一、简介
双腔支气管导管（DLT）通常用于对接受胸外科手术的患者进行肺隔离和单肺通气（OLV）。有助于准确隔离双肺，具有术野暴露良好、有效吸出分泌物和血液的优点。引文1 ]，从而为胸外科手术创造了良好的条件。然而，临床应用是基于 DLT 的支气管套囊端与支气管开口的精确对准。广泛使用的无隆突钩的 Robertshaw DLT 与其他类型的 DLT 相比，操作相对简单，且损伤较小，因为气管插管时导管前端进入声门，无需改变导管方向。引文2 ,引文3 ]。然而，电视胸腔镜手术往往需要患者处于侧卧位，而将患者从水平位移动到侧卧位的过程很可能会导致DLT的支气管套囊端脱位，导致与支气管开口未对准。这不仅导致OLV失败，导致气道通气压力升高、术中缺氧、二氧化碳排出受损，而且还会增加术后气道和肺部并发症的发生率。引文4 ,引文5 ]。许多研究人员研究了如何减少DLT支气管套囊端在位置改变时的错位及其与支气管开口的对齐不良，并取得了一些成果。引文6 ,引文7 ]。所提出的方法几乎总是通过限制头部和颈部的位置变化来解决该问题，但是在从水平位置转变为侧向位置期间患者头部和颈部的位置的变化是不可避免的。因此，本研究旨在通过观察不使用门静脉固定的 DLT 的效果，找到一种更简单、更有效的方法来防止 DLT 脱位和错位。

2。材料和方法
2.1. 一般特征
共纳入2019年12月至2020年11月期间在我院选择接受VATS的符合美国麻醉医师协会（ASA）I-III级的148例患者。其中，78例需要左侧插管，70例需要右侧插管。样本包括 82 名男性和 66 名女性，年龄在 28 至 76 岁之间，体重指数 (BMI) 为 18-25 kg/m2，平均为 (22.1 ± 3.5) kg/m2。排除胸廓畸形、气管异常或主气道狭窄、肿瘤和气管食管瘘的患者。

术前均获得患者及其家属的知情同意，并获得福建医科大学第二医院伦理委员会批准（2019闽医大二伦理审查第215号）。该研究已在中国临床试验注册中心注册，注册号为：奇CTR1900027200。研究报告符合广泛的 EQUATOR 指南 [引文8 ]。

2.2. 分组
采用统计分析系统（SAS，美国）软件产生随机序列号进行分组，将患者按照1:1的比例分为I组或II组，每组74例。分组信息被密封在信封中并随机分发给受试者。手术当天护士打开信封，检查随机序列号并告知麻醉师，麻醉师都有超过10年的临床经验。I 组患者在 DLT 门静脉端接受胶带固定，而 II 组患者未固定。

2.3. 麻醉方法
2.3.1. 麻醉诱导
所有患者麻醉前10 min静脉滴注盐酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，并用异丙酚2.0 mg/kg、舒芬太尼0.3~0.5 μg/kg、顺阿曲库铵0.2 mg/kg静脉诱导麻醉。 。当脑电双频指数（BIS）值接近50时，借助纤维支气管镜直接插入DLT，并确定其位置。在验证 DLT 的支气管套囊端与支气管开口之间良好对准后，然后固定 DLT，大套囊的气管套囊充气压力为 40 mmHg，支气管套囊的气管套囊充气压力为 35 mmHg。记录 DLT 位置的深度和开口的对准。

在第一组中，牙垫以传统方式放置，并用胶带固定在 DLT 的门静脉端。具体来说，通过纤维支气管镜准确定位DLT末端后，在患者口腔上颌牙和下颌牙之间放置塑料牙垫，然后用两条宽1厘米、长35的布带固定。用1cm的胶带将DLT和塑料牙垫绑扎两圈，然后将胶带的两端贴在患者脸颊的皮肤上。I组的所有患者均由同一麻醉师进行手术。在第二组中，插入牙垫时没有对 DLT 进行门静脉固定，从而使管在上颌和下颌牙齿之间自由、平稳地滑动。在患者由平卧位转为侧卧位的过程中，无论是I组还是II组，麻醉师都会配合主刀医生，用双手握住病人的头部进行90度的轴向旋转。II组常规在口腔内放置塑料牙垫打开上下切牙，使DLT在上颌牙和下颌牙之间自由滑动，麻醉师无需专门固定导管以防止移位。10分钟后将两组患者从卧位移至侧卧位，并连接Tiro麻醉机（Drager，德国）进行纯氧机械通气。看 常规在口腔内放置塑料牙垫打开上下切牙，使DLT可以在上颌牙和下颌牙之间自由滑动，麻醉师无需专门固定导管以防止移位。10分钟后将两组患者从卧位移至侧卧位，并连接Tiro麻醉机（Drager，德国）进行纯氧机械通气。看 常规在口腔内放置塑料牙垫打开上下切牙，使DLT可以在上颌牙和下颌牙之间自由滑动，麻醉师无需专门固定导管以防止移位。10分钟后将两组患者从卧位移至侧卧位，并连接Tiro麻醉机（Drager，德国）进行纯氧机械通气。看 德国）连接纯氧机械通气。看 德国）连接纯氧机械通气。看图1,2。

2.3.2. 麻醉维持
术中共给予1%七氟烷，吸氧流量2 L/min，通过调节异丙酚有效室目标浓度（±0.5 μg/ml，up），将患者BIS值维持在45~55。至 3.5 微克/毫升）。瑞芬太尼有效室目标浓度调整为1.5~4.0 ng/ml，平均动脉压（MAP）波动维持在基线值的±20%以内。必要时静脉注射舒芬太尼5μg，间断静脉注射顺式阿曲库铵5mg，维持肌肉松弛。调整呼吸参数以维持呼气末二氧化碳分压在 35-40 mmHg。手术结束前10分钟停止七氟醚吸入，

2.4. DLT 的选择
根据术前通过胸部计算机断层扫描测量的气管内直径（在胸锁关节水平处获取），通过选择患者可能具有最大直径的模型来确定 DLT 模型。当气管内径测量值≥17mm时，选择39Fr；当气管内径≥15mm时，选用37Fr；当气管内径≥13mm时，选用35Fr；当气管内径≥11mm时，选择33Fr。支气管套囊充气2~4ml，气管套囊充气6~8ml，防止漏气。如果充气量大于或小于上述范围，则认为管的选择不合适并被排除在研究之外。

2.5. 确定 DLT 位置和观察指标
2.5.1. DLT 支气管套囊末端脱位的测定
插管前，在距支气管被膜上缘 0.5 cm 处的 DLT 上做一个标记（L 0.5）。双腔支气管插管后10分钟，根据手术需要将患者从水平位置移至侧位，此时再次进行纤维支气管镜检查并确定DLT的位置。调整 DLT 的位置，使 L 0.5 线与正常位置的隆突处于同一水平。如果位置偏差超过0.5 cm，则判断DLT在支气管套囊端脱位[引文8 ]。

2.5.2. DLT 支气管套囊末端错位的测定
将患者从水平位置移至侧卧位置后，使用纤维支气管镜再次检查 DLT 的位置。左侧 DLT 患者的错位被确定为未能通过左侧双腔支气管开口完全显示左上肺叶和下肺叶的支气管开口。右侧 DLT 患者的错位被确定为未能通过右侧双腔支气管开口完全显示中肺叶和下肺叶开口，以及未能在侧孔中显示右上肺叶支气管开口。确定并记录支气管套囊端脱位、错位情况，及时纠正。II组患者DLT采用胶带固定，引文8 ]。

2.5.3. 移动到侧卧位后血流动力学发生变化
所有患者均接受曲动脉穿刺置管，并连接监视器以实时观察有创动脉压。观察并记录患者侧卧位前（T0）和侧卧位后（T1）的MAP和心率（HR）。

2.5.4. 气管隆突和支气管粘膜损伤
手术结束时患者恢复水平位，达到拔管标准后拔除DLT。拔管后再次进行纤维支气管镜检查，检查气管隆突和支气管粘膜有无损伤。损伤程度分为轻度（少量粘膜散在充血、红肿）、中度（粘膜明显充血、红肿或少量渗血）、重度（气道粘膜有明显渗血或活动性出血） ）。上述所有涉及使用纤维支气管镜评估DLT的位置和移位以及隆突和气管粘膜损伤情况的操作均由同一位具有丰富纤维支气管镜使用经验的医师进行，且该医师对病例存在盲目性分组。

2.5.5。术后第一天喉咙痛、声音嘶哑、咳嗽情况的随访和记录
术后第一天到病房进行随访，记录有咽痛、声音嘶哑、咳嗽等症状。喉咙痛分级[引文9 ]轻度（喉咙轻微疼痛，有异物感），中度（吞咽时明显疼痛），或重度（持续疼痛，吞咽困难）。声音嘶哑分为轻度（低音）、中度（声音嘶哑）或重度（失声）。

2.5.6。II组DLT门静脉端脱位的观察和记录
以DLT门静脉端平坦的上颌切牙为零点，观察并记录患者侧卧位前后DLT相对于切牙的脱位情况。朝切牙向外移动的管被记录为正值，而从切牙向内移动的管被记录为负值。

2.6。样本量计算及统计方法
2.6.1. 样本量计算
样本量根据以下公式计算：
n1=n2= 1641.4 ×[（你α+你β）（罪- 1p1√-罪- 1p2√）]2,
 其中n1和n2分别代表第一组和第二组的样本量。Klein 等人报告的数据。[引文采用[10 ]作为I组DLT脱位率，结果为93/200=46.5%。根据预实验的结果，预计II组的管脱位率至少可以降低25%，因此取II组的管脱位率约为21.5%。据此，假设α=0.05，1-β=0.9，采用双侧检验，通过SPSS 11.0软件计算每组样本的病例数至少为74例，因此确定：本研究病例数为148例，每组74例。

2.6.2. 统计分析
实验后数据被揭盲并分组进行数据处理。采用SPSS 11.0软件进行统计分析。测量数据以平均值±标准差(X￣￣￣
±S），组间比较采用分组t检验。可计数资料的比较采用χ 2检验（调整χ 2检验和Fisher精确概率法）。p  < 0.05 被认为具有统计显着性。

2.7. 学习规划
选取需要插入DLT并改变体位的患者148例，随机分为口周胶带固定组和非固定组。观察两组体位由水平位改为侧卧位后DLT支气管套囊端的错位及错位情况，以评估非口周胶带固定对支气管套囊端错位的预防效果DLT 的。看图3。

3. 结果
3.1. 一般特征
两组患者性别、年龄、身高、BMI、气管内径、DLT 模型、ASA 分级、插管类型差异均无统计学意义（p  > 0.05）。表格1。

3.2. DLT支气管套囊端脱位与错位的比较
当患者体位由​​水平变为侧卧时，第一组共有 33 例、第二组有 15 例出现 DLT 套囊端脱位，两组之间差异有统计学意义（p  < 0.05）。此外，第一组有 11 例，第二组有 6 例出现 DLT 套囊端错位，两组之间差异有统计学意义（p  < 0.05）。看图4。

3.3. MAP 和 HR 的比较
结果发现，当患者从水平位置移至侧卧位置时，两组的平均动脉压 (MAP) 和心率 (HR) 均较高。在I组中，位置改变前后MAP和HR的差异具有统计学意义（p  <0.05），但在II组中这些差异没有统计学意义（p  >0.05）。看图5。

3.4. 气管隆突和支气管粘膜损伤对比
Ⅱ组气管隆突及支气管粘膜轻度损伤3例，Ⅰ组13例；Ⅱ组中度损伤1例，Ⅰ组6例。两组轻度损伤的差异损伤和中度损伤具有统计学意义（p  <0.05）。两组均未出现严重损伤病例。看图 6-8。

3.5. 术后咽痛、声音嘶哑、咳嗽情况比较
II组出现咽痛9例，I组出现咽痛32例，两组比较差异有统计学意义（p  < 0.05）。II组出现声音嘶哑7例，I组出现声音嘶哑5例，但两组比较差异无统计学意义（p  >0.05）。II组咳嗽10例，I组咳嗽35例，两组比较差异有统计学意义（p  < 0.05）。看图9。

3.6. 第二组 DLT 门静脉末端脱位
当II组患者从水平位移至侧卧位时，DLT的门静脉端向外移动，平均距离为1.5±0.6cm。

4。讨论
在本研究中，两组的一般特征没有差异，并且选择DLT模型以尽量减少管厚度（太厚或太薄）对结果的影响。

之前的许多研究都探讨了如何在患者体位变化时减少 DLT 支气管套囊端的脱位和错位。卡拉比耶克等人。[引文[11 ]发现，在强制性脊柱炎导致的脊柱完全僵硬的患者中，由于头颈活动受限，体位变化并不影响右侧DLT的位置。在阿斯金斯等人的一项研究中。[引文[12 ]，颈托的应用类似于 Karabiyik 等人使用的颈托。改为侧卧位后，颈部屈曲减少 24%，伸展减少 30%，屈曲复合伸展减少 49%；因此，它还减少了 DLT 支气管套囊端脱位和错位的发生率。之前的大多数研究都只关注通过限制头部和颈部位置的变化来防止脱位，但当身体位置改变时，这些变化是不可避免的。而且，之前已经表明[引文4 ,引文[图13 ]表明，在改变到侧卧位的过程中，即使下巴-滑膜距离保持恒定，头部和颈部也可能轴向旋转，导致DLT的支气管套囊端脱位。贝努莫夫等人。[引文[14 ]发现，在从水平位置变为侧卧位置的过程中，还可能存在不同程度的头颈屈曲或后倾，导致DLT向远端或近端移动最多2.8cm的距离。如果按照传统方法将DLT牢固地固定在门静脉周围端，则该端不可能发生2.8厘米的移位，因此移位的距离会传递到管子的支气管套囊端，迫使套囊与气管粘膜接触经历摩擦脱位，导致管的支气管套囊端脱位和错位。

本研究中，I组脱位率为44.6%，与Klein等报道的数据基本一致。[引文10 ]。然而，第 II 组的脱位率下降至 20.2%，这与 DLT 仅支气管套囊端充气并固定，而不是门静脉周围端充气和固定有关。这可能是由于当患者体位改变时，虽然头颈会弯曲、后倾和旋转，但 DLT 的门静脉端可以在口咽部自由平滑地滑动，从而在该端发生脱位。管的支气管套囊端不会因套囊充气而移位；因此，减少了管的带套边端部的错位和未对准。

患者由水平位转为侧位位过程中，导致管子错位、不对中的因素主要有两个：一是头颈部的前屈、后倾、轴向旋转；其次，侧位时肺和纵隔的重力作用，导致 DLT 套囊端相对于支气管开口的相对脱位。在本研究中，观察到第II组DLT门静脉端平均向外脱位1.5 cm，这与Benumof等人报道的数据基本一致。[引文14 ]。导管在气管内的反复运动刺激气管壁和隆突粘膜，产生血流动力学波动，加重气管隆突、支气管粘膜和口咽部的损伤。引文15]。在本研究中，还观察到，在移动到侧卧位后，第一组的 MAP 和 HR 显着升高，但第二组则没有。拔管后纤维支气管镜检查结果显示，II组气管隆突和支气管粘膜损伤较I组轻，术后第一天咽痛、咳嗽等并发症也较I组轻。这可能是由于第二组中 DLT 的门静脉端未固定，使其在位置变化时可以在口咽部自由平稳地滑动。这种自由运动可能会减少管套端和支气管粘膜之间的相对滑动摩擦，

目前的研究存在一些局限性，主要是DLT的外周端没有固定，增加了意外移除的风险；这种移除需要麻醉师再次改变患者的体位。为了解决这一限制，计划在未来的工作中创建和实施一种特殊的牙垫和管支架，这将使管在门静脉端自由平稳地滑动，同时还可以防止其意外移除。

5. 结论
本研究发现，当将患者从水平位置移动到侧卧位置时，不固定 DLT 的门静脉端不太可能导致支气管套囊端脱位和错位。也不易影响血流动力学和造成气道黏膜损伤，更有利于术中麻醉管理和减少术后并发症的发生。