介绍
在美国，引产 (IOL) 随着时间的推移而增加，目前约占所有分娩的 30%。1当继续妊娠的风险超过 IOL 和分娩的风险时，IOL 适合母亲和胎儿的适应症。关于 IOL 对妊娠 39 周未产妇的益处的最新数据2 , 3和高血压指南4 , 5导致 IOL 增加。在我们的机构，IOL 发生率约为 40%，但临床医生的做法存在显着差异。

尽管存在一般性建议，包括宫颈成熟时间、宫颈扩张和第二产程的时间，6 , 7之前的研究受到小样本量的限制， 8临床医生必须从多种选择中进行选择，包括药物和机械方法。有证据表明 IOL 的临床标准化可以带来更好的患者治疗效果。9先前的研究表明，标准化的产程管理可降低女性 12 小时潜伏产程的发生率，消除人工晶状体失败作为多产妇女剖宫产(CD) 指征的情况， 10降低 IOL 失败率、缩短分娩时间11并缩短从开始 IOL 到分娩的时间，但结果没有差异，包括产后出血(PPH)、绒毛膜羊膜炎、新生儿重症监护病房(NICU) 入住或CD。12

临床路径是基于证据的患者管理指南，包括多学科团队用于减少临床变异和改善结果的基本步骤和当地方案。13临床路径包括 5 个必要标准：(1) 结构化多学科护理计划，(2) 用于将证据落实到当地实践中的干预措施，(3) 详细说明治疗算法步骤的干预措施， (4) 包括基于标准的干预措施(5) 旨在标准化护理的干预措施。13临床路径允许根据反馈持续监控和完善路径。

由于各种 IOL 方法中的绝对最佳选择尚未得到证实，因此我们的目标是通过临床路径标准化 IOL 流程，以改善结果。我们的目标是分析标准化、基于证据的 IOL护理途径是否可以缩短从入院到分娩的时间并改善临床结果。我们假设标准化的 IOL 护理途径将减少 IOL 的时间并改善母亲和胎儿的结局。

材料和方法
这是一个质量改进项目，旨在评估三级护理中心 IOL标​​准化护理路径的效果。该研究被加利福尼亚州圣地亚哥海军医疗中心机构审查委员会视为质量改进项目。该机构是一家大型三级护理转诊中心，每年进行约 2500 次分娩。在实施护理路径之前，IOL 的管理由临床医生自行决定，但实践中可能存在差异。这是一项回顾性队列研究2018 年 1 月至 2019 年 9 月期间妊娠 > 34 周接受 IOL 的患者的数量。实施护理途径前 5 个月（2018 年 1 月至 2018 年 5 月）和实施后 14 个月（2018 年 8 月至 2019 年 9 月）接受 IOL。进行了 2 个月的清洗期（从 2018 年 6 月到 2018 年 7 月），其中在实施过程中不分析数据。主要结果是从入院到分娩的时间。次要结局包括绒毛膜羊膜炎、子宫内膜炎、NICU入院、 CD 、PPH以及意外结局的复合，包括绒毛膜羊膜炎、子宫内膜炎、NICU 入院、CD 和 PPH。

遵循质量改进报告指南修订后的标准14和精益六西格码定义-测量-分析-改进-控制流程。在定义阶段，由妇产科医生、母胎医学医师、麻醉师、新生儿科医生和护士组成的多学科团队定义了当前状态并为未来状态提出了建议。通路开发的重点是先前报告 IOL 标​​准化方案的研究。10 , 11该团队完成了因果图，以了解IOL 术后不良结果的根本原因，从而确定影响患者结果的驱动因素（图 1）。由临床医生和护士组成的多学科焦点小组确定了实践差距和改善护理的解决方案（补充图 1）。

EMR，电子病历；NICU，新生儿重症监护室。

鲁特根多夫。引产护理途径。Am J Obstet Gynecol Glob Rep 2023。
由此产生的基于证据的 IOL 护理途径（补充图 2）包含以下关键特征：
1.
要求孕龄≥39周或有医学指征
2.
使用机械或药物方法促进宫颈成熟（考虑到成本和有效性，优选米索前列醇每 4 小时阴道 25 μg 或每 4 小时口服 50 μg，最多 24 小时），优选联合方法（米索前列醇和 Foley 球囊导管）
3.
建议在开始人工晶状体17、18后 24 小时内进行人工破膜，并在破膜后 6 小时内放置宫内压力导管 (IUPC) 以监测宫缩强度11
4.
滴定催产素以实现足够的收缩蒙得维的亚单位（MVU；200-300）11
5.
使用催产素检查表来评估子宫收缩过速或胎儿心率减慢，如果出现收缩过速（任何 20 分钟间隔内 10 分钟内子宫收缩> 5次）或显着心率减慢（不超过 1 次），建议减少或停止使用催产素。晚减速和不超过 2 次持续时间超过 60 秒的可变减速，并且在前 30 分钟内从基线下降 > 60 次/分钟）19
6.
在诊断 IOL 失败之前，在膜破裂后至少 12 至 18 小时使用催产素，或者在诊断 IOL 失败之前使用潜伏期超过 24 小时6 , 7
7.
在活跃产程中，如果≥4 小时后有足够的 MVU 或宫缩不足 ≥6 小时，但宫颈未发生变化，则诊断为活跃期停顿6 , 7
8.
下降停止定义为经产患者至少需要 2 小时的推动，而未产妇则需要至少 3 小时的推动6 , 7

我们假设这种干预措施的组合会减少 IOL 时间，因为建议根据 MVU 进行膜破裂和催产素滴定。此外，假设添加“安全预防初次剖宫产的产科护理共识”建议6和添加催产素清单19可以降低 CD 率并改善新生儿结局。从 2018 年 5 月到 2018 年 6 月，临床医生和护士接受了有关拟议途径和流程标准化重要性的教育。该路径于 2018 年 6 月在临产和分娩方面启动。在电子病历中实施了 IOL 注释(EMR)于2018年7月记录了IOL的方法以及路径使用和偏差的细节，并于2018年8月完成了路径的再教育。计划的审查和修订是在护理路径实施后6个月(2019年1月)进行的作为持续质量改进监控的一部分。

在测量阶段，比较实施护理路径之前和之后的结果。使用电子报告中的数据、记录字段中的数据以及训练有素的护士提取员的实时医疗记录审查来监测路径依从性。数据由研究护士验证，以确保准确性和完整性。主要结果指标是从入院到分娩的时间。次要结局包括感染（绒毛膜羊膜炎和子宫内膜炎）、NICU 入院、CD、PPH（定义为总失血量≥1000 mL 的分娩）、一种或多种意外结局（绒毛膜羊膜炎、子宫内膜炎、NICU 入院、CD 和PPH) 和途径合规性。NICU 入院情况由新生儿科进行审查医生 (JO) 确保 NICU 入院可能与 IOL 相关。因早产、先天性异常和高胆红素血症而入院的 NICU不包括在 NICU 入院人数中。

通过跟踪以下标准收集依从性数据：开始使用催产素后 24 小时内未达到主动活动范围 (AROM)、胎膜破裂 6 小时内未放置 IUPC、诊断为活跃期停滞（扩张停滞）<4 小时充分收缩（MVU > 200）或胎膜破裂后 6 小时收缩不充分，在宫颈成熟后使用催产素 24 小时前诊断为 IOL 失败，或胎膜破裂时使用催产素 <12 小时，或在推动 2 小时前诊断出下降停止经产妇或未产妇在推前 3 小时。如果满足这些标准中的任何一个，则 IOL 管理被视为不符合 IOL 护理途径。

人口统计和临床数据包括年龄、体重指数、产次、入院时 IOL 的孕龄、IOL 适应症以及国防入学资格报告系统 (DEERS) 中收集的自我报告种族。使用的种族类别是《鹿》中的种族类别，包括亚太岛民、黑人、白人、美洲印第安人或阿拉斯加原住民、其他和未知。

在分析、改进和控制阶段，对数据进行分析以确定改进的机会。对临床医生和护士进行了调查，以确定途径的使用并确定对途径的必要修改。根据临床医生和护士的意见，使用宫颈检查和 Bishop 评分阐明了宫颈成熟和主动分娩的定义。第二版于 2019 年 2 月发布（补充图 2）。目标依从率设定为 80%，预计临床医生可能需要在 10% 到 15% 的时间里偏离针对个别患者的治疗路径。如果临床路径发生重大变化，则计划进行额外的教育或者如果合规性低于 80% 目标。分2018年8月、2019年4月、2019年8月3个时间点完成（图2）。实施护理路径后检测入院到分娩平均时间 2 小时差异所需的样本量为 517，功效为 80%，α 水平为 0.05，标准差假设 (± 12）两组在途径之前的观察结果。选择从入院到分娩的 2 小时差异作为具有临床意义的时间缩短。由于这是一个持续的质量改进项目，因此在实施护理路径后的规定时间内对数据进行监测，以评估结果和质量改进过程。

鲁特根多夫。引产护理途径。Am J Obstet Gynecol Glob Rep 2023。
对连续数据使用 2 尾学生t检验，对分类数据使用卡方或Fisher 精确检验来分析数据；此外，还计算了路径依从率以及比值比 (OR) 和 95% 置信区间 (CI)。使用 R（版本 4.1.2；R 统计计算基金会，新西兰奥克兰）进行统计分析。倾向评分匹配用于估计护理路径的实施对从入院到分娩的时间产生的平均边际效应，并考虑了协变量（年龄、BMI、种族、民族和胎龄）的混杂因素。种族和族裔是社会建构，结果中的种族差异代表了结构性种族主义的后果或基于种族和民族的不公平健康机会。使用 R 中的MatchIt包进行匹配。使用替换匹配，目标标准化平均差 (SMD) <0.1。使用SMD作为统计量来检验护理路径实施前后组间协变量分布的平衡性。由于 SMD 与变量的测量单位无关，因此它允许在具有不同测量单位的变量之间进行比较。倾向评分匹配仅限于具有完整数据的参与者。为了估计每个治疗效果及其标准误差，逻辑回归该模型适合每种结果（分娩时间、PPH、绒毛膜羊膜炎、子宫内膜炎、NICU 入院、CD 和复合意外不良结果），预测因子包括治疗（方案实施）、协变量、IOL 适应症及其相互作用，并包括估计中的完全匹配权重。治疗的平均治疗效果 (ATT) 用于定义治疗的平均效果（临床护理路径）。glm函数用于拟合结果，边际效应包中的比较函数用于估计ATT。

结果
总共纳入了 1471 名患者，其中护理路径实施前（2018 年 1 月至 2018 年 5 月）有 392 个 IOL，护理路径实施后（2018 年 8 月至 2019 年 9 月）有 1079 个 IOL。在实施护理路径之前，IOL 率为 39.0%（5 个月内 1021 次分娩中的 392 个 IOL），实施护理路径后为 40.9%（14 个月内 2641 次分娩中的 1079 个 IOL）。表 1总结了母亲特征、IOL 适应症和分娩方式。与途径前组的患者相比，途径后组的患者明显年轻了 1.5 岁，在其他类别中自我报告种族的患者较多，并且 Bishop 评分略好（表 1 ））。护理路径实施前后IOL指征无统计学差异（表1）。

实施IOL护理路径后，从入院到分娩的时间减少了1.2小时（从23.4小时减少到22.1小时；P =0.08），但没有显着性减少（表2）。按分娩方式分层时，方案实施之前（28.2 小时）和之后（28.8 小时）CD 时间没有显着增加（P =.71）。对于阴道分娩，方案实施后分娩时间显着缩短 1.7 小时（从 22.2 小时缩短至 20.5 小时；P = 0.02）。对于次要结局，绒毛膜羊膜炎显着减少 6.5%（从 12.5% 降至 6.0%；OR，0.44；95% CI，0.29–0.67），子宫内膜炎显着减少下降 4.3%（从 6.9% 降至 2.6%；OR，0.36；95% CI，0.20-0.65），综合意外结果显着下降 20.3%（从 56.9% 降至 36.6%；OR，0.44；95%） CI，0.34–0.56）。NICU 入院率（从 18.1% 增至 14.0%；OR，0.74；95% CI，0.54–1.02）、CD（从 19.6% 增至 20.1%；OR，1.03；95% CI，0.76–1.40）无显着差异或 PPH（7.9% 至 6.1%；OR，0.76；95% CI，0.48–1.22）。在实施护理途径后发生的 IOL 中，897 例 (75%) 遵守该途径。在整个实施过程中，路径遵循率介于 50% 到 89% 之间，如图2所示，并注明衔接教育和再教育时间点。当依从性分层为 IOL 方法（开始催产素后 24 小时内未使用 AROM 且胎膜破裂后 6 小时内未放置 IUPC）时，与 CD 指征（胎膜破裂时诊断催产素在 <12 至 18 小时内出现活跃期停滞）相比，诊断催产素失败后 IOL <24 小时，诊断扩张停止 胎膜破裂后充分收缩 <4 小时或收缩不充分 <6 小时，以及经产妇推动 2 小时前和未产妇推动 3 小时前下降停止患者）中，165例（69%）归因于IOL方法的偏差，74例（31%）归因于CD适应症的偏差。

按产次分层时，未产过的患者的分娩时间从方案实施前的 26.5 小时减少到方案实施后 25 小时，缩短了 1.5 小时（P =.09）。此外，未产妇从入院到阴道分娩的时间显着缩短，从方案实施前 25.5 小时缩短到方案实施后 2.5 小时，从方案实施前 25.5 小时缩短到方案实施后 23 小时（P =0.01），并且方案实施后至阴道分娩的时间没有显着增加。未生育患者的 CD，方案实施前 29.3 小时至方案实施后 30.9 小时（P=.42）。经产患者的所有分娩时间都比未产患者短，分娩时间从方案实施前 18.2 小时到方案实施后 17 小时没有显着缩短 ( P =.17)。经产患者的阴道分娩时间从方案实施前的 17.9 小时减少到方案实施后的 16.5 小时（P = 0.14），并且 CD 时间从方案实施前的 21.8 小时没有显着减少。协议实施后 20.4 小时实施（P =.68）。此外，经产患者的方案偏差率 (14.3%) 显着低于未产患者 (26.4%) ( P <.001)。

倾向评分匹配用于估计 IOL 护理途径与途径前分娩相比对入院至分娩 (SMD) 时间的平均边际效应。最佳匹配估计产生了足够的平衡，如表 1所示，协变量平衡显示在补充图 3所示的 Love 图中。。总共排除了 161 条记录的缺失数据（途径前组 52 条，途径后组 103 条）。在路径前组中剩余的 334 名个体中，82 人因匹配而被丢弃，留下路径前组中的 252 名个体和路径后组中的 976 名个体进行倾向评分匹配。根据匹配，实施护理路径的估计 ATT 包括显着降低复合意外结果、绒毛膜羊膜炎、子宫内膜炎以及从入院到分娩的时间的风险。CD、NICU 入院率和 PPH 率无显着下降，如表 2所示。

评论
主要发现
标准化 IOL 护理途径的实施与从入院到分娩的时间缩短了 1.2 小时，并改善了患者的预后，包括降低了绒毛膜羊膜炎、子宫内膜炎和复合意外结果的风险。这强调，即使在缺乏大型随机对照临床试验的情况下，实施循证实践和减少临床变异也与改善结果相关。

结果
与之前的研究类似，我们注意到标准化 IOL 方案的分娩时间略有改善。11 , 12分娩时间的这些改善主要是由于阴道分娩时间显着减少了1.7 小时，从方案实施前的 22.2 小时减少到方案实施后的 20.5 小时 ( P =.02)。方案实施后，未产过的患者阴道分娩时间明显缩短 2.5 小时；因此，这种干预措施对于缩短未产妇的分娩时间可能特别有效。我们的研究表明感染率和新生儿重症监护病房（NICU）入院率有所改善，这是以前没有报道过的。11 , 12

临床意义
数据表明，包括 IOL 标​​准化管理在内的护理途径与改善结果相关，并且可以在其他实践中实施。据报告，高血压的标准化管理改善了产科结局，孕产妇死亡率从孕产妇死亡的主要原因下降到孕产妇死亡的第 11 位。20标准化催产素使用检查表可降低催产素输注率、减少 CD 并改善新生儿结局。19 , 20催产素清单是我们 IOL 护理途径的一部分，可能有助于改善结果。在实施 IOL 护理途径之前，护理人员使用催产素检查表来记录催产素的启动和临产评估21；然而，没有根据清单结果减少或停止催产素的方案，并且管理由个别临床医生自行决定。

护理路径是标准化的护理方法，通过减少临床变异来改善结果。该护理途径基于已发布的方案，强调宫颈成熟、早期羊膜切开术并放置 IUPC 滴定催产素，以及 IOL 失败的标准化定义。10 , 11组合方法，包括Foley 导尿管和米索前列醇15 , 22或催产素16被推荐是因为缩短了分娩时间，最近的一项荟萃​​审查表明，单球囊导管和米索前列醇的组合是 IOL 的最有效方法，可增加 24 小时内阴道分娩的几率，减少 CD 和 NICU 的数量招生。22

尽管临床医生担心胎膜破裂和 IUPC 放置可能导致感染增加，但实施护理途径后，绒毛膜羊膜炎和子宫内膜炎的发病率显着下降。这些结果与其他研究一致，这些研究并未证明早期羊膜切开术和放置 IUPC 监测 IOL 会增加感染率。11 , 23 IUPC 的使用可能提高了准确监测宫缩和优化催产素滴定的能力，从而显着缩短 IOL 时间、减少子宫收缩过速并改善结果。此外，虽然劳动管理或诊断劳动逮捕障碍不需要安置 IUPC，7触诊子宫收缩的强度需要额外的实际评估，并且可能不会在临床实践中定期应用。此外，在未产妇中，通过早期羊膜破膜术积极管理 IOL 可以缩短产程，减少难产，降低 CD 率，降低胎盘早剥率，并且不会增加并发症。17 , 18

研究意义
该护理途径是使用质量改进评估实践来评估与 IOL 相关的不良结果的潜在驱动因素，并基于现有的最佳证据。在多个机构更广泛地采用标准化 IOL 协议将有利于评估更广泛标准化的效果。

优点和局限性
这项研究的优势在于接受为期 15 个月诱导治疗的患者群体相对较多。多学科团队参与方案开发和教育以及随着时间的推移不断提高合规性是其他优势。护理途径还包括关注不良结果的潜在驱动因素，旨在改善结果并缩短分娩时间。这项研究的另一个优势包括护士提取者提取数据，这提高了数据质量，因为他们能够验证依从性数据。

这项研究也有局限性。尽管受过教育，路径依从性在 50% 到 89% 之间变化。这在新协议中很常见，并且通过再教育可以提高合规性（图 2 ）。另一个限制是 IOL 时间是根据EMR中的入院时间计算的，并且干预时间可能存在差异。这是一项非随机研究，可能存在选择偏差。然而，通路前组和通路后组具有相似的基线特征和预后，并且通过倾向评分匹配获得相似的结果。尽管大型随机对照试验尚未阐明 IOL 的最佳方法，8标准化方案包含了最佳的现有证据，6 , 7 , 9 , 17 , 18 , 19 , 20 , 21 , 23观察性试验的经验， 10 , 11和最近的荟萃回顾。22护理途径建议在开始使用催产素后 24 小时内进行羊膜破膜术；然而，在宫颈成熟后 1 至 4 小时内进行早期羊膜切开术12 , 24可能会影响研究结果。最后，分娩时间的缩短相对较小且不显着，比实施护理途径之前缩短了 1.2 小时，这可能不被认为具有临床意义。

由于这是一项观察性研究，我们无法得出关于因果关系的结论，尽管我们对 IOL 的重要方面进行了标准化，但实践中的其他潜在变化可能仍然存在，并可能随着时间的推移而发生变化。在研究期间，没有其他重大的制度实践变化，例如失血量评估、绒毛膜羊膜炎或子宫内膜炎的诊断标准以及新生儿重症监护病房的入院标准。我们的研究还受到协议前数据相对较少的限制，不允许进行中断的时间序列分析，我们无法控制数据中的任何潜在趋势。然而，对交付时间图表数据的目视审查并未显示出任何显着或持续的趋势。我们也无法减轻霍桑效应的潜在影响，个人可能会因为持续的评估而改变行为。然而，护理途径的实施是一种普遍的现实世界实践，可以在其他机构实施。

结论
实施标准化 IOL 护理途径的质量改进举措与改善患者结局相关，包括从入院到分娩的时间（1.2 小时）小幅但非显着缩短、感染减少以及意外结果减少。其他实践环境中 IOL 的类似流程标准化可能同样会减少临床变异并改善结果。