介绍
急性肺栓塞 (PE) 是一种潜在致命性疾病，低风险患者 30 天死亡率为 1-3%，高风险患者高达 15%。1 – 3快速诊断和基于证据的风险分层对于降低不良临床事件和死亡率的风险至关重要。

计算机断层扫描肺血管造影 (CTPA) 可以快速、准确地诊断 PE，并被普遍认为是当前 PE 的金标准诊断工具。6 , 7 PE 诊断后进行适当的风险分层对于确定适当的治疗至关重要。8不良后果风险最高的患者，即出现梗阻性休克的患者，需要立即进行再灌注治疗并入住医疗重症监护病房，而低风险患者则可以在门诊接受治疗。目前的风险分层指南包括血流动力学评估，包括肺栓塞严重程度指数 (PESI) 评分，9其次是评估右心功能障碍和心肌损伤的实验室生物标志物。

通过 CTPA 或超声心动图评估的右心室与左心室 (RV/LV) 比率已被确定为 PE 10 – 12后不良结果的预后标志，并且是当前急性 PE 风险分层算法的一部分。相比之下，血栓负荷（血栓的近端延伸或动脉阻塞程度）本身并未被一致证明与患者的预后相关。13然而，从临床角度来看，血栓负荷通常被用作 PE 严重程度的衡量标准和治疗指南。尽管缺乏证据，但通常认为位于中心的肺栓塞更为严重。11 , 14 – 17有多种血栓负荷评估方法可供选择，例如 Mastora18 分，卡纳德利19分。这些评分基于受影响肺段的数量和肺动脉阻塞的程度。许多小型研究表明血栓负荷与死亡率之间存在关联20 , 21而其他研究未能证明这种关联。22 , 23由于复杂性和缺乏临床后果，Mastora 和 Qanadli 评分均未在常规临床实践中实施。因此，提出了基于血栓平均双侧近端延伸（MBPEC）的放射学评分。24MBPEC评分仅基于CTPA评估，除了普通CTPA判读之外，还可以快速完成评分。先前已证明 MBPEC 分数与 Qanadli 分数之间存在很强的关联性 (r = 0.9)。24在最近的一项研究中，除其他几种 PE 相关临床标志物外，MBPEC 评分显示与 PESI 评分、RV/LV 比值和心脏生物标志物相关。25然而，之前尚未研究过 MBPEC 评分预测死亡率和其他不良后果的能力。

因此，本研究的主要目的是确定 MBPEC 评分在预测 PE 患者 30 天死亡率方面的预后价值。次要目的是确定 MBPEC 评分在预测其他不良临床结果（包括心肺复苏、机械通气支持、全身溶栓和入住重症监护病房）方面的预后价值，以及确定 MBPEC 评分的预后价值。凝块的单侧最近端延伸，无论哪一侧。后者是临床医生经常使用的参数，并且经常影响对严重程度的感知。

材料与方法
学习规划
这是一项单中心回顾性队列研究。该研究得到了挪威医学与健康研究伦理区域委员会的批准（REK 2017/1329）。所有参与者都提供了书面知情同意书，除非他们已去世，而 REK 则放弃了同意书。

患者通过 Østfold 血栓登记处 (TROLL) 进行识别。26 TROLL 登记册包括自 2005 年 1 月起在挪威 Østfold 医院诊断和/或治疗静脉血栓栓塞 (VTE) 的所有患者（NSD 批准号 28435/5/LMR/LR）。

本研究纳入符合以下标准的患者：（1）在 2005 年至 2020 年期间在 TROLL 注册并诊断为 PE（症状性和偶发性）；（2）经 CTPA 确诊为 PE 诊断。当图像质量足以确认 PE 并计算 MBPEC 评分时，还包括在对比增强计算机断层扫描 (CT) 后偶然诊断为 PE 的患者。该研究仅包含在 TROLL 中注册的第一集体育赛事。

排除标准包括 (1) CTPA 图像质量不足以确认 PE 诊断或进行 MBPEC 评估，(2) 无法获得临床数据（主要是由于从另一家医院转移），以及 (3) 活动性恶性肿瘤。活动性恶性肿瘤被定义为过去 6 个月内的癌症、正在进行的积极化疗、或复发或转移性疾病。不排除患有鳞状皮肤癌和基底细胞癌的患者。

计算机断层扫描肺动脉造影
根据诊断时使用的常规成像方案，所有纳入的患者均接受对比增强 CT 或 CTPA 作为初步诊断评估。根据目前临床常规，通过动力注射器经肘静脉注射低渗或等渗造影剂。CT 扫描使用 4 层、40 层、64 层或 128 层扫描仪（Phillips MX8000、Phillips Brilliance 40、Phillips Brilliance 64、Philips Ingenuity 128；荷兰埃因霍温或日本栃木县东芝 Aquilion ONE）获得）。图像是在尾颅方向采集的，并在横向平面上重建为 3 mm 切片（从 2006 年开始，增加了矢状面和冠状面的重建）。

在本研究中，所有 CTPA 检查均由经验丰富的放射科医生重新评估，以确认 PE 诊断并确定 MBPEC 评分。CTPA 重新评估中使用了以下 PE 的主要诊断标准：27完全或部分充盈缺损导致无法增强整个肺动脉管腔。负责 CTPA 重新评估的放射科医生对结果、医疗记录和实验室结果不知情，但可以查看原始的临床 CTPA 申请表和报告。

CTPA分析
使用血栓的平均双侧近端延伸来评估血栓负荷。24对于每个肺，栓子的最近延伸部分被分配了如下编号：(1) 亚段 PE，(2) 节段 PE，(3) 肺叶 PE，(4) 中央 PE，即累及肺干或主肺动脉。最终的 MBPEC 分数是双肺类别值的平均值，四舍五入到最接近的整数。例如，左侧亚节段性栓塞和右侧中央性栓塞对应（1+4）/2=2.5，四舍五入后最终MBPEC评分为3。除了MBPEC外，最还记录了 PE 的近端延伸，无论哪一侧，即亚节段、节段、肺叶或中央 PE。

描述性参数
PE 诊断时的医疗记录由两名对 MBPEC 评分不知情的居民进行了审查。获得诊断时的以下描述性临床参数和实验室结果：VTE病史、既往癌症（排除活动性恶性肿瘤患者）和合并症。2010年至2011年，治疗从华法林转向直接口服抗凝剂。2015 年，一座新建医院投入使用，导致工作流程和可用放射设备发生重大变化。假设这些变化影响研究结果，PE诊断年份分为三个时间段：2005-2010年、2011-2015年和2016-2020年。12 种合并症根据 Charlson 合并症指数进行分类。28诊断年龄和生存时间是根据出生日期和死亡日期计算的，这些日期是从挪威国家人口登记处获得的。

研究成果
PE 相关死亡是根据国际血栓与止血学会 (ISTH) 指南定义的，29即在没有其他更可能的死因的情况下尸检确认的 PE，在没有其他更可能的死因的情况下在死亡前客观确认 PE。可能的死亡原因，或未客观证实但被评估为最可能的主要死亡原因的 PE。两名心脏病专家独立审查了急性肺栓塞事件后 30 天内死亡的所有患者的医疗记录，以评估死亡原因是否与肺栓塞有关。如有分歧，以协商一致方式作出最终决定。
从患者的病历中记录了以下不良临床结果：需要心肺复苏（CPR）、机械通气支持、溶栓或入住重症监护室。心肺复苏被定义为需要胸外按压和/或机械通气。机械通气被定义为需要气管插管或无创通气进行呼吸辅助。全身溶栓被定义为静脉内施用溶栓剂。

统计分析
连续变量报告为具有相应四分位数范围 (IQR) 的中位数，并与 Wilcoxon 秩和检验进行比较。比例用卡方检验进行比较。根据泊松分布，将 30 天死亡率报告为病死率，置信区间为 95%。MBPEC 评分和 PE 最近延伸对死亡率的影响以粗风险比 (HR) 和根据年龄调整的风险比（按 < 60 岁、60-70 岁、70-80 岁或 > 80 岁）、性别、合并症（Charlson 合并症指数评分按 0、1、2 或 ≥3 分组）和诊断年份（按 2005-2010、2011-2015 或 2016-2020 年分组）。

全因死亡率和 PE 相关 30 天死亡率分别按 MBPEC 评分和 PE 最近延伸进行分层，并用 Nelson-Aalen 累积风险图呈现。对无合并症的患者（Charlson 合并症指数评分为 0）以及 PESI I-II 级和 PESI III-V 级的患者分别进行了敏感性分析。
p值小于 0.05 被认为具有静态显着性。所有测试都是双面的。未估算缺失值。未进行多重比较校正。所有统计分析均使用 Stata 17.0 版（StataCorp LLC，College Station，TX，USA）进行。

结果
通过 TROLL 注册表确定了 3190 名 PE 患者，并评估了其资格（图 1）。在排除 CT 图像质量不足、无法获得临床信息或活动性恶性肿瘤的患者后，仍有 1743 名患者被纳入最终研究队列。

PE 诊断后 30 天内发生 68 例死亡，其中 42 例死亡被认为与 PE 相关。30 天全因总体病死率为 3.9%（95% CI：3.0-4.9），而 PE 相关病死率为 2.4%（95% CI：1.7-3.3）。

血栓负荷对死亡率的影响
按 MBPEC 评分分层的全因 30 天死亡率与 PE 相关死亡率之间的关联如表 2所示，以及图 2中的 Nelson-Aalen 累积危险图。与 MBPEC 评分 4 的患者相比，MBPEC 评分 1 的患者的全因死亡率更高：粗 HR 2.02（95% CI：1.09-3.72）。与 MBPEC 评分 4 的患者相比，MBPEC 评分 3 的患者 PE 相关死亡率较低：粗 HR 0.22（95% CI：0.05-0.93）。然而，在调整年龄、性别、合并症和 PE 年份后，这种关联并未得到证实。在 Charlson 合并症指数评分为 0 的患者或 PESI I-II 级患者的敏感性分析中，平均双侧血块近端延伸评分既不与全因死亡率相关，也不与 PE 相关死亡率相关（表3）。与 PESI III-V 级患者的 MBPEC 评分 4 相比，平均双侧血块近端延伸评分 1 与更高的死亡率相关：粗 HR 2.33（95% CI：1.17-4.68）。

根据凝块的最近延伸部分（无论哪一侧）进行分类后，发现了类似的死亡率估计值。除了 PESI III-V 级患者中亚节段 PE 与中心性 PE 的全因死亡率调整后 HR 为 3.07（95% CI：1.22-7.70）外，未检测到任何关联。

血栓负荷对不良临床结果的影响
不良临床结果列于表4。18 名患者 (1.0%) 接受了心肺复苏，19 名患者 (1.1%) 接受了机械通气支持，27 名患者 (1.6%) 接受了全身溶栓治疗。133 名患者（7.8%）被送入重症监护室。

我们发现，与 MBPEC 评分 1-3 的患者相比，MBPEC 评分 4 的患者出现不良临床结果的频率更高。与 MBPEC 评分 1-3 的患者相比，MBPEC 评分 4 的患者更频繁地接受全身溶栓 ( p < .001)。此外，MBPEC 评分为 4 分的患者更常被送入重症监护病房 ( p < .001)。将分析限制在 Charlson 合并症指数评分为 0、PESI I-II 级或 PESI III-V 级的患者中，结果相似。与 MBPEC 评分 1-3 的患者相比，MBPEC 评分 4 的患者接受心肺复苏的频率更高 ( p < .01)。然而，这种关联并未保留在敏感性分析中。

讨论
在本研究中，我们探讨了通过 MBPEC 评分评估的血栓负荷与死亡率之间的关联。我们发现死亡率与 MBPEC 评分或 PE 最近延伸之间没有临床显着关联。此外，我们发现MBPEC评分为4的患者更频繁地接受全身溶栓治疗，并且更频繁地住进重症监护室。

在我们的队列中，30 天全因死亡率为 3.9%，PE 相关死亡率为 2.4%，低于之前研究报告的水平。在一项对 906 名连续肺栓塞患者进行的研究中，全因死亡率和肺栓塞相关 30 天死亡率分别为 7.2%（95% CI：5.5-8.8%）和 4.1%（95% CI：2.8-5.4%） ， 分别。30澳大利亚的一项流行病学研究（包括 2002 年至 2018 年的数据）报告称，30 天全因死亡率为 5.6%。31我们队列中死亡率较低的一种解释可能是包括偶发性肺栓塞。对于大多数研究，我们不能排除我们研究中的低死亡率可能是由于没有纳入入院前死亡的严重PE患者，因此没有接受CT检查，因此没有登记在研究中。巨魔注册表。然而，本研究涵盖了我们地区几乎所有诊断为 PE 的患者。因此，我们认为我们的人群代表了真正的 PE 人群。

我们的结果表明，与 MBPEC 评分 4 相比，MBPEC 评分 1 的全因 30 天死亡率略高。然而，我们认为很难找到这种关联的病理生理学解释。因此，我们不能排除这一发现可能是由不可测量的混杂因素解释的。例如，一些患者可能因其他原因进行CT检查时偶然被诊断为外周性PE。因此，MBPEC 1 分的较高死亡率可能与并发疾病或合并症等因素有关，而不是与 PE 本身有关。这一解释的基础是，在无合并症患者的敏感性分析中未证实 MBPEC 1 分死亡率增加。

PE 的预后取决于诊断时的年龄、性别、右心室衰竭或超负荷血流动力学不稳定的体征，以及慢性阻塞性肺病或癌症等合并症。12 , 32 , 33先前的一项研究报告了查​​尔森合并症指数评分为 0 的患者的良好结果。33在临床背景下，识别该低风险组中不良结果风险增加的患者将是有意义的。因此，我们对没有合并症的患者进行了敏感性分析。然而，我们发现该人群中死亡率与 MBPEC/PE 最近延伸之间没有关联。这强化了这样的解释：MBPEC 评分和 PE 最近延伸均不应具有决定性的临床重要性。

目前的指南建议根据 PESI 评分进行风险分层。8因此，我们进行了敏感性分析，分别根据 PESI I-II 级和 III-V 级对 MBPEC 进行分层。然而，在两组中均未观察到与死亡率的明确关联。

我们发现，MBPEC 评分为 4 分的患者比评分较低的患者更频繁地接受全身溶栓治疗，并更频繁地住进重症监护室。这些发现在没有合并症的患者中得到了证实。相反，我们发现 MBPEC 评分与死亡率之间没有关联。一种可能的解释可能是，血栓负荷/分布本身通常被认为是严重的，因此即使没有血流动力学不稳定或右心室功能障碍的迹象，临床医生也倾向于更积极地治疗近端血栓。根据当前指南，我们关于 MBPEC 评分 4 与死亡率增加之间缺乏关联的研究结果并不支持此类临床评估。13然而，必须强调的是，我们的结果应谨慎解释，因为我们无法调整治疗的任何差异。因此，我们不能排除对 MBPEC 评分 4 分的患者进行溶栓治疗和加强监测可能改变了疾病的自然病程，从而影响了我们的研究结果。

尽管我们的结果表明，PE 的程度不应在 PE 后的风险分层中具有决定性的临床重要性，但我们之前已经证明了急性 PE 中肌钙蛋白升高与 MPBEC 评分之间的关​​联。24 , 25这表明 MBPEC 可能与死亡率以外的其他情况相关。此外，除了总凝块体积/负荷之外，可能还有一些对评估很重要的凝块参数，例如半定量凝块负荷测量、凝块体积量化和使用碘图的肺灌注量化、慢性征兆，因为它们可以准确预测慢性血栓栓塞性肺动脉高压 (CTEPH) 和其他肺栓塞后遗症。

这项研究有几个潜在的局限性。这是一项基于单中心注册的回顾性研究，仅包括诊断为 PE 的患者。我们的样本量有限，道德率较低，特别是在 MBPEC 3 中。因此，我们的结果必须谨慎解释。此外，意外诊断为PE的患者也被纳入其中，这可能增加了患有合并症的患者比例。另一方面，在明确的地理区域中完整的、基于人口的包容性增加了普遍性
相对大量的患者被排除在外。然而，在大多数情况下，排除是由于活动性恶性肿瘤。尽管PE人群中很大一部分是癌症患者，但我们认为排除活动性癌症患者以改善对潜在死因的评估是相关的。

CTPA 重新评估和 MBPEC 计算由一名放射科医生执行。然而，之前的一项研究已证明 MBPEC 评分的评分者间具有出色的一致性。25 Qanadli 或 Mastora 分数未进行评估，阻碍了 MBPEC 与参考标准分数之间的比较。然而，Qanadli 评分和 MBPEC 评分之间的良好相关性先前已被证明。24最后，抗凝治疗的类型和持续时间不可用，因此未进行调整。

总之，我们发现 MBPEC 评估的血栓负荷与短期死亡率之间没有明确的关联。然而，我们的结果表明，周围性 PE 的风险并不比位于中心的 PE 低。