背景
严重且持久的神经性厌食症 (SE-AN) 于 1981 年首次被描述为“慢性厌食症”[ 1 ]，是一种严重疾病，尽管采用了“最先进”的治疗方法，但仍持续超过“可接受”的时间范围[ 2 ]。20-50% 的人患有 AN [3,4,5 ] ，与严重的心理社会损伤 [ 6 ]相称，并且与精神分裂症和抑郁症相比，死亡率、护理人员和医疗保健负担更高 [ 7 ]。尽管如此，研究和治疗资金的不平等仍然存在[ 8 ]。目前提出的 SE-AN 标准（例如 Hay 和 Touyz，2018 [ 9]]）是基于理论的，包括严重程度、持续时间和治疗暴露说明符。然而，在临床或研究环境中应用此类标准是有问题的，包括如何定义严重性。SE-AN 中的严重性通常在连续模型 [ 10 ] 上进行概念化。虽然 DSM-5 [ 11 ] 采用体重指数 (BMI) 作为严重程度的主要衡量标准，但 BMI 不能预测功能损伤 [ 12 , 13 ]，持续时间也不一定与严重程度 [ 14 ] 或治疗反应 [ 15 ] 相关。16 ]。

对 SE-AN 体验的定性研究的系统回顾强调了其复杂性，包括超越对症状的评价的自我和谐性，以及与无价值的自我观相容以及自我固有的[ 17 ]。至于 AN 为何发展为 SE-AN 以及为谁而发展，目前仍不得而知。此外，当前“最先进”的 AN 治疗参与度低、流失率为 50% [ 18 ]且复发率高[ 19,20,21 ]。当治疗不起作用时，那些有生活经验的人引用的原因包括他们的需求常常没有得到满足[ 22 ]，而且对某些人来说，治疗被认为是有害的或创伤性的[ 23 ]]。然而，一项针对 SE-AN 的随机对照试验发现，当采用以人为本的方法并将治疗重点从减少 ED 症状转向提高生活质量时，症状可能会有所改善 [ 24 ]。

这些因素对 AN 的理论概念提出了挑战，AN 的理论概念与医学分类 [ 11 , 25 ] 一起为诊断、治疗和恢复奠定了基础 [ 26 , 27 ]。

成人 SE-AN 的治疗理想地是以人为本的方式，在连续的护理中，优先考虑限制最少的选择 [ 28 ]。门诊、手动心理治疗（在其他地方详细描述，例如 NICE [ 29 ]）是第一个治疗途径，住院治疗通常用于医疗稳定。非自愿入院通常是 SE-AN 课程的一部分 [ 30 ]。药物治疗的证据有限，抗抑郁药和抗精神病药的结果好坏参半。抗焦虑药尚未得到充分探索，迷幻药（例如裸盖菇素）以及其他基于大脑的疗法 [ 31 ] 正在 SE-AN 中进行实验，并有初步证据 [ 6 ]。功效与几十年来重复提供相同治疗的安全性尚未确定，并且考虑到不到 63% 的 AN 患者在 22 年后康复 [ 4 ]，需要持续的护理选择。SE-AN 的具体护理仅限于单一临床试验的证据 [ 32 ]，并且必要时描述了基于社区的、以康复为导向的护理，但很少可用 [ 33 ]。治疗方向因急诊科长期资金不足而受到限制[ 8 ]，并且与护理相关的决策对医疗保健提供者、患者和家庭来说充满了忧虑[ 34 ]。

虽然人们一致认为 AN 很复杂，但这尚未转化为治疗方法 [ 35 , 36 ]。如果 SE-AN 被认为是 AN 的进展，那么现象学理解可以帮助识别对 AN 治疗免疫或当前未针对 AN 治疗的持续特征。Bruch [ 37 ]早期将 AN 概念化为“自我紊乱” ，这提供了一种病因学视角，即不发达的自我意识持续破坏青春期的身份形成。“追求瘦”被定位为“有缺陷的自我概念”的表现，是掩盖潜在问题的“伪装”。“根本性的不足”、“身体感觉的感知和语言不准确”和“对内心空虚的恐惧”[ 37 ]（第4-9页）。自我的概念化尚未在 AN 的主流方法中得到全面考虑，仅限于自我感知的认知行为焦点[ 38,39,40 ]。这一立场在最近的一项系统综述中得到了肯定，该综述强调，低自尊、自我概念、自我价值和认知图式等自我建构缺乏对“自我”的全面、细致和统一的定义，因为 AN 迷失了这一点。 [ 41]。相反，传统的重点更多地基于认知，其中与 AN相关的认知不灵活性（“设定转移”）、中心连贯性差、核心自我信念扭曲等问题为治疗目标提供信息 [ 39,40,42 ]。值得注意的是，AN 中这些结构的证据是混合的，例如感知灵活性 [ 43 , 44 ]。MANTRA 模型的一个特征是在 AN 之外构建“身份”，这标志着 ED 治疗的转变[ 41 ]。此外，饥饿被认为会通过神经生物学变化在生物学上加剧僵化并扭曲自我认知[ 45]。因此，虽然认知方面无疑在自我感知中很重要，但这可能缺乏深度来充分阐明更广泛地中断自我意识的假定机制，特别是在长期、不懈的轨迹中。与我们之前的评论一致，其中 AN 被定位为接管和削弱自我，我们认为构建自我意识的形成、发展和关系方面在 AN 概念化和治疗中尚未得到充分考虑 [ 17 ]。

扩展这些见解包括理解羞耻过程、存在危机和身体“存在”的困难，表现为自我和身份障碍，如 AN [ 17 ] 所代表的那样。从这个意义上说，“身体形象干扰”不那么字面意思，而是与（无）体现的自我的更全面和细致的整体干扰有关[ 46,47,48,49 ]。其中令人信服的自我代表情感、身体、认知、情感、关系和体感方面的整合[ 49 ]。扎克等人。[ 50] 认为身体“过敏”可能会导致身体体验和知觉受到干扰，这一立场在最近关于 AN 之前的极端敏感性的纵向研究中得到了证实 [ 51 ]。因此， AN中“自我”的概念化具有丰富的理论历史[ 37,46,52,53,54,55 ] ，牢固地建立在AN[ 41,56,57,58,59 ]和SE -AN的现象学综合中。[ 17 ]并且值得进一步扩展和探索超越当前的主导范式。

对于一些经历过 SE​​-AN 的人（每 20 人中就有 1 人）来说，死亡的临床现实以及扩大自愿协助死亡和临终关怀的机会 [60,61,62 ] ，使该领域进一步复杂化。据报道，这对于那些生活在这种复杂现实中的人来说可能会失去希望[ 62,63,64 ]。该领域正处于关键地位，迫切需要新颖的概念和心理治疗创新。因此，倾听生活经验的声音，从现象学角度理解 SE-AN，有探索新想法的空间。

很少有研究 (i) 专门关注 SE-AN 的定性体验；(ii) AN 经历严重且持久的差异化参与者 [ 17 , 65 ]。本文就是对此的回应，旨在：从艺术家的角度探索 SE-AN 体验，艺术家通过一系列绘画和艺术的纹理诠释描绘了他们的旅程（直到死亡）。我们预计，作为这一探索的结果，可能会为 SE-AN 疾病分类学和治疗产生新的想法，以便 (a) 在进一步的实证研究中进行测试，以及 (b) 对 SE-AN 患者进行三角研究的探索。

方法
认识论
作为一种反身性归纳方法，解释性现象学分析（IPA）与本研究的研究问题的认识论立场相一致，该研究旨在理解一个人对 SE-AN 的体验，以阐明什么是 SE-AN？

数据
本研究选择的材料与一本已出版的书有关[ 66 ]，该书通过文字语言和视觉艺术之间的相互关系提供了多义叙事。这本书由艺术家作为他们的艺术遗产策划，使其对 SE-AN 的现象学理解做出了独特的贡献。

材料：关于本书
该书包含 21 幅画作的数字复制品，由与 SE-AN 住在一起的一位专业艺术家亲自挑选。她在生命的最后几个月里诠释了这些作品，使其对 SE-AN 的现象学理解做出了独特的贡献。艺术家使用视觉语言来传达他们的经验，然后他们能够以此为基础通过他们的解释来发展口头叙述。艺术家依靠绘画作为自我表达的主要媒介，为他们的书提供了对文本的回顾性解释，这构成了本研究的单一案例报告。

分析
IPA 是健康研究中常用的一种方法过程，旨在探索个人如何理解他们的世界[ 67 ]。这种方法被认为是最适合深入了解艺术家对 SE-AN 的生活体验的方法。IPA 在方法论上具有适应性，并以现象学、解释学和表意学理论为基础[ 68 ]。它的任务是通过解释学以最未经过滤的方式解释隐含的内容，允许新颖、有趣和意想不到的，这样它就可以通过表示更广泛应用的主题来转化为共同或共享的心理框架[ 69]。它最重要的是具体的，因为它认为个人的经验是独特的，并且在它自己的背景下，它是中心的，并且不关心使一种经验与集体观点（规则）相适应，或者被另一个人的先入之见或“现象学”所蒙蔽。IPA 的现象学方面以埃德蒙·赫塞尔（Edmond Hurssel，1900-1970）的哲学为基础，该哲学侧重于一个人在更广泛的体验领域中“如何”体验某些事物，作为他们的意识、前意识和无意识过程的复合体。这就形成了一个人的“生活世界”[ 70]，影响他们体验生活的视角，并赋予这些经历意义。现象学可以简单地描述为“意义创造”。鉴于艺术是对生活经验的隐喻性描述，利科的“生活隐喻”概念[ 71 ]扩展了这种现象学分析，特别是为了通过艺术和语言将艺术家的生活经验与理解SE-AN的分类学的科学追求联系起来。 。

人们承认，研究人员会带来自己的先入之见和意义，为了以“新的眼光”真正地遇到另一个人的经历，他们必须反思并搁置这些先入之见和意义。这是通过“Epoché”或包围来实现的[ 72] 并以分析师的反思性陈述为基础（见下文），其中研究人员确定了他们自己的经历中可能掩盖新观点的方面，例如之前与 SE-AN 患者的接触。研究人员解释参与者构建他们的世界的过程被称为“解释学”。在这项研究中，利用一个人通过艺术品对其视觉表征的解释，存在明显的双重解释学和多个“解释学圈”（解释过程）[ 68 ]，有可能提供更复杂的解释并丰富研究结果。因此，我们扩展了该方法以涵盖“扩展的解释学现象学”[ 73]。这些艺术品被用作艺术家创造一种共同语言的基础，增强了反身性，通过情感和无意识来表达主要经验“对于静物，我通常从生活中创作，但这个图像只是浮现在我的脑海中[ 66 ] p36 .，通过艺术品。我们认为艺术家的文字是由图像构成的，两者是相互关联的，缺一不可。艺术家通过文本和图像进行回顾性解释，使研究人员能够更接近艺术家自己的解释。

为了解决研究问题，IPA 如上所述进行了灵活调整，产生了一系列 13 个系统且严格的步骤，满足 Smith 和 Osborn [ 68 , 74 ] 概述的方法过程。对本书 40 页的每一页进行了分析，表 1中以示例方式共享了第一页。所有口译员都反复阅读这本书，并合作对文本和绘画进行自由文本分析，这促进了多个过程。首先，熟悉整体材料，注意文字（见表 1 -步骤 2a）和绘画（见表 1）的具体特征——步骤2b)，然后提炼出对体验者来说重要的显着元素，并从他们的言语选择和艺术风格中获得对这个人的一般认识。也在这个阶段，材料的个人影响被汇报，以提炼出包围的方面。然后，以艺术家的对话为基础，用分析者 (LK) 的话逐行总结和解释本书的文本（表 1 ）—步骤3）并参考相关图像。在这里，所有作者都对每幅图像的大小、颜色、媒介、主题、内容、隐喻、氛围或显着特征进行了讨论，随后将其聚类并与新出现的主题相关联。例如：主题“失去自我”表现为艺术作品中颜色和定义的时间变化，这与通过自我重新创作对死亡（失去自我）和“希望”的探索相一致。“辩证困境”通过反复使用主题（例如山龙眼）作为 AN 的隐喻来说明，以传达 AN 体验的两极分化氛围（例如酷刑与舒适与失落）。在其他情况下，创造了双胞胎场景，一个有颜色，一个没有颜色，有力地传达了艺术家的双重现实。

表 1 IPA 方法的摘录示例（步骤 2–5/13）和（步骤 6–13）
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然后，解释学发展到更高层次的抽象心理学主题，例如采用第一​​作者（LK）背景的理论语言的“困境”、“隐喻”、“心理防御”。考虑到研究人员的一系列观点（格式塔（LK）、叙事（JC）、心理动力学（PH）），我们选择在此时提出初步主题，并发现每个作者都有类似主题的语言，例如“防御”与格式塔术语“接触中断”相对。

分析过程分两部分完成。最初，初步主题已制定（2021 年），与 Braun 和 Clarke 的演讲 [ 75 ] 探索主题分析的良好实践相一致，作者在几个月后回到了初步主题，从而产生了进一步的完善和见解。然后我们对文字和绘画进行整合和聚类（步骤 7-10）。在最后阶段，我们通过解决本研究特有的偏见（即第一作者认识艺术家）再次讨论了主体间性。考虑批判性评估技能计划 CASP [ 76 ] 检查表，了解研究设计和严谨性。

作者的反思性陈述
现象学镜头影响着综合过程，并受到研究人员集体个人和职业生活经历的影响。与本次综述相关的是，Laura Kiely (LK) 作为一名经过认证的执业营养师和专业注册心理治疗师/咨询师，专门从事格式塔治疗 (GT) 干预措施，与患有饮食失调 (ED) 的人进行临床合作，包括末期护理。GT 符合存在主义、关系范式，将现象学与身体过程相结合，这为分析提供了理论框架。艺术家的书由艺术家及其家人遗赠给LK，以便在死后编辑和出版，因此她熟悉艺术家的故事，并注意不带入书中分享内容之外的材料进行分析。例如，LK 了解某些艺术品产生的背景。例如，住院后，这被搁置了。LK 对当前范式局限性的临床和个人经验，以及支持 SE-AN 复杂护理需求的治疗不足，为博士研究提供了动力，本文构成其中一章。由于这些限制对个人的影响，她致力于探索替代范式，这最终为影响变革的研究铺平了道路——多种特权提供的充分选择。多层次的监督——研究监督、临床、同行和团体监督支持作者有时搁置、有时扩大假设。

Janet Conti (JC) 是一位临床心理学家和临床心理学学者，她作为营养师开始与经历过 ED 的人一起工作。她的研究和临床工作以叙事疗法的范式为基础[ 77 ]，并寻求优先考虑经历者的声音，为更广泛的 ED 治疗干预措施的发展提供信息，这些干预措施可以根据需要和偏好灵活定制。经历者及其家人的。Phillipa Hay (PH) 是一位临床学术精神病学家，首先接受了心理动力学心理治疗的正式培训，然后接受了认知行为治疗的培训。她拥有在综合医院和门诊私人诊所护理许多 SE-AN 患者的经验，是 SE-AN 临床试验的首席研究员 [ 24]，以及澳大利亚指南的主要作者[ 78 ]，赞同需要采取以新人为中心的灵活护理方法。

道德和质量考虑
这些材料是艺术家自愿向第一作者 (LK) 提供的临别遗产，为那些经历过 AN 经历的人带来希望，并激发治疗创新的想法。艺术家在她英年早逝之前签署了该书的手稿，并由LK（特邀编辑）代表艺​​术家及其家人在死后出版。作为本研究的一部分，这些是独特的伦理考虑因素，并根据伦理委员会和艺术家家人的意见进行指导。这使得研究取得了敏感的进展，双方都认为这项工作是尊重死者的一种方式。该研究获得了西悉尼大学人类研究伦理委员会的伦理批准（HREC 批准号：H15036）。

专题展示：SE-AN万花筒
使用艺术家的色彩媒介，使用 Photoshop [ 79 ]来识别和分析分析结果中画作中确定的主题表现。每个主题都用数字“RGB”颜色代码表示，从而生成颜色图。例如，参与者将自己描述为“我是蓝色的”。蓝色，像绿蓝色”，并从她选择的图像中提取了代表性颜色样本来表示“自我 作为颜色”（图 15）。这种研究结果的交流与SE-AN 现象的“接近经验”[ 80 ]表示一致。SE-AN 万花筒（见图 1），使用艺术家选择的色轮，对分析中的主题进行视觉展示，影响他们体验世界的镜头。艺术家通过隐喻和色彩进行交流，因此万花筒隐喻通过艺术家严峻而持久的经历的镜头描绘了 AN 的多维、不断变化的张力，以此来纪念这一点。

图。1
图1
艺术家经历的复杂万花筒

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发现
分析过程引出了三个上位主题，主题 1 内有两个子主题（表2）。两个交叉主题（A 和 B）贯穿了研究结果，其中交叉主题 B -“颜色”生成了先前描述的 SE-AN 万花筒（图1）。总的来说，所有主题都对 SE-AN 中自我干扰的图形概念化的发展做出了贡献，正如艺术家作品中所解释的那样（图2 – SE-AN 中的自我和身份过程：幻觉、混乱、融合、扩散）。

表 2 SE-AN 中的主题
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图2
图2
SE-AN 中的自我和身份过程：幻觉、混乱、融合、扩散

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主题一“消失”的自我：“迷失在大世界”
图1
图一
贝壳、萝卜和另一个贝壳，2013，瓷砖油画，30 × 45 厘米

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“我是一个贝壳……贝壳内的生物。” 一件小事，迷失在大世界里”。该表达与图 1 相关，表明“身份-自我混淆”（见图 2）。所描绘的是艺术家是否是外壳（选择一个隐喻）或内部的生物（“自我”）的不确定性。将自己称为“小”、非具体“事物”，说明她正在努力解决自我意识和作为一个人的价值。还传达了艺术家“迷失在一个大世界”的现象学体验，表明她在一个巨大的世界中迷失了自我，而这个世界的广阔对她来说是压倒性的。

一幅探索性的自画像（图 2）通过文字和图像传达了普遍存在的 AN 身份所带来的自我破碎感。这幅自画像被命名为“无题”（图 2），但它是无常的。画布上覆盖着粘土，由艺术家设计，可以破裂和分解。自我被描绘成脆弱而转瞬即逝的。还传达了与 AN 的“身份自融合”（见图 2）。认识到失去 AN 需要消除被认为是自我固有的属性，即“敏感和害羞”，这样如果没有 AN，她就会消失；’饮食失调症现在已经完全控制了我。它已经接管了我。”这项动态作品进一步抽象了那张难以辨认的面孔。随着时间的推移，钙化的粘土残留物会抹去图像，导致“面目全失”。

图2
图b
无题，2008 年，粘土油画，76 × 61 厘米。请注意，此粘土图像是无常的，旨在破裂和分解

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艺术家试图通过与身心分离来“逃避饮食失调带来的可怕感觉、折磨思想…… ”（图 3）。相互关联的解离过程（图 4）进入独特的自我状态，即“多个折磨人的头……在不同的日子里我感觉自己像不同的人”（图 3）、不真实（去个性化）（图 5）和死亡逃避（图3）通过艺术家的文字和绘画表现出来。我们将这种状态称为身份自我扩散（见图 2），来描述这种自我碎片化的递归过程。

图3
图c
山龙眼束，2020，纸本水彩 39 × 39 厘米

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图4
图d
风景 1 和 2，2013，布面油画，30 × 30 厘米

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图5
图e
花瓶里的一片孤叶，2020年，39 × 29 厘米

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艺术家承认“通过花瓶扭曲的镜头”看到了自我，感知到“我不友善或不关心人，我做了坏事”（为了保护我的AN身份）。她意识到自己的自我认知发生了变化，但似乎对向她传达的不同自我观点不受影响，例如分享“妈妈说不要这么敏感”。参考图 6，艺术家承认“我看不清楚……”并评论说“ ……我有扭曲……事物看起来扭曲但更有趣”。人们有一种重视扭曲的 AN 感知的感觉，使自我变得更有趣。与她的其他作品相比，这幅图像在尺寸上又长又薄。它重而易碎，画在瓷砖上。这些品质体现了艺术家表达的扭曲中的悖论和欺骗。

图6
图f
意大利面条罐里的叶子，2013，瓷砖上的油画，45 × 30 厘米

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这位艺术家最后的“双胞胎”系列（图7和图8）描绘了她生命终结的印记。AN（花卉静物）主导的自我接受过程与通过她的艺术作品（花卉静物）看到或调和“自我”形成鲜明对比，描绘了她内心的紧张。她将她“否认”的内在美（真实的自我）投射到画布上的这些图像中，这些图像在女性优雅中无疑是美丽的。然而，她无法看到或接受生活现实中被 AN 镜头扭曲的美丽自我。这种扭曲的自我观代表了一种超越身体形象的自我扭曲，并被认为是 AN 身份-自我融合的后果。

图7
图g
花卉静物，2020，亚麻布油画，50 × 40 厘米

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图8
图h
淡色静物与花朵，2020，亚麻布油画，50 × 40 厘米

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这些画作（7 和 8）艺术家强调“柔和”和“柔和”的色彩，以及反复出现的“白色和白色概念”主题，将自我描绘成“柔和”、“苍白”、“温柔”、“微妙”、“轻盈”，但也被这些颜色“掩盖”。艺术家表示，“我实际上很喜欢它”，并在最后一句话中她以“我很轻”结束，与“重”形成鲜明对比意味着AN在这个世界上消失的自我的最后阶段体现为一个理想化的自我。艺术家通过她的文字和绘画，通过以下方式描绘了自我消失的过程：（a）体现的内心过程；(b) AN 因失去自我而悲伤。因此，自我逐渐消失，受到SE-AN体验的干扰（见图 2）。

子主题 1a：体现的内在心理过程
'它给我蒙上了一层面纱。隐藏某事。隐藏自己……隐藏我的色彩”（图 9）。

艺术家的文字和绘画通过羞耻过程、敏感和消极的自我评价来表达内心的痛苦感受。羞耻，[ 81 ]，被描述为对自我的严重干扰和一种沉默、孤立的情绪。应用这个定义，羞耻的存在隐含在艺术家的叙述中，如上面引用的例子。她明确表达了想要“消失”、“掩盖”和“隐藏”，表达了对物质存在的不适，即使通过她的艺术作品，她也不愿“占据……空间” （图9）。这幅画的标题是《大自画像》，尺寸是她平时的三倍。将身体形象扭曲的概念扩展到她自我形象的更全面的扭曲。

图9
图一
大自画像，2009，布面油画，丝绸和头发，120 × 100 厘米

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潜在的羞耻过程也被认识到对存在的犹豫和无价值；“我不想打扰任何事或任何人”（图 1）。艺术家所感知到的、根本性的不足（羞耻的自我）和脆弱性通过 AN 被隐藏了。这为她提供了“免受世界侵害的保护”。未得到解决的羞耻感因此变得疏远“我不想让人们看到我的那一面”，击败“我无法伸出援手与他人在一起”，并破坏了一种归属感“我是一幅静物……”。我大部分时间都呆在家里”。

“敏感性”是艺术家口头表达的，并且在她的艺术作品的深思熟虑的渲染中是不可否认的。她一分为二地说：“我的不好的方面……我的害羞和敏感”，判断她的敏感是“不好”并摆脱“我需要消除我的敏感和害羞”（见图2）。因此，改变被自我认为不可接受的自我方面的改变所主导。此外，艺术家以自我判断、拒绝自我的某些部分（“我的这部分不好”）和固定消极的自我观来对待自己：“我不友善或不关心他人。” 我做坏事。我无法变得更好'。康复过程中的挣扎似乎助长了这种消极的自我观，从而不断地掩盖了康复的可能性。这场斗争隐含着自我同情心的减少和对其他自我观点的不渗透。

艺术家回忆起一幅自画像（图 9），当时“我很好……我的脸满是……在住院期间”，艺术家表示，尽管身体体重恢复了，但她仍然“悲伤、苍白、压抑、褪色、褪色” '。后来又说“强行喂食没有帮助”；对试图治愈但无意中伤害了她的治疗采取了立场。最终，她接受了“正常”的不可能性，并描述道“我和山之间的距离是永无止境的”。这是不可能的”（图 3）。因此，她忘记了自己的康复是什么以及在哪里康复。值得注意的是，这是艺术家唯一一幅明确与 AN 处理相关的画作。

随着她成为“正常”的希望减弱，她与希望的关系转向了希望，希望将自己从这个世界上卸下来，走向轻松（“我是光”；主题1，图8），并通过她的书为人类留下遗产那些有 AN 的人。她在书中的最后一句话提供了与 AN 一起生活的智慧：

“在接受治疗之前，我有一段时间身体不适。

强行喂食没有什么帮助……

尝试敞开心扉并寻求帮助。

我无处可诉我的忧虑。我感到孤独。我把它全部藏在里面

寻找友善并善待你的人”

这位艺术家微妙地呼吁改变治疗方法，并表示强制喂食被认为是没有帮助的。她暗示，她在治疗中并没有得到“良好的对待”，但希望有人善待你，并继续寻找。

艺术家将她的感受描述为通过颜色来表达（图 10），选择了一种她不喜欢的颜色，并用“霉菌”和“粘液”的比喻来表示。她发现胃里有一种厌恶的感觉，给人的感觉是这种感觉是古老而普遍的。

图10
图j
山龙眼单色，2016，亚麻油彩，40 × 40 厘米

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在这个叙述中，艺术家似乎识别并表达了自己的感受，但却无法接受它们。她的感受是一种需要摆脱的东西，“这些感受从我身上消失了”，并且被体验为令人厌恶的、普遍的、非有限的和躯体化的。

副主题 1b 悲伤：失去自我
艺术家对长期 AN 生活的描述充满了失去自我和身份的悲伤。在这里，这件艺术品是一个矛盾的体现——她描绘了失去自我的悲伤，以及她为抵制这种失去自我而做出的努力。她试图控制自己，即使这是通过她失去的头发碎片“我有一罐我自己的头发......我把它绣到了我的一些画作中（图9）。这位艺术家描述了神经性厌食症对她自己和她的身份的累积和非有限的损失，她通过“失去生育能力”经历了“假设世界”的损失（图11）。

图11
图k
白底白字，盘中鸡蛋，2009 年，石膏板上油画，26 × 20 厘米

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正如整个叙事中所描绘的那样，例如图 1、2、8、9 和 10，艺术家努力克服自我的丧失，对存在犹豫不决，最终迷失于厌食症；

‘我空空如也……

…迷失在广阔的世界中…（图1）

饮食失调现在已经完全占据了主导地位

它接管了我”（图2）

主题二：辩证困境
艺术家通过色彩和采摘的花朵和贝壳的隐喻来表达，以阐明“辩证的困境”。对于艺术家来说，存在着两种截然相反的真理，形成了辩证法。AN 被认为是“安全”、“保护性”、“熟悉”、“亲切”、“温暖” 、 “安慰”、“拥抱”（在图 11 中捕捉到），同时，AN 是“沉重” 、 “脆弱”、 “多刺”、“折磨”和“限制（ing）”（参见图 1、4、9 和 12）。

图12
图l
山龙眼 1, 2020, 亚麻布油画, 40 × 40 厘米

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因此，使“敏感、柔软、温柔、脆弱、轻盈和微妙” （见图7和8）的艺术家感到“孤立……孤独”、“悲伤”、“退缩”、“沉默”、“空虚”， “仍然”、“被接管”、“柔和”、 “褪色”和“苍白”（图 3、8、11 和 13）”。最终，通过延续失去的自我意识和失去希望来重新强化 AN，“正常已经是很久以前的事了”（图 10）。自我被描述为“消失”（主题1 ）。

在辩证的冲突中，艺术家描绘了一种僵局；“时间冻结”、“我是一幅静物”、“我被困住了”。再次，有颜色和无颜色的双胞胎图像（13 和 14）阐明了这种双重现实，调和了“安全”但有限的生活“我大部分时间都呆在家里”和“感觉满足”。

图13
数字m
窗前花瓶，2019，布面油画，30 × 26 厘米

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图14
图n
望向工作室窗外，2019，布面油画，30 × 26 厘米

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艺术家通过无色（黑色和白色）的隐喻来描述被“榨取”营养，而褪色的颜色（例如图像7和8）则传达了辩证法。代表失去对生活的投入和维持生命的东西——食物和与他人的联系。她抓住了一个绘画的世界，为生活增添了深度和色彩，“就像坐在蛋糕上一​​样……厚厚的油漆层……绘画让我感觉更好……所以我这么做了”。绘画为艺术家提供了通往一个精心策划的、丰富的和安全的世界的门户。

主题三：死亡与垂死：寻找意义
死亡和垂死是通过色彩引入的；“这些颜色是死色”（见图 3）。在这种对死亡的探索中，艺术家承认它们中几乎没有剩下的，并且它们不可避免地会枯萎和死亡。“你采摘花……它们会干燥并分解。” 花朵被“采摘”，因此失去了滋养它们的物质，加速了它们的死亡。在叙事的后期，艺术家与已故艺术家玛格丽特·普雷斯顿（Margaret Preston，1875年4月29日至1963年5月28日）联系在一起，从她的作品中汲取灵感[ 82 ]“……我每天都在读她……我是启发'。在知道死亡即将来临的情况下“有时我醒来，我想天哪我还在这里”，这位艺术家寻求与死亡的表现（MP）的联系，并留下了自己的印记，通过创作她的遗产（有点传记……）找到了意义。他们有她的引言…… 我想在[我的]书中做到这一点。她的倒数第二件作品变得更大、更大胆、色彩更丰富，艺术家更慷慨地谈论了自己的作品，通过色彩找到了自我意识“我是蓝色”，通过“笔迹”找到了“自由” ，并能够“探索”颜色”（图 15）。

图15
图o
无题 3，2020 年，亚麻布油画，70 × 60

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跨领域主题
希望的转变
艺术家表达了对事物与众不同的持久渴望。“我想发光，但我不能”（图 1）和“我希望它（正常）更接近”（图 3）。与此同时，她对“很久以前”就过的“正常”生活的希望也越来越小（图10）。艺术家创作了“叙事身份”[ 83]通过她的“活生生的隐喻”作为一个令人安慰的、内化的生活故事，可以在面对她的痛苦时提供一种团结感、目标感和意义感。在她的自传式遗产中，艺术家通过艺术重新找回正在消失的具体自我。肉体的自我消失了，但解释主义的自我却通过绘画被创造出来并永垂不朽。因此，为她自己和他人提供了“新希望”。希望被重新分配（White，2007），从对自己“康复”的渴望，到为那些有过生活经历的人和那些照顾和治疗他们的人留下遗产的希望（见图 3）。

图3
图3
艺术家们在希望中转变

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讨论
这项研究为 SE-AN 的生活提供了独特而丰富的见解。艺术家通过她的作品创造了“活生生的隐喻”和“叙事身份”[ 84 ]，揭示了她内心的体验。然后，她用口语解释这一点，以便与他人交流她的经验，从而通过现象学分析进行解释，从而揭示对 SE-AN 经验的理论理解。

这部作品的中心主题是“自我消失”的现象，与具体的内在心理过程相互作用，以及走向自我丧失的辩证困境。SE-AN 被概念化为“自组织”，但自替代 AN 进一步与自我脱节，包括解离过程，因此正在重新强化（见图 2）。彷徨的自我逐渐消失，陷入辩证困境的认识之中。在这里，这种疾病被认为是“安全”但又“痛苦”，从而造成了僵局。由于累积的损失，包括失去希望，这使得艺术家变得“空虚”——他们自己的“外壳” 。这最终导致 AN 身份丧失自我，见图 1。 2（SE-AN 中的自我和身份障碍）。在失去自我的同时，艺术家重新想象了希望（见图 3），创造了新的希望，通过可以与他人分享的遗产和康复希望的信息，找到与 AN 一起生活的意义。色彩和隐喻描绘了这幅画，进一步阐明了艺术家的现象学结构。SE-AN万花筒（图 1）展示了艺术家所描绘的AN各个方面的独特相互作用，从生活经历的角度阐释了疾病的复杂性，恳求在治疗中对这些过程保持敏感。

主题讨论
“消失的自我”包含了体现内在心理过程的子主题：脆弱的自我意识，构建了一幅“自我困扰”的图景。在这里，艺术家努力融入自己的思想和身体，并在世界上找到一席之地。这扩展了对 AN 的遗传、神经生物心理社会模型的现有理解 [ 85 ]，并应用于 SE-AN。本文强调的未充分探索的因果和维持因素可能包括复杂的内心过程，例如羞耻[ 86]，以及“整体敏感性”与内感受、述情障碍、躯体化和解离的具体过程的相互作用。SE-AN 是一种慢性疾病，会因疾病经历的失落和悲伤而感到困惑，这进一步加剧了自我和身份的紊乱。慢性疾病对身份障碍的影响已经在饮食失调领域之外进行了探索[ 87 ]。因此，本研究发现，在 SE-AN 中，“自我干扰”作为“全球贫困”的一部分，是受长期持续时间影响的额外推定严重因素。

ED 文献已经从理论上 [ 86 ]、现象学上 [ 88,89,90 ]和经验上 [ 91 ] 探讨了羞耻的内心过程。最近的一项荟萃​​分析 [ 92 ] 和对羞耻的系统回顾 [ 93 , 94 ] 支持羞耻过程在饮食失调（包括 AN）中的重要性。Bryant 及其同事 [ 56 ] 在一项现象学 AN 综合中，包括患有未指定持续时间的 AN 的儿童和成人，也发现了羞耻的主题（包括内化的和与身体相关的），作为 AN 中的现象。目前的研究和我们对 SE-AN 经验的综合 [ 17] 将羞耻感视为 SE-AN 中的一个持久特征。

由于羞耻是一种疏远的经历 [ 81 ]，它会阻碍治疗参与，因此被引用为 [ 19 , 95 ]。这可能在一定程度上解释了治疗采用率低（例如 50% [ 96 ]）和退出率高的原因。此外，羞耻的表达本身就是可耻的，因此很难解决。通过视觉手段进行交流似乎为艺术家提供了另一种表达途径，这与 ED 艺术治疗的综合一致[ 97 , 98 ]。视觉艺术疗法的使用尚未得到充分研究，并且有可能绕过智力化和认知过滤，从而使无意识表征得以出现[ 99] 并可能进行重新处理，其中可能包括羞辱过程。

敏感性是贯穿艺术家探索的一条线索，并且已被更广泛地确定为 AN 中的一种脆弱性特征 [ 51 , 100 ]。人们对这种内心过程及其在 SE-AN 进展中的作用知之甚少，但它与严重程度的增加有关[ 100 ]。感觉处理敏感性（SPS）这个术语涵盖了敏感性的所有方面——刺激、人际、感觉、情感和知觉。它被认为是一种可遗传的特征，在女性中更为明显，并且可以使用经过验证的高度敏感人群量表（HSPS）进行测量[ 101 ]。AN 中的人际敏感性表明对拒绝和惩罚的敏锐度提高[ 102]]，而感觉敏感性是对体感刺激的主观意识的提高[ 103 ]。情感敏感性是指更深入或极端地体验感受的地方，感知敏感性是指检测环境中可忽略或低强度刺激并更深入地处理这些刺激的能力。这些还可能与共情过程相互作用[ 104 , 105 ]。敏感性升高的存在与 AN 中内感受不良和述情障碍的概念不一致，[ 48 ] 这可能是当控制 AN 中的情绪和急性饥饿时，有关述情障碍的不确定结果的原因 [ 106 , 107 , 108 ]]。作为另一种假设，正如本研究中提出的，患有 AN 的人可能会更深入地感受和感知（高度敏感），因此，情绪的体验更加全面、强烈和躯体化，压倒一个人，因此更难以处理和表达变成文字。为了支持世界上的敏感人群，可能会不可避免地出现抵御 SPS 的适应措施。众所周知，AN 可以抑制刺激 [ 109、110、111 ] ，代表一种有利且有用的“功能适应”[ 17]，第17页。11 饥饿状态，否则对躯体状态的敏感性或不耐受可能会加剧 [ 103 , 112]。这一观点得到 Zucker 等人的支持。[ 50 ]，他们发现，无论体重指数如何，AN 患者比健康对照组的人对感觉更敏感，并且更有可能主动避免刺激。净化行为也可能代表了对管理这种内脏的、躯体化的情感体验的适应，研究表明 AN 中内脏内感受发生了改变，这表明需要进一步研究 [ 112 ]。因此，“高度敏感”可能会加剧躯体体验，随后的不堪重负可能需要与自我脱节（解离）并回避人际关系（图3,4和5）。这些结构如何与神经生物学发现相互作用[ 113、114、115]并且转化为治疗是不完整的[ 116,117,118 ]。

Skaargund (2007) [ 119 ] 在 AN 的现象学系列中，引入了术语“具体化情感”来描述情感（心理）和物理现象如何融合为一。情绪反应可以通过固定的框架来解释，不允许自发的体验。在目前的研究中，艺术家描述了一种具体的感觉（在他们的胃里），并将这种感觉归咎于一种厌恶的、本能的反应“恶心、咕噜、粘液”，即摆脱“感觉从我身上消失了”。因此，还需要区分内感受体验的模糊性与与 AN 相关的不接受体验[ 120]。本研究的结果支持了“内感受不良”和述情障碍的另一种观点（图 10），即感觉被“卡住”并躯体化。

尽管研究估计患病率高达 29%，但解离也是一种脱节形式，在 AN 中也没有得到充分研究[ 121 ]。心理形式分离（参见附加文件1）与不良治疗结果相关[ 121 ]，涉及 SE-AN。在本研究中，感觉被躯体化（图 10），并且最近的研究（例如 Longo 和同事 [ 122 ]）已经探索了躯体形式解离，考虑到 AN 固有的躯体方面 [ 122 , 123]]。隆戈等人。研究对象是一群病情严重且持久的人，其特征是平均病程为 6 年且之前至少接受过两次治疗。根据结果​​，建议对 AN 中的心理形式和躯体形式解离进行仔细评估，这意味着护理中应采取解离干预措施。Meneguzzo 等人的发现 [ 124 ]证明，当治疗（例如CBT-E）适应包括正念方法时，解离症状得到改善，达到良好的效果（在述情障碍得分较高的患者中进一步提高）。他们建议对这些现象进行评估和专门治疗。这些发现还证实，自上而下的认知行为治疗模型可能有助于强化智力化，从而导致与自我感觉的进一步脱节。125 ]和自我表达。

图2介绍了作为 SE-AN 体验一部分的自我和身份中断的概念 。在艺术家的作品中，明显的是AN从伪/替代身份或“身份幻觉”的进展，伴随着“身份混乱”的出现，进而发展到“身份融合”中自我的总体化。因此，AN 的持续时间与 AN 的永久化和维持有关。SE-AN 进展的各个阶段都有自我过程的特征。解离（分裂、去个性化、非现实以及独特的、两极分化的存在状态）影响了身份的扩散和自我的丧失（见图 2）。随着 AN 的发展，这代表着自我分裂的加剧。

解决身份问题一直是 AN 治疗后期以及青少年和成人 AN 体重恢复后的焦点（例如针对青少年 AN 的家庭治疗 (FBT)——[ 126 ] 和成人神经性厌食症治疗的 Maudsley 模型 (MANTRA [ 42 ])。长期以来临床认为，在治疗 AN 经历的其他方面之前，需要先恢复体重。通常，BMI < 15kgm2 的人通常不包括在门诊治疗或治疗试验中 [ 24 , 127 , 128]，与重量稳定性无关。然而，在目前的研究中，这位艺术家传达了深刻的见解，包括她书中的画作和文字，体重指数<12公斤/平方米，维持了5年多。这提供了证据表明，有些人可能会在身体和认知上调整以适应体重不足。这一发现也与我们的 SE-AN 综合一致[ 17 ]，其中参与者需要首先建立一种信任的治疗关系（这需要相当长的时间），这种关系可以承受破裂，并且还了解自己在（功能障碍）角色 AN 中的情况在他们的生活中，为了放弃它。未能在体重恢复的同时建立洞察力被参与者描述为治疗无效的一个方面，影响复发和失去希望。11 ]。这种微妙的平衡早已被认识到[ 129 ]，但是在治疗早期考虑加强神经性厌食症身份之外的身份尚未转化。这是否可以促进 ED 症状的持续改善是一个有待检验的假设。之前的一项针对身份发展的随机对照试验[ 130 ]利用认知​​行为模型来发展“自我图式”，从而改善 AN 女性的情绪健康。研究发现，这会降低人们对瘦身的渴望，从而提高心理健康水平。随后，一种新颖的治疗干预措施，肯特和苏塞克斯情感专家心理治疗（SPEAKS）[ 127] 处于试点状态。该治疗以加强人的情感自我为中心[ 55 ]，并结合了综合情感聚焦疗法和基于对话的图式“自我部分”疗法。对叙事疗法的试点评估尚未得到广泛研究[ 131 ]也在进行中[ 132 ]）。叙事疗法的一个关键原则是通过重新创作对话来发展和丰富被主要问题故事所掩盖的故事来解决一个人的身份发展问题[ 77 ]。这些试验的结果可能是了解这些被忽视的治疗方面的作用的第一步。

临床意义：SE-AN 诊断
目前，SE-AN 的概念是 AN 的连续体，具有严重性、持续时间和治疗暴露说明符。根据本研究的结果、我们对研究[ 17 ]的综合以及标记和定义 SE-AN 中区分特征的 LE 观点[ 133 ]，我们认为 SE-AN 的概念化是不完整的。需要额外的标准来捕捉（i）超越身体意象干扰的自我干扰（ii）作为全球自我贫困的一部分的自我，涵盖到AN的各个生命领域。

这些方面的引入可以通过改进严重性标准来修改 SE-AN 诊断。我们建议，无论BMI如何，持续时间> 3年的AN（即持续的饮食限制状态和/或补偿行为）足以引起“全球贫困”的后遗症，包括（a）对身体、个人、家庭、社会、教育、职业、财政或其他重要功能领域，包括独立生活的能力，以及 (b) 自我意识和能动性明显中断，其中“自我”被归入障碍。在 SE-AN 中，我们声称从身体的紊乱开始，以体验一个人的体重或体形的方式进行[ 11 ] （AN）和“对重量/形状的高估” [ 9 ] ，对“自我”产生更全面、更具体的干扰。因此，在放弃 AN 时会表现出一种深刻的矛盾心理和恐惧，因为它成为一个人自我意识的内在特征，并在现象学上被视为完全的“自我丧失”。

本研究是一个例子，一个人在 AN 的整个生命周期中参与了所有方面的可用治疗，但并没有体验到这种治疗的效果。因此，关于 SE-AN 诊断和恢复参数中的治疗暴露说明符，需要进一步说明。目前的诊断标准是，“接受至少两种基于证据的治疗，并适当地进行诊断评估和制定，其中包括对人的饮食失调健康素养和变化阶段的评估[ 9 ] ”。应考虑到以下现实：在一个人患病期间，基于证据的治疗和/或最佳实践治疗可能尚未被识别、认可或可用，并且治疗可能未以被认为具有治疗作用的方式提供，从而导致不信任，失去希望和治疗脱离。

最近奥斯汀等人。2023 [ 134 ] 提议通过国际共识统一饮食失调研究和临床实践中使用的诊断措施。他们认可临床损伤评估和 12 项 WHO 残疾评估表 2。为了在生活质量标准中捕捉 AN 对自我和身份的影响，需要额外的或定制的工具来充分捕捉“全球贫困”——例如 Stanghellini 等人的《身份与饮食失调 (IDEA)》[ 124 ] 2012) 或 SCIM《自我概念和身份测量》[ 135 ]-参见附加文件1。

SE-AN 与其他类型的 SEED——神经性贪食症 (BN) 或暴食症 (BED)（即 SEED-BN 和 SEED-BED）有何不同尚不清楚 [ 33 ]。我们对 SE-AN 诊断提出的两项改进有助于涵盖其他持久性饮食失调：(a) 删除体重不足说明符（由于 BMI 不能很好地预测严重程度，因此这是 AN-BP 与 BN 和非典型 AN 的唯一描述符，因此可以涵盖所有内容）；(b) 通常包括与 AN 或 BN 最相关的身体后遗症。

临床意义：治疗注意事项
我们已经讨论了羞耻、敏感、躯体化和解离在 SE-AN 中如何表现，并且可以根据经验筛选这些特征，以协助与患者就治疗方向进行合作（参见附加文件1）。由于 AN 的生理效应，了解和标记感觉的机会减少，可能会在不同的时间点发生变化，这代表通过治疗可逆转长期饥饿状态的遗留问题。这与其他地方的研究结果一致，这些发现表明（i）身体感觉和情绪状态之间可能存在固定的关联[ 136 ]（ii）神经进行性变化[ 114 ]可能继发于饥饿，（iii）述情障碍可能是一种羞耻和创伤的适应不良后果[91 ]。

这位艺术家的遗产邀请临床医生扩大临床实践，包括超越言语、认知和行为方法的其他方式来交流他们的 SE-AN 经验。在这个例子中，视觉艺术是一种替代方案，被认为是传达经验的强大工具。尽管有系统的评论表明艺术在治疗中的可行性，但研究仍然明显缺乏[ 137 , 138 ]。这位艺术家的作品不是正式的或定向的艺术治疗，它没有对她的艺术进行监督或评论，据我们所知，她没有将这种艺术探索带入治疗中。这位专业艺术家自由地描绘了她的旅程，这就是我们如何区分艺术作为方法和艺术作为治疗，但不能说这将如何转化为其他人。

同样，本研究中描述的躯体和解离方面可能有助于适应临床实践，包括“身体过程”或自下而上的治疗方法[ 125、139、140、141 ]。对于 SE-AN 来说，这种做法的可接受性和有效性尚不清楚，需要注意尊重 SE-AN 患者在与自己的身体、自我感觉（内感受）和情感联系方面可能存在的困难[125 ]。考虑到使用了一系列工具，进一步研究比较了急诊室中羞耻感的衡量标准[ 92 ]。本研究中明显的内化消极自我认知可能表明内化自我图式[ 53] 内化（虐待狂）自体客体[ 142 ] 和叙述不连贯[ 143 ]。因此，这些结构可能会为这种认识的新的或现有的疗法提供启示[ 144 ]。

希望受到这项研究中的材料的挑战。希望意味着“完全康复”和恢复“正常”的主要信息有可能破坏一个人所能获得的东西。而对于艺术家来说，她的经历中有很多层面的希望，包括希望通过死亡从痛苦和痛苦中解脱出来。虽然对 AN 患者完全康复抱有希望至关重要，尤其是知道这种情况可能在患病数十年后发生 [ 4 ]，但仍需要考虑患者病史的完整背景。这项研究重点介绍了 20 名死于 AN 的人之一的经历，这提出了一些人死亡的临床现实的治疗考虑因素的问题 [ 145 ]。它恳请业界：

1.
考虑一下我们对 SE-AN 患者放弃疾病的要求，包括我们的健康目标和康复的定义；

2.
继续讨论对各种疾病经历的护理的适应，包括对某些人的临终护理；和

3.
考虑在 SE-AN 治疗过程中失去和悲伤对一个人的影响。

艺术家举例说明了对意义的探索，以及通过接受死亡来与与AN一起生活的生活和平相处，并从中找到自由。这体现在更大、色彩更鲜艳的倒数第二件艺术品以及与已故艺术家的精神陪伴中——与她的传记相联系。这是一个令人信服的例子，说明了将治疗目标转向使过早死亡迫在眉睫的生活有意义的价值[ 146 ]，与将患有 AN 的生活视为不值得过的生活相比。在处理持久性饮食失调时，需要专门的悲伤和损失专业知识，包括理解非有限的“生活”损失会影响人的身份并产生进一步的不确定性和失控[ 147]。

未来的研究机会
这项研究阐明了 SE-AN 的一系列研究机会。未来所有 AN 研究中对疾病持续时间的描述将有助于区分 SE-AN，制定一致的定义将支持研究结果的综合。拟议的 SE-AN 假定定义特征包括与严重程度、持续时间和治疗相关的标准。这项研究强调了这些定义特征的局限性，并需要考虑自我和身份障碍，包括解离和羞耻过程以及“全球贫困”。

需要进一步的定性研究来探索 SE-AN 的现象学，特别是恢复的说明。这可能有助于深入了解以人为中心的 SE-AN 康复定义，这可能涉及与 SE-AN 一起生活的谈判。未来的研究可以利用艺术家帐户的跨案例分析，新的帐户最终可以包含在综合中。需要精心设计的纵向研究来阐明与疾病持续性相关的时间过程，并测试与治疗结果相关的各种假设，例如（i）探索性心理治疗与体重恢复同时发生的影响（前者通常会延迟到体重完全恢复） (ii) SE-AN 代谢适应情况下的治疗影响 (iii) 在 AN 治疗的早期阶段参与本分析中强调的过程（例如羞耻、解离）对结果的影响 (iv) 时间关系以及考虑 AN 进展为 SE-AN 时的因果方向。换句话说，区分那些早于 AN 的内部心理过程、继发于 AN 的和/或出现在 AN 早期阶段的内部心理过程，那些后来出现的因素以及那些成为 SE-AN 的维持因素的因素。如果我们认为这些过程有可能破坏自我的发展和稳定的身份，那么它们可能是巩固之前不同时间点治疗的重要早期目标，以支持个性化治疗方法。这也将有助于完善 SE-AN 诊断。

在考虑 SE-ED 中的跨诊断观点时，尚不清楚“自我”在 BN 和其他 ED 中是否受到相同程度的中断，或者它是否与肉体自我（即身体意象）联系更紧密。此外，SE-AN 经历的内在心理过程（即躯体化、羞耻、极端敏感）是否在其他 ED 的慢性病例中同样明显。在我们的综合研究中，其中包括非典型 AN [ 17 ]，我们发现 AN/非典型 AN 之间在现象学方面没有差异，而其他人在严重程度方面也发现了相同的差异[ 148]]。为了进一步扩展跨诊断，在暴食症 (BED) 的情况下，身体意象障碍完全被排除在 BED 诊断之外，并且尚不清楚 BED 的表现是否与我们声称的 BED 进展对自我的影响相同在AN中。因此，在未来关于持久性饮食失调的研究中，还有一个需要探索的重要界限，即尚不清楚 AN 中自我干扰的进展是否是所有 SE-ED 的特征，还是 SE-AN 经历所独有的。这是未来潜在研究的一个途径。

这项研究例证了不接受被躯体化和体验为厌恶和非有限/普遍的感受。因此，关于躯体化、敏感性、内感受、述情障碍和具体化之间相互作用的模糊性需要进一步细化，因为它们与 SE-AN 相关[ 48 , 149 ]。包括对 SE-AN 患者的断开和解离过程的功能的探索。对饮食失调的艺术疗法还有更多的研究和评估的空间，众所周知，这是一些治疗计划的一部分。

优点和局限性
这项研究是一项独特的文献贡献。通常，生活体验探索是通过一次单一的半结构化访谈来促进的，这种访谈是一种自上而下的方法，访谈者在短时间内提出符合他们兴趣的问题。相比之下，在这个叙述中，研究材料是艺术家精心挑选的，以表达她的观点。她的经历在几个月的时间里毫无提示地被描绘出来，这将成为她生命的终结。尽管治疗占据了艺术家生活的很大一部分，但尚不清楚她是否画过她的治疗经历。只有一件包含治疗的艺术品（图 9）被艺术家选入她的书中。

仔细注意了有关参与者的其他知识的括号，（LK 知道）然而据说[ 88] 与患有饮食失调的人预先存在的信任关系可能会促进共享材料的深度，也为分析者对发现的解释增加了体验维度。这为叙述提供了可能的力量。所有三位作者（LK、JC、PH）都通过在数据解释中赋予多种视角的方式参与主题分析。分析过程是在很长一段时间内（> 18 个月）完成的，这使得见解得以进一步提炼。关于限制，由于艺术家已去世，因此不可能让他们参与研究结果的会员检查过程。艺术家的家人被邀请对主题进行评论，根据这个过程，所有人都同意没有任何修改。

结论
分析中揭示的 SE-AN 图像扩展了当前的概念，并挑战了还原论的“身体图像干扰”概念。身体意象干扰应该扩展到包含所体现的“自我”的整体干扰的结构。疾病的持续存在涉及多种过程，为进一步的研究测试提供了多种机会，包括进一步探索敏感性、内感受、述情障碍、躯体化、解离、具体化和羞耻之间的相互作用。提出了与“全球贫困”以及自我和身份过程相关的严重和持久疾病阶段的附加标准，以供在测试 SE-AN 的假定定义特征时考虑，以支持评估并为患者提供新的治疗方向。

在缺乏充分研究的情况下，必须鼓励临床医生通过采用那些拥有最多研究证据且被认为是最佳实践的治疗方法来管理 SE-AN，因为这些方法都失败了。需要针对个人需求量身定制的变革性治疗方法，其中可能包括与羞耻、失落、悲伤、身体过程、自我慈悲和支持自我整合相关的主题。