介绍
鉴于 1) 压力对 CG 健康的持续影响的重大影响，2) 个人、经济和社会对在家照顾患者的更大兴趣，以及 3 ）认识到医疗保健系统尚未准备好应对预期的阿尔茨海默病 (AD) 患者数量的增加，以及随之而来的护理需求的相应增加。虽然看护可以有积极的一面，但大多数无薪 CG 都承受着来自看护的长期压力，包括无休止的日常麻烦以及对未来的不确定性。正如在配偶照顾者中经常看到的那样，当与衰老相关的变化相结合时，慢性压力可能会对健康产生更大的影响。除了衰老和护理之间的负面相互作用之外，预计通常伴随衰老而来的高压力事件和困难（例如，医疗合并症和家庭成员或朋友的死亡）对于护理者和非护理者（非护理者）来说将是相似的。 CG）。由于这些多重持续压力源的叠加效应可能是毁灭性的，1测量与护理相关的压力源，以及最近事件和困难造成的慢性压力，可能有助于确定影响感知压力的因素以及 CG 中慢性压力的后果。对于老年 CG 来说，护理责任和并发的压力事件可能会显着增加负面健康结果的风险，并对护理能力提出挑战。

测量特定个体的压力是相当复杂的。科恩及其同事提出的框架加强了理解其影响的尝试。2虽然压力源通常可以被客观地定义（例如，配偶的死亡），但 Cohen 等人认为，引起压力反应的不是事件，而是“对客观事件的认知介导的情绪反应”。他们强调，对事件的认知评估是理解对压力的反应的核心，并指出理解事件的客观属性是不够的。他们开发了一种广泛使用的自我报告问卷，即感知压力量表（PSS）。2该工具要求对过去一个月所经历的感知压力进行自我评估，旨在衡量某人感觉生活“不可预测、无法控制和难以承受”的程度。3在没有痴呆症的老年人中，较高的感知压力量表得分与年龄增加有关，4 , 5焦虑、抑郁，4和睡眠障碍，6以及与护理相关的压力。

获得对特定事件和困难（例如配偶去世和慢性疼痛）的简单清单的主观反应是衡量慢性压力的常用方法。然而，这些清单通常不考虑上下文、威胁严重性、事件持续时间以及这些事件的多个实例。关于压力事件和困难与可能相关的结果（例如认知能力下降和抑郁7 – 11 ）之间的关联，先前的研究结果是混杂的。除了 PSS 之外，我们还在本研究中纳入了近期事件和困难的简短清单（慢性压力生活事件和困难；C-SLED），（参见其他措施）是老年人常见的经历。重要的是，C-SLED 不仅提供最近经历的识别，还提供每个项目的威胁严重性的主观评级。

抑郁和焦虑症状是与心理压力相关的最常见的情绪反应。尽管缺乏对应激事件的认知评估，动物研究的优点是仔细监测过去的历史和应激类型（例如，固定、隔离和社交失败）、持续时间（例如，急性与慢性）和背景，以及特定的神经解剖学和行为后果。许多这些研究（主要针对大鼠）发现了客观定义的慢性压力与行为变化之间的关系，这些变化表明焦虑（例如，迷宫探索减少）12 , 13和抑郁情绪（例如，减少寻求新奇事物；社交回避；冻结行为；以及抑郁情绪）。和减肥）。14 –16衡量人类压力事件影响的研究往往缺乏精确描述压力源的严格性。护理是众多可能导致压力的生活事件之一。然而，有充分的证据表明，将看护者的身份确定为慢性压力的来源有助于了解其影响。

研究表明，痴呆症患者的护理人员所经历的慢性压力与焦虑和抑郁症状有关。17 – 23在一项系统回顾和荟萃分析中，Del-Pino-Casado 及其同事24发现主观照顾者负担与抑郁症状之间存在巨大的正相关关系。有趣的是，在他们的研究中，与照顾虚弱老年人和中风幸存者的人相比，照顾痴呆症患者的负担和抑郁症状之间的关联更大。

鉴于越来越多的证据表明老年人的孤独感与身体和认知健康有关，研究老年人的孤独感引起了人们的兴趣。25 – 27一项荟萃分析显示，报告感到孤独的老年人比没有经历孤独的老年人有更高的死亡风险（比值比：1.45）。28孤独也与罹患痴呆症的风险增加有关，29 – 31包括认知正常成年人因 AD 神经病理学导致的风险证据。32针对痴呆症患者无偿 CG 的研究表明，CG 中比非 CG 中的孤独感和负面影响更大33CG 中孤独与抑郁之间存在显着关系。

在当前的研究中，我们测量了感知压力（Perceived Stress Scale）、2基于最近事件和困难的压力（C-SLED）、抑郁情绪（Short Form of the Geriatric Depression Scale）、35特质焦虑（State-Trait Anxiety Inventory） -表格 Y-2)、36和孤独感（de Jong Gierveld 孤独量表）。37我们主要关注 CG 和非 CG 之间这些措施的差异。我们将照顾患有痴呆症的配偶或其他家庭成员的认知完整的老年人与没有照顾责任的老年人进行了比较，并检查了抑郁情绪、特质焦虑和孤独感作为照顾者状态与自我报告的感知压力之间关系的潜在中介因素。我们做出以下假设：
1) CG 比非 CG 会表现出更多的感知压力、抑郁症状、焦虑和孤独感。

2) 抑郁症状、焦虑和孤独感都会调节 CG 状态和感知压力量表总分之间的关​​系。

方法
参加者
76 名年龄超过 50 岁（平均年龄 = 73.4）的认知正常的 CG（n = 36）和非 CG（n = 40）参与了这项研究。如果 76 名参与者中的每一位是被诊断为痴呆症（主要是 AD）的共同参与者的主要无薪 CG，则被视为 CG；如果共同参与者为该参与者所熟知，则被视为非 CG。参与者，认知正常且功能独立。该队列包括 25 名拉丁裔参与者 (33%)；10 个（28%）是 CG，15 个是非 CG（38%）。大多数 (86%) CG 和非 CG 与其配偶住在一起。

参与者主要是从加州大学圣地亚哥分校 (UCSD) 的希利-马科斯阿尔茨海默病研究中心 (ADRC) 和几个当地的非营利性社区机构招募的。有严重头部损伤、酗酒或其他严重或长期精神疾病病史的个体被排除在外。简易精神状态检查 (MMSE) 38是针对 CG、非 CG 和在初次筛选时被确定为共同参与者（即配偶或其他家庭成员）的伴侣进行的，同时还进行了日常生活的工具性活动（功能性活动）活动调查问卷；常见问题解答）39建立认知和功能水平。已登记的 CG 和非 CG 被要求审查并签署一份书面知情同意书，描述程序并概述风险和收益。照顾者被要求签署一份单独的同意书，描述他们在该项目中的角色。两项同意书都得到了加州大学圣地亚哥分校人类研究保护计划的批准。如果 CG 的共同参与者由于严重的认知障碍而缺乏同意能力，则需要获得代理人同意（通常是护理人员）。

训练有素的心理测量师在加州大学圣地亚哥分校 ADRC 或他们的家中对 CG 和非 CG 进行了神经心理学测试和问卷调查。虽然进行了广泛的神经心理学测试，但本研究仅报告了 2 种广泛使用的整体认知筛查指标 MMSE 38和蒙特利尔认知评估 (MoCA) 40的基线分数，以支持 CG 和非 CG 的假设认知正常。使用常见问题解答，39 CG 和非 CG 参与者提供了有关他们自己的日常生活活动 (ADL) 以及其共同参与者的 ADL 的信息。常见问题解答包括十个项目（例如财务、购物），反映实用性日常活动的独立程度。

额外措施
10 项感知压力量表 (PSS-10) 2是个人对其上个月慢性压力水平评估的自我报告测量，项目使用特定或隐含的感觉术语，有些是积极的，有些是消极的（例如、心烦意乱、紧张、自信和愤怒）。几个项目是反向评分的，并计算总分，总分越高表明感知压力越大。

根据第二项压力测量（除 PSS 之外），我们获得了一份简短清单（慢性压力生活事件和困难；C-SLED）的分数，其中近期（即过去一年内）的事件和困难被评为高度之前的一项研究使用生活事件和困难时间表对 100 名老年人9的认知变化进行了研究。41为了避免与护理相关的压力源重叠，我们从分析中删除了 C-SLED 上预期由护理人员角色的人承认的 16 个项目中的 5 个（例如，担任护理人员并且配偶患有严重的慢性病）病）以避免多重共线性。这导致了经过调整的 11 项量表 (C-SLED-11)。对于去年报告的每个项目，参与者按照 1（无/非常小）到 10（主要/显着）的等级对压力水平进行评分，并将这些分数相加得出总分。C-SLED-11 包括配偶、父母或兄弟姐妹的死亡、宠物的死亡、参与者、配偶或亲密朋友/家人的慢性健康状况不佳、慢性疼痛、发现危及生命的疾病参与者、与孩子或孙子的冲突以及金钱问题。

简式老年抑郁量表 (GDS-15) 42是一项包含 15 个项目的抑郁症筛查测试，被发现对认知能力完好的老年人有效。状态-特质焦虑量表 (STAI)，具体而言，表格 Y-2, 36是一项包含 20 项的自我报告测量，用于测量参与者的总体感受（即特质焦虑），旨在测量以下倾向中相对稳定的个体差异：认为有压力的情况是危险的或有威胁的。de Jong Gierveld 孤独量表的修改版37使用包含 11 个项目的简短自我报告测量来评估孤独感（例如，我想念有一个非常亲密的朋友）。三个响应量表类别包括“是”、“或多或少”和“否”。总分的计算范围为0（“不孤独”）到11（“极度孤独”）。37可靠性衡量标准（Cronbach's alpha）范围为 0.80 至 0.90。就有效性而言，该量表与加州大学洛杉矶分校孤独量表有一定的相关性。

统计分析
样本量为 36 名看护者和 40 名非看护者，我们有 80% 的功效检测到 2 组之间存在 0.65 标准差或较大的均值偏差。尽管该队列包括 25 名 (33%) 拉丁裔参与者，但按 CG 状态划分的样本量并不支持统计分析来探索该参与者子集的 CG 和非 CG 之间的差异。

我们使用独立样本 t 检验来比较连续变量的组，并使用非参数 Fisher 精确检验来比较分类变量的组。非参数 Spearman rho 相关系数用于描述感知压力评分与序数变量之间的关联。所有参数检验的假设（对称性、近似正态性和不存在异常值）均通过直方图和相关双变量散点图的目视检查进行评估。

根据整个队列的中位数划分，C-SLED-11 得出的分数被分类为指示高压力或低压力。使用 CG 和非 CG 参与者的 t 检验比较这些组的抑郁、孤独、焦虑和感知压力的分布。
中介模型（结构方程模型）使用以统计编程语言 R 编写的lavaan包44进行拟合。 45模型拟合通过标准标准进行评估，46如下：基于最大似然 (ML) 的标准化均方根残差 ( SRMR) 小于 0.08，比较拟合指数 ( CFI ) 大于 0.95，近似均方根误差 (RMSEA) 小于或等于 0.06。系数乘积统计47被用来正式检验中介效应。所有中介模型都针对人口变量（年龄、教育和性别）对感知压力的影响进行协变。

结果
考虑到所有参与者，平均年龄为 72.7 岁（SD=8.3；范围 54-91）。CG 和非 CG 在年龄、教育程度、整体认知测试总分（即 MMSE、MoCA）或日常活动独立性（即 FAQ）方面没有显着差异（参见表1）。对于 CG 和非 CG，整体认知和功能独立性的得分表明它们在认知和日常活动方面功能正常。CG 组中女性的比例高于非 CG 组，但使用 Fisher 精确检验，差异并不显着。

CG 报告的压力和孤独感明显高于非 CG（见表 2）。相对于斯堪的纳维亚队列48公布的 10 项感知压力量表标准（平均值 = 12.9；SD = 6.0），34% 的 CG 和 10% 的非 CG 产生的分数比平均值高出 1 个 SD，其中 3 个CG 组的参与者得分比平均值高出 2 个标准差以上（即，控制年龄的感知压力更大）。将孤独感描述为不存在、中度、严重和非常严重，43非 CG 报告的分数表明没有孤独感 (65%) 或中度孤独感 (35%)，而 CG 报告的孤独感得分分布更受影响（33% 没有孤独感，58% 中度孤独感，6% 严重孤独感，3% 非常孤独感）极度孤独）。67% 的 CG 至少承认中度孤独，而只有 35% 的非 CG 报告中度孤独，并且没有非 CG 报告更严重的孤独感。

CG 组和非 CG 组在特质焦虑的测量上没有显着差异。使用老年人的原始标准，36 15% 的非 CG 得分高于平均值 1 个标准差 (SD)，只有 3%（1 名参与者）高于 2 个 SD。对于 CG，25% 的分数比平均值高出 1 个标准差以上，其中 8%（3 名参与者）的分数比平均值高出 2 个标准差。

虽然根据截止分数（即分数大于 4 提出抑郁问题）的数据，两组抑郁症测量平均值均未落入临床抑郁症范围内，但49各组之间存在显着差异，其中 CG 组得分高于非CG组。对于 GDS，28% 的 CG（25% 轻度，3% 中度）和 3% 的非 CG（轻度）报告得分处于轻度至中度抑郁范围。此外，各组之间 GDS 分数方差的显着差异（Levene 方差齐性检验：F=14.9；P=.000）也值得注意。非 CG 组中只有 1 名参与者 (2.5%) 得分高于 4 分，而 CG 组中有 10 名参与者 (27.8%) 得分高于 4 分。

进行独立的初步中介分析，以评估抑郁症状、焦虑和孤独感对 CG 状态与感知压力问卷反应之间关系的影响。在这些初步分析中，抑郁症状和孤独感是 CG 状态和感知压力之间关系的重要中介因素，而焦虑则没有中介作用 ( P = .20)。基于这些结果，建立了一个多重中介模型，包括抑郁症状和孤独感作为中介。根据先前的文献，在我们的模型中（表 3、图 1 ） ，孤独效应也被认为完全或部分由抑郁症介导。34结构方程模型 (SEM) 拟合指数（CFI = .988；RSMEA = .051；SRMR = .074）确认该模型很好地代表了数据。在多重中介模型中，抑郁症状（P = .002）和孤独感（P = .047）是显着的中介变量，而且抑郁症介导的孤独感效应在统计上显着（ P = .001）（表3）。CG 状态效应完全由孤独和抑郁介导（控制孤独和抑郁的中介效应后， CG 直接效应P值 = 0.66）。

CG 和非 CG 在近期压力事​​件和困难的数量或 C-SLED-11 的总分上没有差异。总分相对较高（表明慢性压力较大）的 CG比得分相对较低的 CG承认更多抑郁症状（t=−2.1； P =.04）（见表 4 ），但高和低 CG 组在感知压力或焦虑的报告上没有显着差异。C-SLED-11 得分较高的非 CG 不仅承认更多的抑郁症状 (t=−2.8; P =.01)，而且也承认更多的压力感知症状 (t=−3.1; P=.004) 和焦虑 (t=−2.7; P=.01) 与那些得分较低的非 CG 相比。这些高 C-SLED-11 组和低 C-SLED-11 组在 CG 或非 CG 的孤独感方面没有差异。

对于 CG，抑郁症状、特质焦虑和孤独感对基于 C-SLED-11 评分的近期慢性压力总分与感知压力之间的关系没有中介作用。对于非 CG，只有特质焦虑是这种关系的重要中介（数据未显示）。

讨论
在当前的研究中，老年痴呆症患者的照顾者比年龄、教育程度、整体认知和功能独立性相似的非照顾者明显感受到更多的压力、抑郁症状和孤独感。这些结果是预期的，并且与之前的研究结果基本一致。然而，两组在特质焦虑的测量上没有差异。

我们的研究结果强调了护理与感知压力增加之间存在显着关系。然而，有趣的是可能构成这种关系的因素。CG 状态对感知压力的总体影响是通过自我报告的孤独和抑郁测量得分来调节的。在中介模型中，孤独感的影响既是直接的，又是通过其与抑郁的关系产生的。焦虑是感知压力的预测因子，但与 CG 状态无关，并且对 CG 状态与感知压力的关系没有中介作用。这些结果表明，为了了解一般老年人所经历的慢性压力的影响，与孤独和抑郁相关的症状是感知压力的最佳预测因素。这些结果还表明，孤独感可以作为缓解 CG 压力干预措施的目标。孤独很常见（我们的 CG 样本中有 67% 的人认可），这是抑郁症的先例，34以及 CG 对压力影响的整体中介（图 1）。

如前所述，研究中使用的焦虑量表 (STAI-Y-2) 是一种特质焦虑的衡量标准，旨在将焦虑评估为持续的个人特征，或者换句话说，评估对典型日常挑战的一致反应。作为一种与人格相关的反应比基于特定事件和困难（包括护理）的反应更相关的衡量标准，CG 组和非 CG 组之间的特质焦虑量表的平均值没有差异是有道理的，并且该水平特质焦虑并不能调节 CG 状态和感知压力之间的关系。

C-SLED-11 得分相对较高的 CG 比得分相对较低的 CG 承认更多抑郁症状，但这些 CG 组在感知压力或焦虑方面没有差异。与得分较低的人相比，在 C-SLED-11 上得分较高的非 CG 承认有更多的症状，不仅包括抑郁症，还包括感知到的压力和焦虑。对于非 CG，特质焦虑是 C-SLED-11 得分与感知压力之间关系的显着中介变量，但对于 CG，C-SLED-11 得分与感知压力之间的关系没有显着中介变量。这些结果支持这样的观点，即最近与护理无关的事件和困难可能以不同的方式影响 CG 和非 CG。对于非 CG，在没有 CG 职责的情况下，3
该研究有几个局限性。使用方便抽样来识别参与者，并且队列的样本量相对较小。在试图了解 CG 报告的感知压力的贡献时，我们没有考虑护理持续时间、CG 帮助的可用性、应对策略和种族。此外，我们没有包括与被护理者相关的、可能影响护理者痛苦的困难，例如去抑制行为、认知障碍程度和功能下降水平。从技术上讲，我们的研究并未评估我们的中介模型所暗示的关联时间顺序。虽然 CG 状态是评估孤独和抑郁之前的长期暴露，但中介因素和感知的压力结果是在单个时间点进行评估的。

虽然当前队列中的许多参与者确实报告了感知到的压力以及与抑郁、孤独和焦虑相关的症状，并且检测到了 CG 和非 CG 之间的差异，但大多数参与者，无论小组成员如何，都报告了相对轻微的压力和症状抑郁、焦虑和孤独。这可能反映了一些有利于参与者的选择偏见，尽管他们有看护责任和其他压力来源，但拥有可以减轻与研究参与相关的需求的资源（例如时间、精力和交通）。

有趣的是，注意到基于事件的测量过于简单化，Cohen 2辩护使用感知压力量表来测量响应事件的认知介导的情绪，而不是测量事件本身。此外，感知压力量表在研究中得到了广泛使用，部分原因是自我报告和简洁的特点，有助于易于管理。然而，其他人认为感知压力量表仅测量一种类型的压力50，并提出了可能与科恩的压力源重叠或不重叠的压力源。这些主要基于 McEwen 和 Akil 描述的因素51其中包括慢性社会和环境压力（例如贫困）、生理压力源（例如炎症）、重大生活事件和创伤（例如离婚）以及压力脆弱性的个体差异（例如遗传状况）。McEwen 和 Akil 51将大脑定义为“感知并响应个人压力的主要器官”。对于健康相关的研究，这些压力的定义是有用的，因为它们可以预示疾病即将进展。

结论
照顾痴呆症患者的老年人特别容易受到慢性压力对情绪和身体健康的负面影响。足够严重的持续事件和困难（包括护理）通常会导致许多令人痛苦的症状，其中许多是可以治疗的。了解这些症状的作用和相互作用方式会导致压力并损害身心健康，可以提供有用的信息，以减轻其负面影响。找出获得减轻压力治疗的障碍同样重要。由于影响护理人员对压力的反应的因素在不同文化的群体中可能有所不同，因此足够数量的代表性因素对于检测反应差异和对压力的脆弱性至关重要。未来的研究应该在代表一般人群的更大样本中测试干预措施，同时评估可能阻止老年人获得资源的因素。我们发现孤独很常见，并且是照顾者压力的关键调节因素，这表明这可能是干预措施的重点。痴呆症 CG 患者与被照顾者（通常是生活伴侣）的社交活动减少，并且由于照顾的时间负担而减少与外部关系的接触。CG 支持小组和其他鼓励或使 CG 在其照顾者职责之外维持或发展新的社会关系的举措可以减轻 CG 压力和孤独感及其对身心健康的相关负面影响。