介绍
儿童中央静脉管 (CVL) 放置对于多种诊断是必要的，包括癌症、感染和营养不良。之前的研究估计每年有 500 万例儿童 CVL 植入。1然而，CVL 放置可能与感染并发症相关。这些中心静脉导管相关血流感染 (CLABSI) 是发病率和死亡率增加的重要原因。2 – 4中心静脉导管相关的血流感染是代价最高的医院获得性感染之一。5

CVL 有 4 种主要类型，每种类型都可以根据所需的治疗和持续时间来使用。6其中包括完全植入式 CVL，带有可间歇使用的皮下接入端口（也称为“端口”）。隧道 CVL 具有暴露的集线器，可以在需要频繁或日常访问时使用。端口和隧道 CVL 均可用于长期访问。非隧道式 CVL 可以暂时使用，外周插入中心静脉导管 (PICC) 也可以。然而，对于临时和长期的定义却鲜有共识；此外，线路选择对 CLABSI 率的影响大小尚不清楚。

降低 CLABSI 率是质量改进和研究工作的一个活跃领域。3事实证明，实施 CLABSI 预防捆绑包可以有效降低 CLABSI 发生率。7 , 8这些捆绑包因机构而异，但通常包括插入期间最大程度的无菌屏障预防措施、用洗必泰正确清洁皮肤、使用无菌敷料、在就位时使用无菌技术定期维护管路，以及在不再使用时立即移除管路临床表明。9虽然捆绑治疗已被证明可有效降低 CLABSI 风险，但基于 CVL 类型、临床指征和患者因素的 CLABSI 发生率数据却很少，以协助有针对性的改善工作。

我们假设术前临床因素、导管部位和 CVL 类型与 CLABSI 率相关。

方法
数据采集
这项研究得到了北卡罗来纳大学 (UNC) 机构审查委员会 (IRB# 20-0569) 的审查和批准。这是一项回顾性单机构病例对照研究，于 2015 年 1 月 1 日至 2019 年 12 月 31 日在北卡罗来纳大学儿童医院进行。如果患者年龄≤18 岁并在我们机构放置了中心静脉导管，则纳入该研究学习期间。研究期间在医院流行病学数据库中查询了病例患者（CLABSI 阳性）。在研究期间，向北卡罗来纳大学卡罗莱纳州健康数据仓库查询中心导管放置的 CPT 代码，然后我们按性别和年龄以 2:1 的比例生成了匹配对照列表。

然后根据文献综述对 CLABSI 的人口统计和临床预测因素进行手动图表审查来确认和补充数据。数据库创建中包含的因素包括年龄、性别、种族、民族、BMI、2 岁以下儿童的体重、导致导管放置的初步诊断、导管类型、导管解剖位置、导管手术位置、导管持续时间（天数）直至感染和总中心静脉接入装置 (CVAD) 天数、置管后 24 小时内的体温（定义为 >38.5°C）、有多条置管、置管前 1 周内的血液检查（中性粒细胞绝对计数、血小板、和血红蛋白），以及需要 TPA 给药的线路血栓形成。初步诊断分为4类：实体瘤恶性肿瘤、血液恶性肿瘤、肠外营养、表格1）。标准机构中心静脉导管护理方案，包括中心静脉导管插入清单以及所有中心静脉导管套件、最大限度的无菌屏障预防措施、适当的皮肤准备、使用美国指导、在访问时擦洗中心静脉导管、每班至少评估一次敷料和静脉输液管，假设更换无菌敷料、独立管线上的无菌帽、透析管线的抗生素封管、高风险区域（ICU、降级病房、肿瘤科）对 3 个月以上的患者进行每日 CHG 治疗，以及每日评估中心导管的必要性。

统计分析
使用描述性统计评估 CLABSI 状态的人口统计和临床协变量的差异。使用分类变量的 Wald 卡方检验生成差异的统计比较，并使用学生的t生成平均值的差异测试。在多变量逻辑回归分析中还检查了人口统计学和临床​​因素。使用 Akaike 信息准则 (AIC) 和似然比检验 (LRT) 来确定最终模型中应包含哪些协变量。最终模型包括初步诊断（分类为实体瘤、AML/ALL、营养不良或其他静脉注射抗生素和/或药物）、种族（分类为白人、黑人或其他）、年龄（连续）和线路类型（分类为PICC、隧道式、非隧道式或端口）。统计显着性设定为P值 <.05。所有分析均使用 SAS 软件 9.4 版（SAS Inc.，卡里，北卡罗来纳州，美国）进行。

结果
在研究期间，我们总共识别了 218 名患者，其中 78 名患者有 CLABSI 记录，140 名患者没有 CLABSI。感染前的平均天数为 41.38，标准差为 124.96。分别有 22 名、55 名、16 名和 125 名患者接受了输液港、隧道式 CVL、非隧道式 CVL 和 PICC 放置。患者年龄 (μ (SD) = 3.67 (6.05)) (μ (SD) = 3.25 (5.67)) 和线路持续时间 (μ (SD) = 60.77 (124.68)) (μ (SD) = 74.40) 存在差异(172.91))，分别针对 CLABSI 和非 CLABSI ( P值 <.01)。初步诊断和线路类型的分类临床因素也显示出具有统计学意义

当控制相关协变量（年龄、种族、线路类型和初步诊断）时，我们发现接受隧道式和非隧道式 CVL 的患者发生 CLABSI 的几率高于接受 PICC 的患者（OR 2.51，CI 1.12-5.64 和 OR 3.88，CI） 1.06-14.20），与 PICC 相比，接受输液港置管的患者发生 CLABSI 的几率较低（OR .052，CI 0.01-.51），并且与实体瘤相比，静脉注射药物时发生 CLABSI 的几率较低恶性肿瘤（OR .15 (.03-.79)）（见表 3）。根据临床推理选择参考文献。没有其他临床或人口统计因素与 CLABSI 几率增加相关。补充表 1显示了已识别病原体的完整列表。

讨论
我们发现，在控制相关协变量后，隧道式和非隧道式 CVL 的 CLABSI 几率高于 PICC，输液港的 CLABSI 几率低于 PICC，用于 IV 给药的线路比用于 IV 给药的线路更安全，CLABSI 的几率更低。实体瘤。本研究的结果表明，CLABSI 率存在差异，具体取决于线路类型和关键临床因素，我们还证明了线路选择的效应大小。导致集中访问需求的初步诊断中的线路选择有可能提高儿科人群的 CLABSI 率，并指导患者和家长就所需手术相关的风险进行咨询。

在过去的几十年里，PICC 的使用不断增加，10 – 12，在儿童中放置 PICC 有很多好处，包括更容易放置和减少全身麻醉的需要。13此前有关 PICC 线路安全性的数据引发了对其安全状况的担忧；14 , 15然而，许多研究和最近的系统评价表明 PICC 是儿科人群中央通路的安全选择。13 , 16 , 17在我们的参与者中，我们发现与隧道式和非隧道式 CVL 相比，PICC 中发生 CLABSI 的几率较低。我们的 PICC 置入后 CLABSI 的发生率为 30.4%，略高于 Bahoush 等人报道的平均发生率16 16.4% 至 28.8%。当外科医生为短期和中期中央通路做出线路选择决策时，我们的发现具有临床意义。鉴于与隧道式和非隧道式 CVL 相比，PICC 发生 CLABSI 的几率较低，因此应优先用于不需要长期通路的患者（仍需要更多研究来定义长期、中期和短期）。

我们的研究表明，无论初步诊断如何，与 PICC 相比，输液港发生 CLABSI 的几率较低。这与其他研究相一致，这些研究表明有端口通路的患者 CLABSI 发生率较低。6 , 18 , 19一些机构在诊断恶性肿瘤时放置PICC，并计划在诱导化疗后过渡到端口放置，但我们的数据不支持这种做法，需要随机试验来检验这种做法。此外，我们没有发现带有端口的中性粒细胞减少患者的 CLABSI 发生率存在差异。Elgarten 等人最近的一项研究20发现中性粒细胞减少症患者中不同 CVL 类型的 CLABSI 率没有差异。因此，我们的数据支持选择端口作为不需要日常访问的儿科患者的首选长期中心访问。这与先前的研究一致，即即使存在中性粒细胞减少症，也应优先选择恶性肿瘤和干细胞移植患者的中心导管接入端口。

我们发现，与患有实体瘤恶性肿瘤的儿童相比，需要置管给药的儿童发生 CLABSI 的几率降低，这与已发表的文献一致，并支持研究结果的有效性和我们方法的普遍性。虽然初步诊断不是可改变的风险因素，但我们的数据支持开发特定于诊断的 CLABSI 捆绑包作为高风险群体的未来改进项目。

我们的研究有局限性。首先，这项研究的回顾性使得因果关系难以确认。我们的线型组分布不均匀，PICC 组的线型较多，而端口组的线型较少；这可能反映了 PICC 是儿科住院患者最常见的中心静脉导管之一的临床实践。23我们没有控制线型组中预先存在的抗生素的存在。该研究使用管理数据将患者分配到病例组或对照研究组；这可能与错误分类或其他偏差有关。我们认为，在这种情况下，通过补充手动图表审查和错误更正可以改善这种错误分类；然而，在外部机构有 CLABSI 的患者或在选择时未包含在我们的管理数据库中的患者可能会导致我们的结果出现偏差。

总之，我们的研究支持短期需要中心静脉通路的患者使用 PICC 与隧道式和非隧道式 CVL 相比。对于需要长期 CVL 且不需要每天使用的患者，无论诊断或中性粒细胞减少症如何，均首选输液港。需要 CVL 放置进行化疗的患者比需要 CVL 进行药物治疗的患者发生 CLABSI 的几率更高，应该成为未来改进工作的重点。最后，我们强调，儿科患者 CVL 的时机和放置应根据患者需求和临床因素做出个体化决定。