介绍
脓毒症是一种危及生命的疾病，需要立即开始使用广谱抗生素进行治疗。 参考 Rhodes、Evans 和 Alhazzani1 如果从培养物中发现了特定的生物体，则应针对特定的生物体定制抗生素。 参考 Weiss、Peters 和 Alhazzani2 然而，当培养结果仍呈阴性并且没有明确的感染灶时，就没有可针对的微生物来缩小抗菌覆盖范围。这常常使高度怀疑感染的提供者在选择抗生素和持续时间方面做出困难的决定。在这些情况下，选择过于广泛和/或长期接触广谱抗生素可能会导致多重耐药微生物（MDRO）的发展。 参考文献 Zen、Lundborg 和 Sun3

CDC估计美国每年有280万例感染是由耐药细菌引起的。4由于病情严重、免疫抑制、接触广谱抗生素以及住院时间较长，重症监护病房 (ICU) 患者特别容易感染多重耐药菌。 参考弗里德金、斯图尔德和爱德华兹5 ,参考弗里德金6 耐药微生物感染可能导致不良后果，包括死亡。

目前关于培养阴性脓毒症的文献非常有限，特别是在儿科人群中。新生儿文献讨论了减少抗生素持续时间的问题，引入 48 小时硬停以排除败血症，并缩短肺炎和培养阴性败血症的抗生素持续时间（5 天）。 参考 Centey、Wozniak、Pruszynski 和 Sanchez7 成人文献主要关注培养阴性脓毒症与培养阳性脓毒症的趋势（培养阴性脓毒症的发生率）和结果（死亡率、住院时间、急性器官功能障碍等），且数据相互矛盾。 参考古普塔、萨库贾和库马尔8 –参考 Sigakis、Jewell 和 Maile11 目前，没有针对儿科人群的文献评估培养阴性脓毒症的治疗持续时间以及治疗持续时间是否与随后发生多重耐药菌相关。

本研究旨在调查儿童培养阴性脓毒症的抗生素治疗持续时间。我们假设，与较长疗程的抗生素治疗培养阴性脓毒症相比，较短疗程的抗生素（<或= 7天）不会损害临床结果。然后，我们进一步研究了短期与长期抗生素疗程是否与 MDRO 获得率减少有关。

方法
我院机构审查委员会批准了这项回顾性单中心图表审查，研究对象为 2017 年 1 月至 2020 年 5 月入住四级独立儿童医院儿科 ICU 治疗培养阴性脓毒症的 0-18 岁儿科患者。如果他们接受了至少 72 小时的抗生素治疗，以治疗推定的细菌感染，尽管培养结果呈阴性且没有具体确定的感染病灶，则包括在内。接受体外膜肺氧合 (ECMO) 且因培养阴性脓毒症而接受扩大抗生素覆盖的患者以及临床团队记录为污染或定植的培养物呈阳性的患者均被纳入其中。如果存在以下任何情况，患者将被排除：随后的培养阴性脓毒症病例（即仅包括单个患者的第一例培养阴性脓毒症病例），根据一般治疗持续时间指南诊断为感染（即肺炎，包括吸入性肺炎、急性中耳炎、蜂窝组织炎、中毒性休克）综合征等）、使用 ECMO 时进行抗生素预防、术后治疗时使用抗生素、急性肝功能衰竭、发热性中性粒细胞减少症 (ANC < 或 = 500) 或入住新生儿 ICU。发热性中性粒细胞减少症患者被排除在外，因为他们是根据医院肿瘤科制定的循证治疗指南进行管理的。最初的患者队列是通过电子病历中的脓毒症最佳实践咨询（BPA）警报或基于血培养阴性患者的抗生素使用的药房药物数据库搜索来识别的。败血症 BPA 可以在入院期间的任何时间根据白细胞计数/异常体温以及其他两项发现（包括生命体征、体检结果或患有高危病症的患者）触发。我们审查了每位患者的病历，以确认推测的细菌感染，但没有可识别的来源。

收集的微生物学数据包括脓毒症事件发生时的血液、尿液、气管内、气管、脑脊髓液和伤口培养物以及病毒研究。以前的 MDRO 及其最低抑制浓度 (MIC) 也被记录下来。在脓毒症事件开始时收集实验室数据，如白细胞、血小板计数、乳酸、降钙素原和 CRP。此外，临床数据包括发烧、机械通气的使用、正性肌力药物的使用，以及结果变量，包括死亡率（脓毒症事件开始后 30 天内和任何时间点（总死亡率））、PICU 住院时间 (LOS)收集脓毒症事件后 6 个月内的医院 LOS 和 MDRO 采集情况。医院虚拟儿科系统数据库用于获取人口统计信息， 参考古普塔、萨库贾和库马尔8 ,参考 Phua、Ngerng 和 See9 PRISM 3 和 PIM-2 评分是来自大型数据库的经过验证的死亡风险评估工具，使用入院时根据各种年龄分层的生理和其他因素收集的各种因素。 参考 Pollack、Patel 和 Ruttimann12、参考 Slater、Shann 和 Pearson13

研究数据是使用我们机构托管的 REDCap 电子数据采集工具收集和管理的。主要结局包括死亡率、ICU LOS 和医院 LOS，以确定短期抗生素疗程是否与较长疗程一样有效。根据治疗时间 (LOT) 将受试者分为两组：接受较短抗生素治疗持续时间（小于或等于 7 天）的组和接受较长抗生素治疗持续时间（大于 7 天）的组。此外，将各个抗生素的持续时间相加来计算治疗天数 (DOT)。次要结果是在败血症事件后 6 个月内获得了新的 MDRO。新的 MDRO 被定义为一种新的生物体或 MIC 比先前的 MDRO 增加 4 倍。 参考 Tamma、特恩布尔和米尔斯通14 摘要统计、中位数、四分位距 (IQR)、频率和百分比用于报告数据。为了比较两组之间的差异，对分类变量使用卡方检验或费舍尔精确检验，对连续变量使用曼-惠特尼检验。对 ICU LOS 和医院 LOS 进行二次分析，调整住院期间的死亡率。在这种方法中，死亡率被视为竞争风险，从而排除了其他感兴趣事件（即从 ICU 或医院出院）的发生。此外，还使用住院时间的竞争风险回归和死亡率的逻辑回归完成了多变量分析。两种回归模型均用于调整协变量：机械通气、肺部疾病、PRISM 3 评分、以及脓毒症事件发生前的住院时间。一个双面的p值<0.05被认为具有统计显着性。所有分析均使用 SAS 9.4（北卡罗来纳州卡里市 SAS Institute ln）、SPSS（版本 26）和 R 版本 3.5.3。

结果
在研究期间，我们确定了 86 名培养阴性脓毒症患者（图 1）。43 名患者接受抗生素治疗少于或等于 7 天（短疗程），43 名患者接受抗生素治疗超过 7 天（长疗程）。短期课程的中位 (IQR) LOT 为 5.65 天 (3.28, 6.52)，长期课程的中位 (IQR) LOT 为 8.54 天 (7.71, 9.81)。两组之间的人口统计学（表 1 ）没有显着差异。患有基础肺部疾病的患者更有可能接受长疗程的抗生素治疗（p = 0.040），但两组之间的其他合并症没有显着差异（表 1）。

短疗程和长疗程抗生素组之间的 PIM-2 和 PRISM 3 评分没有统计学差异，但 PRISM 3 评分确实趋于显着。病程较长组的患者在脓毒症事件发生前住院时间较长的可能性更大 ( p = 0.011)，并且需要机械通气 ( p = 0.031)。然而，短程组和长程组对正性肌力药物或 ECMO 的需求没有显着差异（表 2）。

对抗生素使用情况的分析显示，五种最常用的抗生素是万古霉素、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢曲松和克林霉素。短疗程组和长疗程组在使用的具体抗生素方面没有统计学差异（表 3）。

两组的总死亡率均为 15 人 (17%)。与长疗程组相比，接受短疗程抗生素治疗的患者在任何时间的死亡率均较低（9.3% vs 25.6% p = 0.047）。在使用机械通气、肺部疾病、PRISM 3 和既往医院住院时间作为协变量的多变量回归分析中，这一点也成立（p = 0.035，OR = 4.37，95% CI [1.11, 17.23]）。然而，脓毒症事件开始后的全因 30 天死亡率在两组之间没有显着差异（7.0% vs 7.0% p > 0.99）（表 4）。

两组之间（p = 0.053）或活着出院的患者（p = 0.21）之间的 PICU LOS 没有显着差异。然而，长疗程组的住院 LOS 明显更长 ( p = 0.018)（表 4）。在使用机械通气和肺部疾病作为协变量的多变量回归分析中，这一点仍然成立（p = 0.037）。

各组之间既往 MDRO 没有统计学差异（p = 0.50），之前的 MDRO 与新 MDRO 之间也没有统计学差异（p = 0.28）。在我们的研究中，10% 的患者出现了新的 MDRO，其中短期疗程组有 3 名患者，较长疗程组有 6 名患者。然而，这种差异并不具有统计学意义（p = 0.48）。这些多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、多重耐药铜绿假单胞菌、嗜麦芽寡养单胞菌、大肠杆菌和阴沟肠杆菌。

讨论
培养阴性脓毒症仍然是一个有待阐明的实体。大多数成人文献侧重于培养阴性和培养阳性脓毒症的特征和结果比较，结果相互矛盾。Gupta 等人发现，培养阴性脓毒症患者更有可能出现合并症、急性器官功能障碍和更高的死亡率。 参考古普塔、萨库贾和库马尔8 Phua 等人。发现培养阴性脓毒症患者的合并症较少，住院时间较短。 参考 Phua、Ngerng 和 See9 然而，其他研究表明培养阳性和培养阴性脓毒症事件具有相似的特征和结果。 参考 Kethireddy、Bilgili 和 Sees10 ,参考 Sigakis、Jewell 和 Maile11

当谈到培养阴性脓毒症的治疗时，数据更加有限，特别是在儿科人群中。我们的结果表明，根据死亡率和住院时间的结果，培养阴性败血症的治疗时间小于或等于 7 天对于儿科 ICU 的患者可能就足够了。

有趣的是，脓毒症事件前住院时间较长的患者、接受机械通气的患者以及有潜在肺部疾病的患者更有可能接受较长疗程的抗生素治疗。然而，机械通气和潜在肺部疾病并未被证明是混杂变量，然而，在我们住院时间的主要结果中，表明抗菌治疗时间长短可能是延长住院时间的一个因素。

我们假设，人们认为，先前住院时间较长、需要机械通气或有潜在肺部疾病的患者病情更严重，且没有改善，或严重细菌感染的风险更高，因此说服提供者延长抗生素疗程。

尽管两组之间的疾病严重程度评分相似，但这些患者在脓毒症事件发生时可能患有更严重的疾病。较长疗程组的总体死亡率增加可能支持了这一点。PIM-2 和 PRISM 3 评分是患者入院时的反映。鉴于病程较长的组更有可能在败血症事件之前住院较长时间，因此这些死亡风险评分自入院以来可能已经发生变化。

如果长期治疗组对疾病严重程度的认知更高，人们可能会期望抗生素的选择发生变化。然而，在我们的研究中，两组之间抗生素的选择相似。经过进一步分析，两组之间的 DOT 存在差异（补充图1）。这可能表明，尽管没有确定病原体或特定的感染病灶，但医疗服务提供者对于根据感知到的疾病严重程度来缩小抗生素范围犹豫不决。对不必要的抗菌药物的评估已被确定为幸存败血症运动中的知识差距。 参考 Weiss、Peters 和 Alhazzani2

一项评估严重脓毒症患者患病率和结果的最大儿科研究发现，只有 65% 的患者在培养中发现了已知的微生物。 参考韦斯、菲茨杰拉德和帕帕坎15 在培养阴性脓毒症中，患者通常会长时间使用广谱抗生素，因为没有适合的微生物来调整治疗。由于不必要或长期的抗生素暴露会导致多重耐药菌的持续威胁，因此我们评估了多重耐药菌的获取作为次要结果。尽管我们的研究样本不足以获得多重耐药菌，但值得注意的是，在接受长期抗生素治疗的组中，新的多重耐药菌病例增加了一倍。与我们一样，Tamma 等人也观察到接受较长时间治疗的患者中 MDRO 的获得率有所增加。 参考 Tamma、特恩布尔和米尔斯通14 此外，Tashome 等人报告称，额外接触抗生素可能会导致耐药性的产生，每多接触一天，风险就会增加 4%–8%。 参考 Teshome、Vouri、Hampton、Kollef 和 Micek16 鉴于 MDRO 发展的临床风险，我们认为，确定治疗培养阴性脓毒症的最短、有效持续时间仍然是针对较大人群的重要研究领域。根据我们当前的数据，我们计算出达到 80% 功效所需的 298 名受试者的样本量。

作为一项单中心回顾性研究，存在固有的局限性。识别培养阴性脓毒症患者很困难，但我们确实遵循了经过验证的数据收集方法来识别住院患者的脓毒症。 参考 Larsen、Brilli 和 Macias17 号 ICD 9/10 代码并不是常规识别培养阴性患者的可靠来源，并且抗生素疗程的基本原理并不总是有明确的记录。与其他研究不同，我们确实排除了 X 光检查结果显示患有吸入性肺炎、肺炎、蜂窝组织炎/皮肤/软组织感染、中毒性休克综合征和心内膜炎的患者，尽管当前文献给出的阴性培养结果有助于延长这些疾病的治疗时间。尽管这通过关注没有明显感染源但有感染担忧的患者来加强我们的研究，但它确实限制了我们的样本量。我们研究的一个主要限制是脓毒症病例发生前患者住院时间的差异，因此很难仅根据脓毒症事件解释两组之间的住院时间。此外，作为一项回顾性研究，并非我们研究中的每个患者都进行了后续培养，这进一步限制了我们对后续 MDRO 获取的评估。此外，我们没有评估与提供者相关的治疗持续时间的差异。尽管可能存在提供者效应，但我们庞大的重症监护医务人员（包括 24 名医生、18 名高级实践提供者和 12 名研究员）可能会抵消单个提供者的任何影响。此外，由于我们数据集的限制，我们无法包含与机械通气或潜在肺部疾病相关的数据，这两者都可能增加感染风险。然而，仅根据胸部 X 光检查或呼吸机变化开始使用抗生素并不是我们机构的标准做法，更可能与一系列症状有关，

总之，指导培养阴性脓毒症治疗的数据有限，因此，它被认为是儿科幸存脓毒症运动中的知识差距。 参考 Weiss、Peters 和 Alhazzani2 我们的单中心回顾性研究表明，接受较短疗程抗生素治疗的患者并不比接受较长疗程治疗的患者有更差的结果，并且可能有利于减少未来耐药微生物的发展。未来需要对更多人群进行前瞻性研究。