介绍
心房颤动是最常见的持续性心律失常，一生患病率约为四分之一[引文1 ]。血压升高是发生房颤的重要危险因素，大多数研究表明血压水平与房颤风险之间存在直接线性关系。引文2 ]。先前的研究表明，高血压是 AF 患者最常见的合并症，患病率范围为 49-90%。引文2 ,引文3 ]。此外，在房颤患者中，高血压会对发生中风和出血事件的风险产生倍增效应。引文2 ,引文3 ]。因此，实现血压目标以及充分的抗血栓治疗对于降低中风风险至关重要。由于 AF 患者越来越多地使用新型口服抗凝剂 (NOAC)，因此与传统维生素 K 拮抗剂 (VKA) 相比，了解高血压的存在是否会干扰这些药物的疗效非常重要。因此，我们进行了一项研究，评估 AF 患者、高血压的存在情况和血压控制水平，以及口服抗凝剂选择对临床结果的相互作用。

方法
系统评价和荟萃分析的首选报告项目 (PRISMA) 指南用于进行本次审查。

数据来源和搜索
电子数据库（MedLine/PubMed）的检索时间为从数据库建立到检索日期 2019 年 8 月 8 日。我们将心房颤动的关键词与高血压或血压和抗凝剂（VKA、NOAC）的关键词结合使用（补充表 S1）。

研究选择和人群
两名研究人员（REH、RDL）确定了可能符合条件的研究。我们使用了在线系统评审平台（Rayyan，卡塔尔计算研究所，卡塔尔多哈）。我们采用以下纳入标准：1）原始数据研究提供中风和大出血的随访数据；2) 涉及高血压的存在和/或血压控制的比较；3) 涉及 NOAC（阿哌沙班、达比加群、利伐沙班或艾多沙班）与维生素 K 拮抗剂（华法林、香豆素等）之间的随机比较。使用这些选择标准，我们的人群由随机接受 NOAC/VKA 的 AF 人群组成，其中根据高血压状况和/或血压控制对相对安全性和有效性进行分层。

感兴趣的结果
感兴趣的结果是卒中或全身性栓塞、出血性卒中、颅内出血和大出血。

数据提取和质量评估
一名研究人员 (REH) 从每项研究中提取数据元素，另一名研究人员 (WAML) 独立审查这些数据的准确性。使用 Cochrane 偏倚风险工具评估研究的质量，以评估随机研究中的偏倚风险。

数据综合与分析
数据被提取并显示在表格中。计算对数调整风险比 (HR) 和相应的标准误差，并使用 Mantel-Haenszel 随机效应比较 HR，以解释异质性。使用 Review Manager（RevMan 5.3 版，Cochrane Nordic Collaboration，哥本哈根，丹麦）进行分析。

结果
搜索结果
我们的检索包括 590 项研究，其中我们对其中 19 项进行了全文评估。其中，5 项研究符合我们研究的纳入标准。这些研究是亚里士多德（阿哌沙班与华法林）的事后分析[引文4 ], RE-LY（达比加群与华法林）[引文5 ]，ENGAGE AF（艾多沙班与华法林）[引文6 ] 和 ROCKET-AF（利伐沙班与华法林）[引文7 ] 和 J-ROCKET（日本利伐沙班与华法林对比）[引文8 ] 试验。我们的搜索策略流程图和排除原因可以在补充图 S1中找到。

质量评估
如补充表 S2所示，这五项研究设计和实施良好，总体上偏倚风险较低。鉴于这两项研究都涉及随机试验的事后分析，我们评估了额外的偏差。在所有研究中，我们发现患有和不患有高血压的患者中 NOAC 与 VKA 的随机分组均平衡，不存在偏斜。潜在的偏差来源在于这样的假设：基线时血压水平升高或高血压（较差）控制的患者在整个研究期间保持这种状态，反之亦然。

研究和患者特征
这五项研究共有 71,527 名参与者，他们于 2005 年至 2010 年间在美洲、欧洲和亚洲的研究中心入组，中位随访时间为 1.9-2.8 年。基线时患者平均年龄约为 70 岁，绝大多数患者患有高血压（n  = 64,796；90.5%；范围为 79-100%）。与无高血压的患者相比，高血压患者多为女性，且具有较高的中风风险（CHA 2 DS 2 -VASc 评分）和相当的出血风险（HAS-BLED）。在已报告的抗高血压药物中，ACE/ARB 最常用，其次是 β 受体阻滞剂（补充表 S3）。

高血压和中风或全身性栓塞的影响
与基线时无高血压的患者相比，高血压患者发生缺血性卒中/SE（HR：1.25，95％CI：1.09，1.43）和出血性卒中（HR：1.98，1.24-3.16）的风险更高（图1）。两项研究提供了收缩压增量风险的数据，并表明缺血性中风/SE 的风险每升高 10 mmHg 就会增加 6-7%。引文5 ,引文7 ]。ENGAGE-AF 进一步说明了血压控制不良对中风/SE 风险的影响[引文6 ]。在高血压患者中，卒中/SE的风险比从1.51（1.23-1.85）（收缩压140-150 mmHg）增加到≥150 mmHg的2.01（1.50-2.70），以130-140 mmHg作为参考。

高血压和出血结果的影响
如图所示图1，没有发现有或没有高血压病史的人出血并发症的风险增加。然而，在 ENGAGE-AF 的二次分析中，作者发现，与控制高血压的患者相比，未控制的高血压患者发生大出血的风险增加，收缩压分别为 140–150 和 ≥150 mmHg [引文6 ]。

高血压对 NOAC 与 VKA 比较疗效和安全性的影响
高血压的存在与 NOAC 的相对疗效和安全性没有相互作用，如中风和大出血的风险所示。图2，以及其余的安全性和有效性结果。与 VKA 相比，在患有和不患有高血压的患者中，使用 NOAC 具有更有利的疗效和安全性。此外，如表所示，在控制性高血压患者与未控制性高血压患者中，NOAC 的疗效或安全性没有差异。表格1。

讨论
高血压是接受抗凝药物治疗的 AF 患者中非常常见的合并症。在这项研究中，我们发现高血压患者，尤其是血压控制不佳的患者，缺血性中风/SE和出血性中风的风险显着增加。中风风险似乎遵循线性曲线，收缩压每增加 10 mmHg，中风风险就会增加 6-7%。此外，我们评估了高血压状况对 NOAC 相对安全性和有效性的影响。我们发现在控制和未控制的高血压中，卒中或出血没有这种相互作用，这表明，无论高血压状况或血压控制如何，NOAC 对于 AF 患者预防卒中和全身性栓塞来说，都是同等的选择，即使不是更好的选择。

优点和局限性
目前的研究是使用来自比较 NOAC 与 VKA 的五项随机临床试验的高质量数据进行的，并进行了严格的基线评估和临床随访。我们研究的最大限制是我们依赖于事后分析的研究级数据，这不允许我们针对可能的混杂因素进行调整。此外，我们的分析受到其对基线高血压状态和血压评估的依赖的限制，并在随访期间记录了事件，这可能是自最初招募患者以来的数年之久。没有关于血压变异性增加的影响的数据，也没有关于动态血压读数的数据以及对结果的影响。此外，许多试验排除了血压水平非常高（收缩压≥170至180毫米汞柱）的患者，因此，我们的研究结果可能无法涵盖整个血压范围。最后，我们将 NOAC 归为一个组/类，假设各个 NOAC 与高血压的相互作用没有差异。

高血压和心房颤动：双重麻烦
预防卒中是房颤治疗的核心，其中包括在存在危险因素的情况下使用口服抗凝药物。引文9 ]。高血压是中风和血栓栓塞风险最常见的可改变危险因素（40-90%），无论是在临床试验人群（如我们的研究所示）还是在基于人群的队列中都是如此。引文2 ,引文3 ]。房颤患者也有较高的出血事件风险，最明显的是颅内出血，这与口服抗凝治疗以及较高的出血内在风险有关。引文10 ]。同样，无论是抗凝患者还是非抗凝患者，（不受控制的）高血压都是出血的重要危险因素。引文10 ]。此外，适当的高血压管理对于节律控制和心力衰竭也很重要。引文11 ]。因此，考虑到这些风险，充分的血压控制应成为房颤治疗的一个组成部分，以减少抗凝患者的残余卒中风险。

房颤的最佳血压目标
欧洲一般人群血压控制指南建议，首要目标应是将血压降低至 <140/90 mmHg，并且如果治疗耐受性良好，则治疗后的血压值应目标为 120–130/80 mmHg 或老年患者为 130–140 mmHg [引文12 ]。这些关于最佳血压目标的建议也许也适用于房颤人群。在心房颤动中使用口服凝血酶抑制剂预防中风 (SPORTIF) III 和 V 试验的分析中，作者发现，随着收缩压四分位数的增加，缺血性中风/SE 的发生率不断增加，其中事件发生率在平均水平下显着增加收缩压 >140 mmHg [引文13 ]。这些发现与 ROCKET-AF 和 ARISTOTLE 的研究结果一致，后者发现，与未受控制的高血压（收缩压≥140 mmHg）患者相比，控制性高血压（收缩压 <140 mmHg）患者的卒中事件发生率较低。引文4 ,引文7 ]。ENGAGE-AF 的二次分析表明，对于患有 AF 和高血压的抗凝患者，收缩压水平 110-130 mmHg 可能是最大程度降低中风风险的最佳目标。引文6 ]。同样，一项针对接受高血压治疗的 AF 患者的大型韩国研究（ n  = 298,374）发现，与血压水平较高和较低的患者相比，血压为 120-129/<80 mmHg 的患者发生主要心血管事件的风险最低（对于血压 <120/80、130-139/80-89 和 ≥140/90 mmHg，调整后的风险比分别为 1.05 [1.01, 1.09]、1.05 [1.01–1.08] 和 1.13 [1.09–1.16]） [引文14 ]。

心房颤动的血压控制干预研究
随机干预研究迄今为止尚未得出结论，或者仅限于选定的亚人群[引文15-18 ]。最相关的研究是 ACTIVE-I（ n  = 9016），该研究表明干预措施（厄贝沙坦）导致收缩压大幅降低 2.9 mmHg，虽然心血管事件的主要结局没有显着差异，但降低了脑血管和栓塞事件（风险比 0.87，0.77–0.98）[引文18 ]。鉴于数据缺乏以及高血压和房颤在我国人群中的患病率不断增加，未来的随机干预研究有必要调查更严格的血压目标是否会a）改善心血管结局，b）超过风险（即低血压、晕厥、电解质异常和急性肾损伤）。

结论
高血压是接受抗凝治疗的房颤患者中风的常见且可改变的危险因素。无论高血压状况或血压控制如何，新型口服抗凝剂在中风和出血并发症方面都提供了与华法林同等的选择。