介绍
大型随机临床试验 (RCT)、真实世界观察性研究和荟萃分析总体表明，钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂 (SGLT2-i) 可降低因心力衰竭 (HF) 住院、心血管死亡率和病情进展的风险慢性肾脏病（CKD）在广大患者群体中的发病率[引文1-9 ] 与高频。它们的早期和与葡萄糖无关的益处表明，HF 和 CKD 的病理生理学途径是有效针对的。引文10 ,引文11 ]，这两种合并症经常相互关联[引文12 ]。然而，现实世界的流行病学[引文13、引文14 ] 可能与随机试验 (RCT) 不同，通常限制新证据向临床实践的转移[引文15 ]。这凸显了精心设计的大型研究在评估成本效益方面的重要作用[引文16 ]以及随机对照试验结果的可重复性[引文17 ]在不同的临床环境中。

本研究旨在评估 DAPA-HF（达格列净和预防心力衰竭不良后果）的患病率[引文4 ] 心力衰竭和射血分数降低 (HFrEF) 患者群体的资格标准，随后由心脏病专家参与意大利心力衰竭结果登记网络 (IN-HF) [引文18 ]。

方法
该研究队列来自 IN-HF 登记处，这是一项由意大利 61 家医院心脏病机构进行的全国性前瞻性观察研究，在常规门诊就诊时纳入了慢性心力衰竭患者。设计和主要结果已于之前发表[引文18 ,引文19 ]。

患者签署了书面知情同意书，同意出于研究目的匿名处理其数据，所有参与中心的当地机构审查委员会根据国家规定批准了该研究。治疗、诊断和治疗程序的决定由参与的心脏病专家决定。调查遵循《赫尔辛基宣言》中概述的原则。

DAPA-HF 是一项前瞻性随机安慰剂对照临床试验，旨在评估 SGLT2-idapagliflozin 对 HFrEF 患者的疗效和安全性，无论是否存在糖尿病。这项随机对照试验的主要结果已在其他地方发表[引文4 ]。

为了确定本次适用性研究的研究队列，DAPA-HF 试验的纳入和排除标准（图1和补充表）已部分应用于 IN-HF 注册表。

试验中未考虑作为纳入标准所需的 NT-proBNP 循环水平，因为监管机构规定的该药物的处方规则不包括此类措施 

分类变量以百分比表示，而连续变量如果呈正态分布，则以平均值和标准差 (SD) 表示；如果不是正态分布，则以中位数和四分位距 (IQR) 表示。分类变量通过 χ2 检验进行比较，连续变量通过 t 检验或 Mann-Whitney U 检验进行比较。在 DAPA-HF 匹配人群和非匹配 DAPA HF 人群之间进行了统计比较。已经对 IN-HF 匹配人群与实际参加 DAPA-HF 试验的人群之间的二分变量进行了一些比较。p 值<0.05 被认为具有统计显着性。所有测试都是双面的。使用 SAS 系统软件（SAS Institute Inc.，卡里，北卡罗来纳州，美国）进行分析。

结果
在 IN-HF 结果登记处登记的 7284 名成年心力衰竭患者中 [引文[19 ]，4683 名患者 (64%) 记录了 HFrEF 诊断 (LVEF ≤ 40%)。应用 DAPA-HF 临床试验的纳入和排除标准（补充表）后，4683 名患者中共有 3415 名（73%）患者符合 DAPA-HF 试验的资格，并被纳入本适用性研究（图1）。

具体来说，在 1268 名被排除的患者中，有 667 名患者被排除，因为在 NYHA I 级中，55 名患者患有 1 型糖尿病，277 名患者收缩压 <95 mmHg，370 名患者 eGFR <30 mL/min/1.73 m2。一百零一名患者有不止一个被排除的理由。

总 IN-HF 登记人群以及符合或不符合 DAPA-HF 试验的两个不同亚组的主要基线人口统计数据、临床特征和背景治疗报告于表格1并与 DAPA-HF 人群并列总结。

与 1268 名非匹配患者相比，DAPA-HF 匹配人群包括相对较多的 >75 岁患者，收缩压 >110 mmHg 和以 eGFR > 60 mL/min 表示的保留肾功能的比例具有统计显着更高的比例。 1.73平方米，肥胖患者出现频率略高。与不匹配的亚组相比，DAPA-HF 匹配的患者也更频繁地接受利尿剂、ARNI 和 MRA 治疗。

与 DAPA-HF 临床试验的 4744 名患者相比，来自 IN-HF 登记的 3415 名患者的匹配亚组大部分基线特征重叠，但 IN-HF 人群年龄较大，2 型糖尿病史较少（p 值<0.0001）和缺血性心力衰竭（p 值<0.001），以及相对较多的 NYHA II 级患者（p 值 = 0.003），在平均 EF 基本相同的情况下。在这项研究中，约 44% 的患者有心力衰竭住院史，而 DAPA-HF 试验中这一比例约为 47%。

讨论
心力衰竭是一个重大的公共卫生问题，在意大利和全世界范围内对社会经济的影响仍在不断扩大，提倡立即采取行动[引文19]。几十年来，这种疾病的医学治疗进展相对较小。然而，ARNI 以及最近的 SGLT2i 出现了一致的证据，它们能够降低 2 型糖尿病患者和非 2 型糖尿病患者的心衰住院风险、肾脏事件和心血管死亡率，可能推动从 2 型糖尿病患者的模式转变。心力衰竭的传统治疗策略多年来未曾改变。毫无疑问，特定国家观察性研究的作用对于药物警戒、监测护理质量、评估新药目标人群的规模（本项特定研究的对象）、确认随机对照试验证据的可转移性和正确告知指南和医疗保健政策的变化，

作为一项研究限制，IN-HF 登记网络仅包括心脏病中心，因此我们的研究结果的代表性可能不一定代表在其他环境（例如初级保健或其他专业）管理的 HF 患者。最近的一篇文章描述了在全科医生和索赔数据中适合使用达格列净的潜在目标人群，提供了截然不同的数字[引文20 ]。对 IN-HF 等专家登记处提供的数据的分析再次证明了不同医疗保健专业人员所关注的患者群体差异的相关性。然而，这两种流行病学观点提供了互补的信息，可能对不同的利益相关者（即全科医生、心脏病专家、监管机构、付款人）有用。

该分析的另一个限制是缺乏利尿钠肽测量。与同一主题的其他分析不同[引文21 ]，我们没有考虑 NT-proBNP 措施，因为欧洲和美国监管机构在其处方规则中未考虑这一标准。

由于 IN-HF 登记仅在意大利心脏病中心进行，因此研究结果的普遍性应仅限于该环境。

无论如何，来自全国前瞻性登记处的易于访问的数据库使我们能够快速提供重要的见解，证实 DAPA HF 研究结果对意大利心脏病专家关注的当代 HFrEF 患者群体的适用性和理论上的潜在影响。可以合理地假设该分析的结果可以适用于整个 SGLT2 抑制剂类别的药物。

应进一步扩大高质量的大型登记处，包括不同类型的医疗保健专业人员和代表特定国家患者群体的患者群体，以便为临床医生和政策制定者提供适当的信息，支持他们的证据驱动举措，并帮助更有效地减少流行病。与心血管、肾脏和代谢合并症相关的风险范围。