介绍
在计划剖宫产(CD) 中，脐动脉(UA) pH值的降低与产妇低血压的严重程度以及从脊柱放置到分娩的时间间隔有关。1 , 2 , 3预定 CD 后 UA pH 值下降达到胎儿酸血症阈值（即 pH <7.20）与新生儿发病率显着增加相关。

碱过剩 (BE) 值比 UA pH 值更适合确定酸血症持续时间，因为它们与酸中毒程度呈线性而非对数相关；而且，他们不受呼吸性酸中毒的影响。足月胎儿的 BE 为 -2.3±0.6 mmol/L。4由于脊髓麻醉后胎儿心动过缓而将预定 CD 转换为紧急 CD 的情况很少见，可以深入了解胎儿 BE 下降的相关速率。

我们研究的目的是评估由于脊髓麻醉后胎儿心动过缓而将预定 CD 转换为紧急 CD 的胎儿 BE 下降率。

材料和方法
我们对 2019 年 5 月 1 日至 2021 年 5 月 1 日期间在Inova进行的所有妊娠 > 34.0 周时接受预定CD并因脊髓麻醉后胎儿心动过缓而转为紧急 CD的女性进行了回顾性研究亚历山大医院。此类案件通常会提交给产科安全委员会进行审查。纳入标准是在转移到手术室之前进行反应性非应激测试并且通过分娩时脐带血气分析确定的UA pH <7.20（即低于平均值 3 个标准差 [SD]）的病例。排除了在一般情况下进行 CD 的情况气管内麻醉或硬膜外麻醉以及出生体重<胎龄第10个百分位的新生儿（以避免纳入慢性缺氧病例）。机构审查委员会授予了《健康保险流通与责任法案研究授权》的完全豁免。

手术间进行了脊髓麻醉。椎管内麻醉前后监测母亲血压（BP）参数和胎儿心率（FHR） 。在转移到手术室之前进行了无压力测试。接受 CD 的女性在脊髓麻醉前 30 分钟内接受 1 L 晶体静脉预负荷推注。麻醉师通过放置在 L3 和 L4 或 L4 和 L5 之间的脊柱间隙中的 25 号铅笔尖脊椎针进行椎管内麻醉。脑脊液回流后，患者接受鞘内注射。麻醉人员选择的麻醉剂。确认L4皮刀的麻醉水平。从脊柱放置到分娩，每 2 分钟评估一次血压。脊柱阻滞后，将患者置于仰卧位，并向左侧倾斜。未常规给予预防性血管加压药或连续血管加压药输注。如果母亲有症状性低血压（即头晕、恶心、呕吐或出汗），则给予血管活性药物。去氧肾上腺素是脊髓性低血压的首选药物，麻黄碱被保留为二线治疗。我们记录了血管加压药（如果施用）的类型和剂量。如果出现胎儿心动过缓，则召集产科团队，将 CD 转为急诊，并进行 UA 气体分析。记录开始脊髓麻醉前获得的最后一次血压值和麻醉后但分娩前获得的最低血压值并用于计算血压变化。血压显着下降定义为收缩压较基线下降至少 20%。5计算椎管内麻醉完成至分娩的时间间隔，UA BE值与椎管内麻醉至分娩时间相关。使用已发表的产前胎儿UA BE（-2.3±0.6 mmol/L）的规范数据来计算BE的下降率。4数据以平均值±平均值的标准误差（SEM）或带范围的中位数表示。

结果
研究期间，1064 名女性在我们医院接受了预定 CD；其中 7 例因转为急诊 CD 被转介至产科安全委员会，并符合研究纳入标准。

评论
主要发现
当由于脊髓麻醉后胎儿心动过缓而将预定 CD 转换为紧急 CD 时，UA BE 的下降率（1 mmol/2.6 分钟）与以下情况下报告的 BE 损失估计率（1 mmol/2-3 分钟）相匹配：分娩期间严重心动过缓或哨兵事件。6我们的观察利用了在无分娩且进行反应性非应激测试的情况下已知的足月胎儿 BE 。我们选择 UA BE 作为我们的主要结局，因为它被认为代表了胎儿低氧血症、无氧代谢引起的代谢（而不是呼吸）酸血症的程度，以及非挥发性酸（例如乳酸）的积累。此外，BE 的下降与胎儿低氧血症呈线性而非对数相关，因此可以计算随时间推移的下降率。我们的系列虽然只包含少量病例，但对验证已发表的关于分娩期间急性事件后 UA BE 下降的数据有很大贡献，因为此类病例中的基线 BE 是未知的，因为患者一直在分娩。7 , 8尽管 UA BE 达到了严重代谢性酸中毒的定义阈值（即，≤−12 mmol/L）在我们的系列中只有 1 例，所有病例中 BE 的下降都是由代谢引起的；普遍良好的临床结果可能是因为缺氧持续时间短，并且通过反应性非应激测试确定脊髓麻醉前胎儿的含氧量正常。

已知背景下的结果
研究发现，母亲BMI、非头颅先露、脊柱开始分娩间隔、子宫切开到分娩间隔以及母亲低血压的严重程度都是脊髓麻醉后择期 CD 中 UA pH 值降低的独立预测因素。1 , 3然而，迄今为止，还没有发表的研究报告脊髓麻醉前后的FHR结果，也没有报告 BE 值。

临床意义
尽管就新生儿酸中毒风险而言，传统上认为预定 CD 分娩是对胎儿最安全的分娩方式9 ，但椎管内麻醉在这种情况下的影响尚未得到充分研究。据报道，在选择性脊髓麻醉 CD 后，12% 至 20% 的足月新生儿出现新生儿酸血症（定义为 UA pH <7.20，即低于基线 3 SD）。1 , 2 , 3这种酸血症并不总是良性的，因为它可能与新生儿发病率增加近 4 倍独立相关（调整后的比值比，3.89；95% 置信区间，2.31–6.54），包括缺氧缺血性脑病占 1.6% 的病例和癫痫发作0.4% 的情况下。2

研究已确定，在 UA pH <7.20且出生体重与 UA pH 之间呈负相关的病例中，BMI 中位数 >40 kg/m 2的病例中，产妇肥胖和较重的出生体重是选择性脊髓麻醉 CD 后出现更严重酸血症的危险因素。1与此类观察结果一致，我们系列中 50% 的女性 BMI ≥35 kg/m 2，33 % 的新生儿为巨大儿（即出生体重 >4000 g）；研究期间女性定期接受 CD 治疗的比例分别为 32.9% (350/1064) 和 14.3% (152/1064)。妊娠高血压的临床诊断表明胎盘功能障碍，也可能使胎儿更容易受到母亲低血压的影响，如案例#1所证明的那样，尽管母亲低血压轻微且脊柱至分娩间隔时间短，但胎儿在出生时仍呈酸血症。

尽管母亲 BMI 和胎儿体重是 CD 时无法修改的参数，并且在脊髓麻醉时预防性给予血管活性药物的益处尚不明确，并且由麻醉医师自行决定，但脊髓麻醉和分娩之间的时间间隔似乎是唯一能够降低新生儿酸中毒风险的可改变因素。1 , 2在选择性 CD 中应考虑采取缩短该间隔的措施，特别是在肥胖女性或疑似巨大胎儿病例中进行时。

研究意义
由于母体低血压被认为是导致胎儿酸中毒的因素，因此已经进行了几项随机临床试验，其中比较了不同的血管活性药物，以最大程度地减少脊髓麻醉后母体低血压的严重程度。对这一主题的系统回顾确定了 52 项此类研究；其中 18 例接受了治疗性血管活性药物治疗，而 34 例则进行了预防性给药。 10没有与安慰剂治疗的对照组进行比较；因此，尽管在生物学上是合理的，但尚不清楚预防性给予血管活性药物是否可以减轻母体低血压对胎儿酸碱平衡的负面影响。最近关于该主题的 Cochrane 综述也得出了类似的结论。11尚未发现血管活性药物的治疗给药与 UA pH 值的变化独立相关。1迫切需要对血管活性药物的使用与未经治疗的对照组进行比较的前瞻性研究。

我们系列的性质不允许我们确定脊髓麻醉后胎心率变化的发生率以及相关新生儿酸血症的发生率。前瞻性研究可能有助于阐明椎管内麻醉的这些相关并发症。同样，一小部分患有缺氧缺血性脑病和选择性 CD 并发新生儿酸血症后癫痫发作的新生儿的长期结果目前尚不清楚，值得进一步研究。

优点和局限性
在我们的机构，我们在选择性 CD 的脊髓麻醉后实施了胎心率监测方案，因为在这种情况下发生了 2 例严重的新生儿酸中毒，需要脑冷却。这样的方案使我们能够标记 CD 脊髓麻醉后胎儿心动过缓的病例，这在已发表的有关该主题的研究中是不可用的。这样的方案还可能通过转换为紧急 CD 来限制本系列中更严重酸中毒结果的发生率。

我们研究的局限性在于，病例的识别取决于向产科安全委员会的报告，而不是积极实施监测。此外，我们机构没有常规获得不复杂的选择性 CD 的 UA 气体值，因此我们没有接受计划 CD 且没有孕产妇低血压和胎儿心动过缓的对照组。我们选择仅包含 UA pH <7.20 的病例，以最大限度地观察 UA BE 下降的能力。最后，我们系列中的案例数量较少限制了我们结论的意义。然而，延长研究期限不太可能产生新病例，因为本系列的研究结果促使我们机构麻醉科改变了做法，即去氧肾上腺素滴注在任何 CD 之前的椎管内麻醉时开始。此外，即使是选择性 CD，也鼓励产科医生在麻醉完成时在场，以尽量缩短分娩间隔，这与胎儿酸中毒风险增加直接相关。发生这些变化后，在此期间没有出现新的严重酸中毒病例（定义为 UA pH <7.20）。包括所有选择性 CD 病例在内的大型队列研究，在脊髓麻醉前后进行普遍的胎心率监测以及分娩时的脐带血气分析可能会提供对该现象的更全面的了解。

结论
定期 CD 可能会导致新生儿酸血症。尽管术前胎儿状态得到保证，但即使在预定 CD 期间出现短暂的轻度酸血症也可能与新生儿发病相关，因此解决可能减轻预定 CD 时胎儿酸血症风险的术中因素是一个重要的优先事项。