介绍
斯坦福大学急性 A 型主动脉夹层 (ATAAD) 是成人潜在致命的心血管急症，具有很高的发病率和死亡率。引文1 ]。最常见的并发症包括术后出血、急性肾损伤（AKI）、因出血而开胸止血、中风甚至死亡。尽管如此，对于识别不良结果高风险的患者还没有给予足够的重视。

在需要体外循环 (CPB) 的心脏手术期间，血小板被认为会降至 100 × 10 9 /L 以下。术后第二天和第三天，血小板计数发现最低[引文2 ,引文3 ]。在接受非急诊心脏手术的患者中，术后血小板减少与发病率和死亡率增加以及预后不良相关，术后急性肾损伤的风险增加 3 倍，术后死亡的风险增加 5 倍。引文4 ]。

虽然血小板对于凝血至关重要，但它们的血管相关性归因于它们在中风和 AKI 中的功能。引文5 ]。一项多中心、随机、对照试验发现，血小板低的中国高血压患者首次中风的风险增加。引文6 ]。不同类型的内皮损伤可能会促进血小板粘附和血小板成分的释放，这似乎是合理的。引文7 ]。因此，低 PLT 可能表明内皮损伤和血小板粘附。

术前平均血小板体积与血小板计数之比已被证明可以预测临床结果[引文8 ]。同样，我们之前的研究发现，术前血小板计数是术后死亡率和多器官功能障碍综合征的重要预测因子。引文9 ]。此外，最近的研究主要集中在术后血小板计数对 A 型急性主动脉夹层术后短期死亡率的预测效果。引文10 ,引文11 ]。然而，ATAAD 患者术后血小板减少与术后中期结局的关系尚不确定。因此，我们想了解主动脉修复开放手术 72 小时内术​​后早期血小板减少是否会影响 ATAAD 患者的术后晚期死亡率和发病率。

材料和方法
患者群体
年龄大于18岁、诊断为TAAD并入住我院急诊医学中心的患者符合资格。如果患者拒绝手术或患者在手术前 7 天服用可能导致血小板减少的药物，则患者被排除。南京医科大学第一附属医院伦理委员会批准了该项目。根据斯坦福分类标准，计算机断层扫描血管造影主要用于在症状首次出现且过去 14 天以内诊断 ATAAD。

输血指征
根据机构方案，单供者血小板输注的指征包括危及生命的活动性出血和血小板计数≤ 50 × 10 9 /L。没有患者接受血小板替代疗法。

实验室评估
根据机构惯例，手术后的前三天每天都会定期检查血小板，如果患者的血小板降至临界水平以下，则再次检查。也许患者在手术后可能会出现活动性出血，并且需要在一天内重复进行血小板测量。无论哪种情况，都根据血小板读数的最低值选择预测变量。

终点和定义
主要终点是随访期间的死亡率。中期死亡率的定义是死亡日期发生在急诊手术入院后30天以上。其他预先设定的终点包括中风、需要透析的 AKI 和住院期间的死亡率。中风被定义为由出血或梗塞引起的脑血管损伤引起的中枢或全身神经功能障碍的严重发作。中风是通过 CT 或 MR 扫描诊断的。隐性（无症状）脑梗塞的识别并不常规进行神经影像学检查。仅在怀疑中风的患者中，根据治疗医生的判断，根据重症监护病房或住院病房的护理标准进行神经影像学检查。如果患者术后出现尿量或血肌酐水平异常，并患有需要透析的AKI，我们会在决定是否进行透析之前咨询合格的肾病专家。术后血小板减少症定义为血小板最低点<75 x 10术后72小时内3 /μL。这个临界值是根据既往文献报道的术后血小板减少症定义的值来选择的[引文12 ]。然而，当术后 72 小时内死亡率或发病率先于血小板计数最低值时，我们在多变量分析中使用最低血小板值作为预测因子。

候选预测变量
所有与死亡率和发病率相关的候选预测因子都是根据现有数据范围内的详细文献综述和临床证据选择的。年龄、性别、高血压和实验室检查均包含在基线特征中。输血数据包括浓缩红细胞输注、单一供体血小板输注、新鲜冰冻血浆和冷沉淀。预后数据包括短暂 ECMO 治疗、中风、需要透析的 AKI 和死亡率。

统计分析
考虑到我们数据集的观察性质，进行逆概率处理加权（IPTW）来解决两个队列之间的混杂因素（表2）。IPTW模型中包含的协变量包括年龄、中风病史、吸烟、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、进入手术室前插管、体重指数、高血压、休克、性别和一些实验室检查。基于设计的 Kruskal-Wallis 检验用于比较 IPW 调整后的连续数据，Rao-Scott χ2 检验用于使用 R 调查包比较分类数据。当风险人数少于 10 时，生存曲线会被缩短。为了对结果和血小板最低点之间的联系进行建模，我们使用广义加性模型 (GAM)，它是广义线性模型 (GLM) 的灵活变体。Kaplan-Meier 曲线用于评估血小板最低点对术后生存的影响（对数秩检验）。受试者工作特征曲线下面积（AUROC）用于测量术后血小板最低点对中期死亡率的辨别性能。进行 Hosmer-Lemeshow 检验来评估模型的拟合优度。使用 Cox 比例风险模型并调整相关因素，计算与血小板最低点相关的死亡风险的风险比 (HR) 和 95% 置信区间 (CI)。为了帮助提高测试血小板最低点对 Cox 风险比例模型结果的总体影响的能力，我们检查了每个亚组的风险比和 95% CI 及其相互作用。模型的协变量是根据已发表的研究和临床经验选择的。统计显着性设定为 进行 Hosmer-Lemeshow 检验来评估模型的拟合优度。使用 Cox 比例风险模型并调整相关因素，计算与血小板最低点相关的死亡风险的风险比 (HR) 和 95% 置信区间 (CI)。为了帮助提高测试血小板最低点对 Cox 风险比例模型结果的总体影响的能力，我们检查了每个亚组的风险比和 95% CI 及其相互作用。模型的协变量是根据已发表的研究和临床经验选择的。统计显着性设定为 进行 Hosmer-Lemeshow 检验来评估模型的拟合优度。使用 Cox 比例风险模型并调整相关因素，计算与血小板最低点相关的死亡风险的风险比 (HR) 和 95% 置信区间 (CI)。为了帮助提高测试血小板最低点对 Cox 风险比例模型结果的总体影响的能力，我们检查了每个亚组的风险比和 95% CI 及其相互作用。模型的协变量是根据已发表的研究和临床经验选择的。统计显着性设定为 为了帮助提高测试血小板最低点对 Cox 风险比例模型结果的总体影响的能力，我们检查了每个亚组的风险比和 95% CI 及其相互作用。模型的协变量是根据已发表的研究和临床经验选择的。统计显着性设定为 为了帮助提高测试血小板最低点对 Cox 风险比例模型结果的总体影响的能力，我们检查了每个亚组的风险比和 95% CI 及其相互作用。模型的协变量是根据已发表的研究和临床经验选择的。统计显着性设定为p  < 0.05（两侧）。R 版本 4.0.3 用于进行所有分析（R 统计计算基金会，维也纳，奥地利）（表格1）。

结果
基线数据
最终共有457名患者入组。最后一次随访于 2023 年 4 月 14 日进行。中位随访时间为 16 [四分位距 6-31] 个月。与术后出现血小板减少症的患者（血小板最低点 < 75 x 10 3 /μL）相比，无术后血小板减少症的患者明显更年轻，且男性较多（51 (43, 60) vs 56 (48, 64.25)，p  < 0.001。 82.3% vs 70.6%，p  = 0.003）。他们的 BMI 明显较高（25.86 (23.66, 28.48) vs 25.03 (22.49, 27.68)，p  = 0.016）。IPTW后，这些协变量经过调整后没有显着差异。他们的红细胞输注量也显着减少（4.00 (1.50, 6.00) vs 4.75 (2.00, 8.62)，p  < 0.001）。需要透析的 AKI 频率和死亡率在各组之间存在显着差异。术后血小板减少的患者需要透析的 AKI 发生率和死亡率较高（表格1）。多器官功能障碍综合征 (MODS) 是研究期间 104 例死亡的主要原因 (48.1%；n  = 50)。循环衰竭是第二大原因（21.2%，n  = 22）。此外，感染性休克死亡率占所有死亡的 7.7%（n  = 8），不明原因死亡率占 8.7%（n  = 9）。其他具体原因死亡率为中风、胃肠道出血和主动脉夹层动脉瘤破裂，分别为 5.8% ( n  = 6)、6.7% ( n  = 7) 和 1.9% ( n  = 2)。表2）。

与发病率和发病率相关的预后因素
多变量分析的结果在表3（粗略和 IPTW 调整后）。在粗模型中，术后卒中的血小板最低点显着（HR = 0.990，95%CI（0.981-0.999），p  = 0.031），但经过 IPTW 调整后，并不显着（HR = 0.999，95%CI（ 0.990-1.009), p  = 0.889) (表3）。粗模型和 IPTW 修改模型均包含血小板最低点作为需要透析的 AKI 的预测指标（HR = 0.980, 95%CI (0.975, 0.986), p  < 0.001；HR = 0.979, 95%CI (0.971, 0.986)，p  < 0.001，分别）。无论是在IPTW调整模型还是未调整模型中，其与随访死亡率相同。

未调整模型和 IPTW 调整模型中的随访死亡率均相同（HR = 0.970, 95%CI (0.963, 0.977), p  < 0.001；HR = 0.968, 95%CI (0.960, 0.977), p  <分别为 0.001）。图1还表明，在调整了年龄、性别、中风病史、吸烟、糖尿病、体重指数、高血压、休克、进入手术室插管、体外循环持续时间和血小板输注后的 GAMM 中，血小板最低点与死亡率概率之间存在非线性关系检测到。随着血小板最低值的增加，死亡的可能性降低。

按重要协变量分层的分析
我们按已知影响死亡率的关键协变量（包括年龄、性别、中风史、吸烟、高血压和糖尿病）定义的亚组进行了分层分析，以帮助提高测试血小板最低点对随访死亡率的总体影响的能力在 GAMM 中。调整后的模型和粗略模型均用于所有分析。图2显示了亚组之间非常相似的两种模式：血小板最低点的增加与随访死亡率的大幅下降相关。年龄、性别、中风史、吸烟、糖尿病或高血压都是分层变量，然而，它们都没有显着改变血小板最低点对生存的影响（所有相互作用测试的p值>0.05）。

IPTW 调整的 Kaplan-Meier 总生存分析
混杂因素调整的 Kaplan-Meier 曲线显示，无术后血小板减少症的患者比术后血小板减少症患者的生存率更高（94.7% vs 62.5% p  < 0.01）。在 IPTW 调整的 Cox 比例风险分析中，术后未发生血小板减少症与随访死亡率风险降低相关（HR 0.067 95% CI：0.036-0.125，p  < 0.001），这与混杂因素调整的 Kaplan-Meier 一致曲线（“术后未发生血小板减少症”与“术后血小板减少症”；HR：0.086 [95% CI：0.045-0.163]；p  < 0.01）分析（图3）。

术后血小板最低点与中期死亡率的ROC曲线
术后血小板最低点中期死亡率的 ROC 曲线如图所示图4。最佳截断值为 65，术后血小板最低点的敏感性为 66%，特异性为 80.8%，AUROC 为 0.769。Hosmer-Lemeshow 检验显示模型的适应性是可以接受的（χ2 = 13.362；8 个自由度；p  = 0.1）。

讨论
目前的研究表明，胸骨正中切开术的开放主动脉手术术后血小板减少症导致术后需要透析的 AKI 和死亡率均显着升高，并且检测到血小板最低点与死亡率概率之间的非线性关系。术后无血小板减少的患者比术后血小板减少的患者有更好的生存率。这些发现为其他研究奠定了基础，这些研究旨在减少术后血小板减少症的围手术期策略，以及在胸骨正中切开术的开放主动脉手术后每日血小板监测的潜在作用，以识别有负面结果风险的 ATAAD 患者。

血液在高压下冲过撕裂处，将 ATAAD 中主动脉内膜撕裂后的各层分开。最重要的病理生理学途径，特别是初始内膜撕裂的位置和大小，它破坏了主动脉壁的中层，以及受影响的主动脉段的大小，决定了患者是否需要立即进行手术、介入性侵入，或者也许是最高质量的医疗[引文13 ]。由于撕裂，血管壁节段分离，并且由于主动脉壁内部和沿主动脉壁发生出血，主动脉内可能出现两个或什至更多灌注通道。止血的关键细胞是血小板。在某些生理和病理情况下，血小板表现出血栓炎症能力，通过与白细胞相互作用将止血和免疫反应联系起来，这可能有助于血管疾病的发病机制。引文14 ]。随着手术技术的进步，人们越来越多地在手术中存活下来。CPB 手术常见的副作用是术后血小板减少。据报道，其发生率大于30%[引文15 ]。血小板最低点通常发生在手术后 48-72 小时[引文15 ]。在此基础上，对每位接受主动脉夹层手术修复的患者术后前三天每天采集血小板值。

在主动脉手术治疗期间，ATAAD 患者通常会出现作为术后血小板减少症的一种形式的止血能力受损，这增加了心脏手术后与输血相关的死亡率。引文16 ]。人们越来越多地认识到血小板具有血栓形成和止血之外的功能。术后血小板减少和弥散性血管内凝血（DIC）是脓毒症的常见副作用。引文17 ]。因为血栓形成表面的 NET 会捕获循环血液中减少的血小板，从而通过与中性粒细胞相互作用刺激血栓形成。引文18 ]。血栓形成可能导致组织灌注不足，这在某种程度上导致组织氧合不足，并最终导致器官衰竭。在本研究中，血小板最低点（建模为连续变量）与术后需要透析的 AKI 和随访死亡率呈负相关（HR = 0.979，95% CI（0.971，0.986）， p  < 0.001；HR = 0.968， 95% CI (0.960, 0.977), p  < 0.001, 分别)。

ATAAD 开放主动脉修复术后常见中风[引文19 ]。在本研究中，中风的发生率为8.8%。中风是全世界第二大死亡原因。急性缺血性中风的血栓成分中含有血小板。血小板的主要功能对于缺血性中风的止血至关重要。引文20 ]。此外，血小板减少会导致出血风险增加，进而导致急性脑出血。然而，与之前的研究不一致的是，血小板最低点作为连续变量与 IPTW 调整后的卒中并不呈负相关（HR 0.999 95% CI (0.990, 1.009)， p  = 0.889）。

ATAAD 的另一个常见手术并发症是 AKI [引文21 ]。ATAAD 术后患者的预后可能会受到 AKI 的影响，这可能会导致比单一 ATAAD 更差的结果。CPB 后的手术会对微循环系统产生负面影响。引文22 ]，手术后的血小板计数最近与舌下微循环减少有关[引文23 ]。因此，AKI 可能是由于肾脏微血管流量减少所致。尽管如此，大量慢性血液透析病例显示，透析期间血小板计数显着下降（下降50%或更多）。引文24 ]，但本研究中的患者经历的是急性肾损伤而不是慢性肾脏疾病，并且我们在AKI发生之前测量了血小板最低点，这提高了结论的可靠性。在本研究中，需要透析的 AKI 发生率为 30.6%。与以往研究不同的是，本研究中的AKI并非按照KIDIGO中定义的AKI标准[引文25 ]，但如上所述，如果患者术后出现尿量或血肌酐水平异常，并出现需要透析的AKI，我们会在决定是否进行透析之前咨询合格的肾病专家。