介绍
大多数老年人更喜欢在家中接受医疗保健服务1，并且越来越多的证据表明，对于患者和医疗保健系统而言，家庭医疗保健比机构护理更具成本效益。2 - 4家庭医疗保健提供了一个独特的机会，可以在提供康复服务（物理、职业和言语治疗）的同时，直接评估患者的家庭环境、社会经济状况以及对护理人员或社区支持的需求。2020 年，共有 330 万医疗保险按服务收费受益人接受家庭医疗保健5，其中近三分之一被诊断患有阿尔茨海默病或相关痴呆症 (ADRD)。6研究表明，熟悉的环境和日常生活习惯可以减少 ADRD 患者的神经精神症状 (NPS) 并改善健康状况。

在 2020 年 1 月实施患者驱动分组模型之前，10要求在开始或开始时记录即将到来的 60 天期间计划的物理治疗、职业治疗和言语病理学的总就诊次数。恢复护理。每个学科根据转诊记录和医嘱、护理计划、患者的病史和当前状况以及任何其他相关信息的审查来确定合理和必要的就诊次数。11提前出院是指患者在接受规定次数的康复治疗之前就从家庭健康中心出院。如果家庭健康团队确定患者比预期更快地实现目标或患者不再从治疗服务中受益，则可能会提前出院。对于患者及其护理人员来说，重要的是患者在自我护理任务中具有足够的独立性，合并症得到妥善管理，并且护理人员在患者出院之前能够获得资源和支持。

研究表明，患有 ADRD 的老年人比没有 ADRD 的同龄人更容易提前出院。13医疗保健提供者经常怀疑 ADRD 患者的康复潜力，并错误地认为这些人不会从康复服务中受益。14 - 17最近的研究证实了家庭健康和康复服务在满足 ADRD 患者的医疗保健需求方面的功效。18 - 22然而，临床医生经常报告说，他们对与 ADRD 患者一起工作感到准备不足，尤其是在疾病的后期阶段。14 , 15 , 23 , 24临床医生报告说，ADRD 患者所经历的神经精神症状可能难以管理，并且会干扰康复治疗。14因此，临床医生可能会低估 ADRD 患者的康复潜力并提前终止服务。

过早退出康复服务可能会导致患者出现负面结果，例如无法实现最大功能增益、再次入院或危及患者健康和生活质量的不良事件。25相反，较长的家庭健康护理时间和较多的就诊次数与再住院的几率较低有关。26早期出院与 ADRD 严重程度之间的关系尚未描述。这项研究的主要目的是检查痴呆症严重程度与提前退出家庭医疗保健的风险之间的关联。我们假设随着痴呆症严重程度的增加，提前出院率会增加。

材料和方法
数据源
数据源自从医疗保险和医疗补助服务中心获得的 4 个行政和临床评估数据文件，其中包含 2016 年 10 月 1 日至 2017 年 9 月 30 日期间接受家庭健康服务的 100% 受益人群体：(1) 家庭健康基础文件，(2) 结果和评估信息集 (OASIS)，(3) 医疗保险提供者分析和审查，以及 (4) 受益人摘要文件。家庭健康基础文件用于识别队列并确认护理的开始和结束日期。OASIS 文件中的数据用于基于功能评估分期工具 (FAST) 开发痴呆症严重程度分类（请参阅主要预测因子）。医疗保险提供者分析和审查文件用于识别具有国际疾病分类、临床修改代码、痴呆症第十修订版 (ICD-10) 代码。受益人摘要文件用于验证医疗保险按服务收费登记并获取社会人口统计信息。这项研究得到了我们大学机构审查委员会的批准（#13-0549）。数据使用协议由医疗保险和医疗补助服务中心审查并批准。

患者队列
对家庭健康质量报告计划规范模型27、28中的标准进行了修改，以从 2016 年 10 月 12 日至 2017 年 9 月 30 日期间入住家庭健康的 2 086 755 名医疗保险受益人中识别我们的队列（图 1）。该队列仅限于那些在家庭健康入院之前有过住院记录的人。与家庭健康质量报告计划规范模型一致，我们排除个人的原因如下：(1) 因急性或精神病住院出院后超过 30 天进入家庭健康中心；（二）年龄在66周岁以下；（三）家庭卫生机构之间转移；(4) 在指数住院前 12 个月和出院后 31 天内非连续的 Medicare 按服务收费承保范围；（五）不听医嘱退出急症住院的；(6) 结果评估信息集中缺少感兴趣的项目；(7) 具有医疗保险和医疗补助服务中心从规范模型中排除的出院状态（临终关怀、联邦医院、执法部门等）；(8) 因癌症非手术治疗而住院。

图1。流程图描述了应用排除标准时每个步骤的队列选择。百分比表示上一步剩余的百分比。
缩写；ADRD、阿尔茨海默病或相关痴呆症；HHA，家庭健康机构；ICD-10，国际疾病分类，临床修改代码，第 10 次修订版；OASIS，成果评估信息集。* 排除的出院状况包括临终关怀、联邦医院、执法部门。† “研究期”是指从指数住院前 1 年到每次住院出院后 32 天。
与本研究的目的一致，应用了三个额外的排除标准。首先，没有诊断为 ADRD 的患者被排除在外。其次，那些未分配至少 2 次治疗就诊的患者被排除在研究之外，以更好地确定我们感兴趣的结果，即提前出院。第三，除了删除 CMS 排除的出院状态患者（见上文）外，我们还删除了入院、康复机构、疗养院设施或出院状态未知的患者。使用此排除标准是因为我们有兴趣检查已完成的家庭健康事件中提供的治疗访问量。最终样本包括 91 302 名患有 ADRD 的家庭健康患者，他们已出院到社区（有或没有正式的辅助服务）。

痴呆症诊断
使用阿尔茨海默病、相关疾病或老年痴呆的慢性病数据仓库算法中包含的 19 个 ICD-10 代码来识别患有痴呆症的受益人（补充表 1）。29、30 名受益人在住院前一年内，在 Medicare A 部分、家庭健康、熟练护理或住院康复索赔中具有 1 个或多个 ICD-10 痴呆症代码，被归类为患有 ADRD。

结果
提前退出治疗服务被定义为错过两次以上计划的治疗就诊。提前出院是通过比较 OASIS 护理开始时（项目 M2200）计划的康复就诊（物理治疗、职业治疗、言语治疗）总数与计费的康复就诊总数之间的差异来确定的。计费的治疗就诊总数是通过使用收入中心文件中的收入单位计数变量来确定的。收入单位计数是对提供服务的次数的定量衡量。将物理治疗、职业治疗和言语治疗的收入单位计数相加，以确定提供的治疗就诊总数。家庭护理患者因医疗预约或宗教仪式等各种原因错过一到两次预定的就诊是很常见的。将条设置为 2 而不是零可以解决这种常见情况。

主要预测因素
主要预测因素是痴呆症的严重程度。我们使用了先前开发的痴呆症严重程度分类，该分类基于功能评估分期工具 (FAST) 和 OASIS 中的项目（补充表 2）。31 FAST 和 OASIS 都是对患者功能状态的临床评估。FAST 是一种序贯评估，根据患者的功能能力对痴呆症的严重程度进行分类。32 - 34本研究使用的痴呆症严重程度分类根据 FAST 的 7 个阶段将痴呆症严重程度分为 6 类。33 , 34如前所述，31每个类别都是通过迭代过程确定的，该过程在 FAST 上的项目和 OASIS 上的项目之间创建了交叉路口。人行横道包括的项目有认知状态、日常生活工具性活动、日常生活活动、失禁、言语表达和活动能力。这些项目是根据其表面有效性以及每个 FAST 阶段的描述来选择的。第一个（即最低）痴呆严重程度类别代表 FAST 1 期和 2 期。在 1 期和 2 期，患者无法在临床上观察到或报告症状，因此适合将这些阶段分组在一起。其余 5 个痴呆症严重程度类别与 FAST 的其余 5 个阶段直接一致。

协变量
社会人口特征包括年龄、性别、种族/民族、医疗保险原始权利以及医疗保险 - 医疗补助双重资格状态。医疗保健利用特征包括指标住院时间、在重症监护病房/重症监护病房的天数、指标住院的初步诊断和程序类别（基于医疗保险和医疗补助服务中心多级临床分类软件）、住院期间接受透析的情况住院指数以及上一年的住院人数。还包括两个额外的控制变量（1）护理人员援助需求和可用性的综合衡量标准，以及（2）对口服药物援助的需求。照顾者支持的变量基于 OASIS 项目，该项目解决了以下领域的援助需求：(1)日常生活活动；(2)日常生活的工具性活动；(3) 药物管理 (4) 医疗程序/治疗；（五）医疗器械管理；（六）监督或安全；(7) 宣传或协助。每个项目均按 6 分制评分，重新调整为 4 分制：不需要帮助（1 分）、护理人员提供帮助（2 分）、护理人员需要接受培训才能提供帮助（3 分）、患者需要帮助，但没有护理人员（4 分）。然后计算总结分数（范围 0-28），分数越高反映未满足的护理人员需求越多。根据分布情况，汇总分数被分成四分位数。用于口服药物管理的 OASIS 项目按照 4 分制对患者进行评分：独立（0 分）、需要剂量或制定用药时间表方面的帮助（1 分），需要提醒在正确的时间服药（2 分），并且药物必须由另一个人管理（3 分）。“不适用”值表示患者没有处方口服药物。此项目未修改。由于与用于制定上述痴呆严重程度量表的项目高度相关，因此模型中未包含与功能和活动能力相关的其他 OASIS 项目。

数据分析
对于每个患者特征，我们计算了早期出院率和 95% 置信区间 (CI)。我们使用多级逻辑回归来研究 ADRD 严重程度、护理人员支持和药物管理与早期出院之间的关系，并根据患者人口统计数据、患者合并症进行调整（使用基于医疗保险和医疗补助服务中心的诊断状况分类）过去一年的急性护理住院时间和住院指数的非主要诊断）以及临床特征。风险比率是通过调整张和余所描述的优势比来计算的。35使用二级随机效应来解释家庭医疗机构内患者的聚集。所有数据分析均使用 SAS 软件 9.4 版进行。

结果
最终队列由 91,302 名患有 ADRD 诊断的 Medicare 受益人组成。样本中，65.6%为81岁以上，61.5%为女性，82.6%为白种人（表1）。总体早期出院率为 10.4% (95% CI 10.2, 10.6)。随着年龄的增加（66 岁至 81 岁以上），早期出院率下降（13.5%- 9.8%），对于最初享有医疗保险的残疾和终末期肾病组合的个人来说，早期出院率最低（6.1%）。因终末期肾病而原本享有医疗保险权利的个人（18.5%）和接受透析的个人（21.1%）的早期出院率最高。

随着护理人员支持需求从“独立”（11.3%）增加到“患者需要帮助，但没有护理人员”（9.9%），提前出院率下降（表 2）。独立进行口服药物治疗的个体（14.8%）和报告没有口服药物治疗的个体（12.6%）的早期出院率较高。没有证明不同痴呆严重程度的早期出院率的增加或减少模式。早期出院率最高的是痴呆严重程度 4 类 (16.4%) 和痴呆严重程度 7 类 (12.9%)。早期出院率最低的是严重程度为 6 级的痴呆症 (9.6%)。

调整社会人口统计学、临床特征和协变量后，“需要剂量或制定用药计划帮助的个人”提前出院的相对风险为 0.788（得分 1：95% CI，0.689-0.899） ”，对于那些“需要提醒在正确时间服药”的人，为 0.735（分数 2：95% CI，0.642-.840）；对于那些“需要提醒在正确时间服药”的人，为 0.790（分数 3：95% CI，0.695-.897）与那些独立进行口服药物管理的人相比，他们的“药物必须由另一个人管理”。与不需要护理人员的人相比，“需要护理人员帮助但没有可用护理人员”的个人提前退出家庭医疗服务的相对风险为 0.898（第四个四分位数：95% CI，0.837-.962）援助（第一个四分位数）。在痴呆症的严重程度阶段，表3）。

讨论
我们假设在 ADRD 后期，家庭医疗服务的提前出院率会增加。这项研究的结果并不支持这一假设。早期出院率并未表现出跨 ADRD 阶段的模式。早期出院率最高发生在第 4 阶段。ADRD 第 4 阶段的个体通常独立生活，对时间和地点有方向性，并且能够在熟悉的地点导航。37然而，这个阶段的个人依赖否认作为他们的主要防御机制，并且经常从具有挑战性的情况中退缩。37这些应对机制可能会导致他们提前出院的比率增加，因为治疗师可能看不到继续治疗的好处。提前出院的另一个影响因素可能是神经精神症状的存在和类型。最近的研究已经确定了 NPS 亚综合征，这些亚综合征在 ADRD 中的频率、强度和发生率各不相同，并且给护理人员带来了不同程度的挑战。38NPS 的这些子综合征（而不是 ADRD 严重程度）可能是导致提前出院的因素。未来的研究应探讨 NPS 亚综合征与 ADRD 患者早期出院之间的关系。相反，这些人也有可能提前出院，因为他们超出了预期并比预期更快地实现了康复目标。

在这项研究中，被评估为独立于口服药物管理或报告自己没有服用任何口服药物的 ADRD 患者比需要口服药物管理帮助的患者有更大的提前出院风险。ADRD 固有的认知缺陷会损害个人正确理解和管理药物的能力。39 ADRD 的渐进性使得必须不断评估个人管理药物的能力。不适当的药物管理可能会导致无意的不依从性、用药错误和再次入院。39 , 40管理口服药物的能力可能是个人整体健康状况的一个代理指标。能够管理自己的药物或没有口服药物的个人可能会在治疗中取得进展并比预期更快地实现目标，因此可以提前出院。在整个家庭健康事件过程中，个人管理药物的能力可能会发生变化。如果不能满足不断变化的药物管理需求，可能会导致提前出院。未来的研究应该检查家庭健康事件过程中药物管理的变化是否与提前出院的风险相关。
护理人员在 ADRD 患者护理中的关键作用已得到广泛认可。在这项研究中，与护理需求得到满足的患者相比，护理需求未得到满足的 ADRD 患者提前出院的可能性较小。未满足的护理需求与负面健康结果的风险增加相关，包括收容、住院和死亡。41 - 44未满足的护理需求通常发生在安全、医疗护理、有意义的活动以及法律援助或宣传领域。44 , 45先前的研究发现，90% 的 ADRD 患者与安全相关的护理需求未得到满足，包括跌倒风险和徘徊风险。44对于护理人员需求未得到满足的 ADRD 患者，患者安全问题可能会影响其出院决策，而对于拥有足够护理人员支持的患者则不然。

局限性
我们的研究有局限性。首先，我们识别 ADRD 患者的方法仅基于 ICD-10 诊断，该诊断已被证明对于检测 ADRD 早期至轻度阶段的老年人的敏感性较差。46ADRD 严重程度也没有黄金标准来比较痴呆严重程度。我们对 ADRD 严重程度、护理人员支持和药物管理的测量是基于 OASIS 中的项目，我们无法解释临床医生和家庭健康机构之间评估实施方式的差异。虽然医疗保险和医疗补助服务中心发布了详细的实施手册，描述了结果评估信息集管理的最佳实践，但项目的解释和记录方式可能存在差异。最后，家庭保健中的治疗服务提前出院没有标准化的定义。因此，没有规范数据来比较我们的早期出院结果。

结论
这项研究的结果并不支持早期出院率会随着 ADRD 严重程度的增加而增加的假设。这一发现可能受到本研究中使用的 ADRD 严重程度和早期出院定义的限制。虽然已发现护理人员需求未得到满足的 ADRD 患者和需要药物帮助的患者提前出院的风险较低，但这些发现的原因还需要进一步探讨。未来的研究应该检查可能导致 ADRD 患者提前脱离家庭健康的其他因素。