.3 年。

MASLD 和 MI 风险
在七篇文章（10 项独立研究）的汇总分析中，MASLD 患者的 MI 发生率高于非 MASLD 患者。纳入研究之间的异质性具有统计学意义（I 2 =94%，p  = 0.000）（图2）。因此，我们选择随机效应模型并进行亚组分析以确定异质性的来源。随机效应汇总估计显示，MASLD 组的 MI 风险比对照组高 1.26 倍（HR = 1.26；95% CI 1.08–1.47；p  = 0.003）。考虑到结果的统计显着性，人们可能推测 MASLD 会增加心肌梗死的风险。

分析子组
这项荟萃分析揭示了纳入的研究之间存在很强的异质性。我们对研究区域、MASLD 诊断、质量评分、研究设计和随访持续时间进行了亚组分析。

考虑到研究地区的亚组分析，我们观察到美国人（HR = 1.49，95% CI：1.39–1.60，p  = 0.000， I 2 = 0.0%）和亚洲人（HR = 1.49，95% CI：1.39-1.60，p = 0.000， I 2 =0.0%）中 MASLD 与 MI 风险相关。 1.49，95% CI：1.19–1.87，p  = 0.001，I 2 =88.6%），但在欧洲人中则不然（HR = 1.06，95% CI：0.93–1.21，p  = 0.343，I 2 =69.4%）（图3）。尽管欧洲人和亚洲人的I 2统计数据分别为 69.4% 和 88.6%，但所有纳入研究的 CI 值均与我们汇总估计的 95% CI 重叠。

在MASLD诊断的亚组分析中，其他亚组（HR = 1.36，95% CI：1.14-1.63，p  = 0.001，I 2 = 93.3%）和超声检查（HR = 1.31，95%）存在明显的正相关关系。 CI：1.14–1.52，p  = 0.000，I 2 =13.5%），但不在 ICD 亚组中（HR = 1.12，95% CI：0.90–1.38，p  = 0.311，I 2 =84.6%）（图4）。尽管ICD 和其他研究的I 2统计数据分别为 84.6% 和 93.3%，但纳入研究的 CI 与估计的 95% CI 重叠。

质量评分的亚组分析表明，在高质量（HR = 1.23，95% CI：1.03–1.47，p  = 0.022，I 2 = 95.3%）和低质量（HR = 1.23，95% CI：1.03-1.47，p = 0.022，I 2 = 95.3%）和低质量（HR = 1.37, 95% CI: 1.19–1.58, p  = 0.000, I 2 =0.0%) 亚组 (图5）。尽管高质量亚组中的I 2统计值为 95.3%，但只有两项研究（占分析权重的 25%）显示 CI 值与我们汇总估计的 95% CI 不重叠。

考虑到研究设计的亚组分析，MASLD 和 MI 风险在回顾性队列研究亚组中显着相关（HR = 1.50，95% CI：1.40–1.61，p  = 0.000，I 2 =0.0%），但在前瞻性队列研究亚组（HR = 1.20，95% CI：0.98–1.48，p  = 0.074，I 2 =95.3%）（图6）。

在随访时间亚组分析中，在≤3年随访亚组中观察到显着相关性（HR = 1.37，95% CI：1.19–1.58，p  = 0.000，I 2 = 60.7%），但在>3 年随访亚组（HR = 1.22，95% CI：0.97–1.54，p  = 0.085，I 2 =95.8%）（图7）。尽管I 2统计值为 95.8%，但只有一项研究的 CI 值与我们汇总估计的 95% CI 不重叠。

敏感性分析
我们进行了敏感性分析，并一次排除一项研究，以调查结果的稳定性。效应综合值的点估计和区间估计之间的差异并不显着。总体而言，我们的敏感性分析结果与排除文献后的初步分析结果一致。因此，本研究得出的结果是稳定的（图8）。

发表偏见
我们使用 Begg、Egger 和漏斗图测试了纳入研究的发表偏倚。Begg 检验的结果显示 Kendall 得分为 1（z  = 0.09，p  = 1），表明没有统计学上的显着差异。虽然 Egger 的测试结果显示出统计上的显着差异（t= -2.44，p  = 0.04），但漏斗图显示每项研究的散点分布不对称（图9）具有发表偏见。由于纳入的出版物包含多项超大型研究，而其他研究的样本量相对较小，因此漏斗图预计会更加分散和不对称。

对七篇文章的系统回顾和荟萃分析揭示了 MASLD 和 MI 风险之间的相关性，研究的综合结果增加了一倍以上（HR = 1.26，95% CI：1.08–1.47，p =  0.003）。即使在调整传统风险因素之后，两个实体之间的这种关联也是显而易见的。

迄今为止，大多数发表的研究都报告了 MASLD 和 CVD 之间的相关性，但只有少数研究确定了 MASLD 和 MI 之间的相关性，并发表了有争议和不一致的结果。据我们所知，这是第一个揭示 MASLD 作为 MI 风险影响因素的荟萃分析。我们的研究有几个优点，可以提供令人信服的结论。首先，全面的文献检索遵循严格的纳入/排除标准、精确的数据提取程序和严格的质量评估。其次，我们进行了亚组分析，帮助我们进一步探索和全面了解 MASLD 与 MI 风险之间的关系。

我们的研究有一些局限性。首先，我们无法在一些纳入的研究中控制烟草使用的变化，因为烟草是 MI 的独立危险因素。引文25 ,引文26 ]。其次，由于我们仅选择观察性研究，因此无法建立因果关系。第三，我们使用超声检查、FLI 和 ICD 定义了 MASLD。文献选择有限，包括超声、FLI 和 ICD 诊断方法。诊断标准的差异导致测量偏差的可能性较大，从而影响测量数据[引文27、引文28 ]。但MASLD的超声波检测准确度较高，而ICD则容易出现编码错误[引文29 ]。第四，MASLD是一种动态状态，而不是静态状态，可以通过主动干预来缓解[引文30 ]。第五，所选文献证实了MASLD与心肌梗死的关系，但影响MASLD引起心肌梗死的因素并不统一。心肌梗死常见的危险因素包括内毒素和氧化应激行为，本研究并未对危险因素对该水平的影响进行单一分析。进一步的研究应证实 MASLD 对 MI 风险的影响轨迹。最后，MASLD 表现出复杂的慢性病理生理学，包括遗传易感性和环境损伤，并且代谢功能障碍的机制不同。尽管有报道认为NAFLD不仅包括MASLD，还包括遗传相关脂肪肝病（GAMLD）或遗传相关脂肪肝病（GASLD）[引文31、引文32 ]，普遍的观点是MASLD是NAFLD的新定义，遗传关联仅强调线粒体动力学与MASLD易感性之间的关系[引文33 ]。因此，MASLD是否与NAFLD相同可能会影响MASLD与MI之间的关系，本研究采用NAFLD的研究进行分析。

I 2和Q 检验反映了总体结果的统计异质性较高（ I 2 =94%，p  = 0.000），并且无法通过敏感性分析来解释。我们的亚组分析结果表明，研究区域、MASLD 诊断方法、研究设计和随访持续时间的差异是异质性来源。

根据已发表研究的证据，MASLD 与 MI 之间的关联是复杂的。虽然已发表的文献表明 MASLD 与 MI 的发生率之间存在显着相关性 [引文34-38 ]，最近的一项大型队列研究未能证实这一发现[引文39 ]。在本研究中，调整CVD传统危险因素后，总体HR从1.17下降至1.01。引文39 ]。这一发现表明 MASLD 并不是确定 MI 风险的独立因素。我们认为，这一发现的差异可归因于研究区域、研究设计、随访持续时间和 MASLD 诊断程序的重要差异。我们的荟萃分析弥补了之前发表的研究中缺乏精确性的问题，这个问题通过汇集所有研究的数据得到了解决。

这项系统评价揭示了 MASLD 与 MI 风险之间的潜在关联，从它们之间的密切关系就可以看出这一点。尽管 MASLD 对 MI 风险影响的机制尚不清楚，但可能的解释如下：这种关联可能不是因果关系，因为它可以介导胰岛素抵抗、内皮功能障碍、全身炎症张力和其他器官的异位脂肪沉积，从而促进动脉粥样硬化，所有这些都可能导致 MI 的发生 [引文40-46 ]。此外，MASLD 介导的肝功能障碍可通过对脂蛋白、凝血蛋白和炎症相关因子的生物发生产生负面影响而导致血栓性血管疾病。引文47、引文48 ]。

MASLD的发生在不同地区和种族之间存在较大差异。2016 年至 2018 年间，美国人 MASLD 的患病率为 24%，欧洲人为 23%，亚洲人为 33% [引文1 ]。因此，区域可能会成为估计这种关联的混杂因素。在该地区的亚组分析中，汇总结果表明，在美国人和亚洲人中，MASLD 与 MI 风险相关，但在欧洲人中则不然。因此，对患有 MASLD 的欧洲人进行 MI 风险评估非常重要，并且需要进行大规模前瞻性研究。

我们还根据MASLD诊断进行了亚组分析，发现通过超声和​​其他检查（包括FLI和CT）诊断的MASLD会增加MI的风险，但如果采用ICD诊断MASLD则没有显着关联。一种可能的解释如下：首先，虽然超声检查诊断脂肪肝的准确性很高，但该技术存在测量误差。引文27、引文28 ]。其次，超声检查受到操作者主观性质的影响，并且可能受到额外的观察者内和观察者间变异性的限制。第三，MASLD可以通过积极干预来缓解[引文30 ]。未来的研究应探讨积极的 MASLD 干预是否可以降低 MI 的发生率。

考虑到研究设计，亚组分析的结果表明，在回顾性研究中，MASLD 和 MI 之间存在更强的联系，但在前瞻性研究中则不然。值得注意的是，MASLD 和 MI 的定义和诊断可能会随着时间而改变。此外，回顾性研究中患有 MASLD 的患者与基线时未患有 MASLD 的患者不同。此外，回顾性研究很容易出现发表偏倚。因此，下结论时应谨慎。

在基于随访时间的亚组分析中，MASLD 与 MI 风险之间的关系在随访时间 <3 年的组中很明显，但在随访时间≥3 年的组中则不明显。这一观察结果的潜在原因如下：首先，MASLD 可以通过随访期间的积极干预来缓解，建议参与者减肥、改善饮食，从而缓解 MASLD。其次，长期跟踪会导致退出偏差。基于这些考虑，应谨慎解释结果。

目前的证据支持 MASLD 和 MI 风险之间的相关性。这些结果与临床实践中观察到的结果密切相关。因此，有必要积极识别并干预MASLD，以降低MI的发生率。

结论
总之，MASLD 增加了 MI 的风险，与传统因素无关。因此，严格监测 MASLD 患者以预防 MI 势在必行。未来的研究应该调查积极的 MASLD 干预是否可以降低 MI 的发生率。