介绍
胃癌（GC）是胃肠道常见的恶性肿瘤，45岁以上人群发病率较高。引文1 ]。根据2020年全球癌症统计，GC的发病率排名全球第五，死亡率排名第四[引文2 ]。目前，手术仍然是GC的主要治疗方法[引文3 ]，其中包括全胃切除术和次全胃切除术。肿瘤及其周围淋巴结的位置决定了手术切除的范围，远端胃切除率较高。引文4 ]。然而，与微创手术相比，开放手术并发症发生率较高、恢复较慢、预后较差。引文5 ,引文6 ]。1994 年，北野等人。首次报道了腹腔镜远端胃切除术（LDG）治疗GC，这种手术方法因其优点（如出血少、恢复快、美容效果好）而被广泛应用。引文7-11 ]。尽管LDG有很多好处，但仍然存在术后并发症的风险。因此，有效的围手术期管理对于改善临床结果至关重要。

ERAS计划是通过一系列围手术期管理来阻断或减轻机体应激反应，促进患者术后快速康复的理念。ERAS计划，由Kehlet教授于20世纪90年代提出[引文12 ]，是一种围手术期管理概念，挑战传统管理方法，可应用于各种外科手术。最初是为结直肠手术开发的[引文13 ]，ERAS计划已成功扩展到其他妇科、膀胱、肝脏和脊柱手术[引文14-17 ]。国际ERAS协会2014年发布的胃切除指南是围手术期管理的综合运用，包括8项手术特异性项目和17项非手术特异性项目。引文18 ]。

目前，针对接受腹腔镜手术的GC患者的ERAS计划的多项荟萃分析已发表[引文19-23 ]，但我们发现这些研究并未对腹腔镜手术入路和胃手术切除部位进行详细分析。例如，姚等人。[引文19 ]和李等人。[引文21】仅分析了ERAS程序在腹腔镜辅助胃切除术中的应用，曹等人。[引文[20 ]仅分析了ERAS程序在腹腔镜全胃切除术中的应用，Li等人。[引文22 ]和张等人。[引文23 ]仅分析腹腔镜根治性胃切除术。同时，所有这些研究都包含一些非随机对照试验（RCT），这可能会导致循证证据不可靠。GC最常见的侵袭部位是胃窦[引文24、引文25 ]，通常用于远端胃切除术。常见的腹腔镜手术方式是全腹腔镜远端胃切除术（TLDG）和腹腔镜辅助远端胃切除术（LADG），但我们发现ERAS方案在LDG中的临床应用尚未得到有效评估。因此，我们对ERAS项目在LDG中的有效性和安全性进行了系统评价和荟萃分析，为临床实践提供证据。

方法
协议和注册
我们根据 PRISMA 中概述的指南进行了系统回顾和荟萃分析 [引文26 ]。我们的研究已在开放科学框架上注册。请访问https://osf.io/38ydw进行查看。

搜索策略
于2000年1月1日至2023年4月30日广泛检索PubMed、CNKI和万方数据库。为确保检索结果的准确性，使用以下检索词：“远端胃癌”和“加速康复外科手术” 。此外，我们还搜索了所有检索到的文章的参考文献列表。表S1列出了详细的检索路径。

纳入和排除标准
纳入标准包括：（1）受试者：无需术前化疗或放疗即可接受LDG手术的患者；（2）干预：ERAS组中接受ERAS项目的LDG患者；(3)比较：LDG患者与TC组接受传统护理的情况；（4）结果：手术时间、术中失血量、淋巴结清扫次数、术后总体并发症率、再入院率、首次排气时间、首次排便时间、术后住院时间、住院费用、C反应蛋白（ CRP)、白蛋白 (ALB) 和白细胞介素 6 (IL-6)；(5) 研究设计：随机对照试验。

排除标准如下：（1）病例对照、队列、回顾性研究；（二）无法获得重复出版物、数据或者全文的；(3)研究没有详细报告ERAS计划。

纳入研究的质量由两位作者（BY 和 YL）使用 Cochrane 协作偏倚风险工具进行评估 [引文26 ]。该评估涵盖多个领域，包括随机序列生成、分配隐藏、参与者和人员盲法、结果评估盲法、不完整的结果数据、选择性报告和其他偏差。每个领域都被归类为“低风险”、“高风险”或“不确定风险”。

统计分析
我们使用 Review Manager（版本 5.4.1；Cochrane Collaboration）进行统计分析。MetaXL（版本 5.3）用于生成 Doi 图。对于连续变量，我们使用标准化均差 (SMD) 及其 95% 置信区间 (CI)。对于二分变量，我们计算了风险比 (RR) 及其 95%CI。如果文章没有直接报告均值和标准差，但可以得到中位数和极差，我们应该使用McGrath等人提出的技术将它们转换为均值和标准差。[引文27 ]。对于零事件的研究，审核管理器通过自动向所有单元格添加固定值（通常为 0.5）来完成此操作[引文28 ]。为了评估异质性，我们使用了I 2和χ 2检验。当I 2 ≥ 50%时，我们使用随机效应模型。如果不是，则应用固定效应模型。此外，Cochrane 检验p  < 0.10 或I 2 > 50%表明存在显着的异质性我们根据以下标准进行了多项亚组分析，以探索更大异质性的潜在来源：根据国际 ERAS 协会 2014 年发布的 GC 指南，研究发表年份（早期 ≤ 2015 年或近期 > 2015 年）[引文18 ]；通过计算每项纳入研究的中位年龄获得适当年龄（年轻≤60岁或老年>60岁）；世界卫生组织亚洲 BMI 分类所定义的 BMI（正常 ≤ 23 或超重 > 23）；性别比例（性别≤2.20或性别>2.20）来源于2020年全球癌症统计数据[2]。统计显着性水平设定为p  <0.05。

通过在审核管理器中一次删除一项研究来进行敏感性分析。Doi 图用于评估样本量超过 10 项的研究是否存在发表偏倚。我们使用 Luis Furuya-Kanamori (LFK) 指数来显示不对称性，以检测和量化发表偏倚 [引文29 ]。LFK指数在±1范围内表明Doi图具有对称性；LFK指数超过±1但在±2以内表现出轻微的不对称性；LFK指数超过±2则表现出明显的不对称性。

结果
研究选择和特点
我们收集了693项研究，使用Endnote 20去除了38项重复研究。根据纳入和排除标准，我们仔细筛选了655项研究的标题和摘要，其余71项研究。最终，只有 17 项研究符合我们的纳入标准。说明文献筛选过程的 PRISMA 流程图如图所示图1。

表格1概述了纳入研究的主要特征和结果。所有 17 项研究（4 项研究报告 TLDG，13 项研究报告 LADG）均于 2010 年至 2022 年间发表。在所有纳入的研究中，ERAS 组有 738 名患者，TC 组有 730 名患者。所有研究中都必须明确定义 ERAS 计划，并且每项研究至少包含七个 ERAS 项目。表2显示ERAS组和TC组使用的ERAS项目数量。根据2014年国际ERAS协会发布的胃切除指南，我们可以通过雷达图直观地呈现每项研究所包含的ERAS项目，如图图2。图2(A)显示 ERAS 和 TC 组中包含的所有 ERAS 项目，图2(B)2015 年之前显示，并且图2(C)2015年以后出现。

（ERAS项目：1、术前营养；2、伤口导管和腹横肌平面阻滞；3、避免鼻胃/鼻空肠减压；4、避免使用腹腔引流管；5、术后早期饮食和人工营养；6、术前咨询; 7、术前吸烟和饮酒; 8、避免术前肠道准备; 9、术前禁食和术前碳水化合物治疗; 10、无麻醉前药物; 11、抗血栓预防; 12、抗菌预防和备皮; 13、硬膜外镇痛; 14、静脉镇痛；15、麻醉管理；16、预防恶心呕吐；17、避免体温过低；18、术后血糖控制；19、液体平衡；20、早期拔除导尿管；21、刺激排便；22 ,及早和有计划的动员）

21、刺激排便； 22、早期和计划动员）图2显示了ERAS组和TC组在不同时间段报告的ERAS项目：（A）全部，（B）2015年之前，（C）2015年之后。

研究质量评估
我们的研究使用 Review Manage 5.4.1 评估偏倚风险。在此类研究中实施双盲方法是一个挑战。在我们的研究中，失明被认为是主要的偏倚风险。所有纳入研究的质量评估显示在图3。性能偏倚表明，大多数纳入的研究都存在较高的偏倚风险，只有一项研究不确定。结果评估的盲法表明两项研究存在很高的偏倚风险。总体而言，偏倚风险被定义为中度至低度。

ERAS计划的功效
术后首次排气和排便的时间
十五项研究报告了术后首次排气的时间[引文30-44 ]。结果表明，与 TC 组相比，ERAS 组术后首次排气的时间更短（SMD = -1.29 [95% CI：-1.68，-0.90]）。

两项研究报告了术后第一次排便的时间[引文33、引文39 ]。结果表明，与 TC 组相比，ERAS 组术后首次排便时间更短（SMD = -1.26 [95% CI：-1.90，-0.61]）。

术后住院时间
十四项研究报告了术后住院时间[引文30–41 ,引文43、引文44 ]。结果表明，与 TC 组相比，ERAS 组术后住院时间更短（SMD = -0.99 [95% CI：-1.34，-0.63]）。

住院费用
十项研究报告了住院费用[引文30–37 ,引文41、引文44 ]。结果表明，与 TC 组相比，ERAS 组的住院费用较低（SMD = -1.17 [95% CI：-1.86，-0.48]）。

C反应蛋白
七项研究报告了术前 CRP 水平 [引文30 ,引文36、引文38、引文39 ,引文42、引文45 ,引文46 ]。ERAS 组和 TC 组之间的差异未达到统计学显着性（SMD = -0.22 [95% CI：-0.60, 0.17； p  = 0.27]）。八项研究报告了术后第 1 天、第 3 或第 4 天的 CRP 水平[引文30 ,引文31、引文36、引文38、引文39 ,引文42、引文45 ,引文46 ]。与 TC 组相比，ERAS 组在 POD 1（SMD = -0.58 [95% CI：-1.02，-0.14]）和 POD 3 或 4（SMD = -1.34 [95% CI：-2.04]）中的 CRP 水平较低，-0.63]）。三项研究报告了 POD 7 上的 CRP 水平[引文30 ,引文36、引文38，]。结果表明，与TC组相比，ERAS组的CRP水平较低（SMD = -0.82 [95% CI：-1.40，-0.24]）。

白蛋白
八项研究报告了术前 ALB 水平 [引文30 ,引文32、引文33、引文35–38 ,引文41 ]。结果表明，与 TC 组相比，ERAS 组可能表现出显着性趋势（SMD = 0.17 [95% CI: -0.00, 0.34]）。两项研究报告了 POD 1 上的 ALB 水平[引文38、引文41 ,]，结果显示两组之间没有显着差异（SMD = 1.68 [95% CI: -0.12, 3.48]）。七项研究报告了 POD 3 或 4 的 ALB 水平[引文30 ,引文32、引文35–38 ,引文41，]。与 TC 组相比，ERAS 组显示出更高的 ALB 水平 (SMD = 1.09 [95% CI: 0.72, 1.45])。六项研究报告了 POD 7 上的 ALB 水平[引文30 ,引文32、引文35 ,引文36、引文38、引文41 ]。ERAS 组显示出较高的 ALB 水平（SMD = 1.55 [95% CI: 0.75, 2.36]）。

白细胞介素6
三项研究报告了 IL-6 水平 [引文42、引文45 ,引文46 ]。结果显示两组术前IL-6水平无显着差异（SMD = -0.19 [95% CI: -0.91, 0.53]）。在 POD 1 和 POD 3 上，ERAS 组的 IL-6 水平显着低于 TC 组（POD1：SMD = -1.08 [95% CI：-1.54，-0.62]；POD3：SMD = -1.57 [95% CI：-2.52，-0.63]）。

上述所有疗效结果均已详细说明表3。

ERAS 计划的安全性
手术时间
十三项研究报告了手术时间[引文30–33 ,引文35 ,引文36、引文38–41 ,引文43-45 ]。结果显示ERAS组和TC组之间没有统计学上的显着差异（SMD = -0.06 [95% CI: -0.18, 0.05]）。

术中出血量
十项研究报告了术中出血量[引文30–33 ,引文35 ,引文36、引文38、引文41、引文43、引文45 ]。结果显示两组之间没有统计学上的显着差异（SMD = -0.01 [95% CI: -0.16, 0.15]）。

淋巴结清扫次数
六项研究报告了淋巴结清扫的数量[引文30–32 ,引文36、引文38、引文41 ]。结果显示两组之间没有统计学显着差异（SMD = -0.06 [95% CI: -0.28, 0.15]）。

再入院率
五项研究报告了术后再入院率[引文31、引文36、引文40 ,引文41、引文44 ]。结果显示两组之间没有显着差异（RR = 1.22 [95% CI: 0.51, 2.96]）。

术后总体并发症发生率
十五项研究报告了术后总体并发症发生率[引文30-44 ]。结果显示，与 TC 组相比，ERAS 组术后并发症的总体发生率较低（RR = 0.76 [95% CI 0.60, 0.97]）。

每种并发症均单独分析。结果显示，两组吻合口瘘、切口感染或液化、肠梗阻、深静脉血栓、尿路感染、肺部并发症发生率差异无统计学意义。肺部并发症包括肺部感染、肺炎和胸腔积液。当单独分析肺部感染时，ERAS 组显示出可能的显着趋势（RR = 0.46 [95% CI: 0.21, 1.01]）。

上述所有安全结果均已详细说明表4。

亚组分析
我们的研究存在显着的异质性，特别是在疗效结果方面。因此，亚组分析被用来探索异质性的来源。最近的研究（> 2015）表明，与早期研究（≤ 2015）相比，术后首次排气的时间明显更长（p  = 0.006），但最近的研究中术后并发症更有可能减少（p  = 0.01）（表S2）。与女性患者相比，男性患者的住院时间更长（p  < 0.001）。然而，男性患者的术后并发症明显较少（p  =0.04）（表S5）。亚组分析显示年龄方面无统计学意义（表S3）和BMI（表S4）。详细结果显示在补充表中（表S2-S5）。

敏感性分析和发表偏倚
所有研究结果的敏感性分析表明，没有一项单独的研究对整体结果产生显着影响，表明我们的研究结果稳定可靠。

LFK 指数用于评估发表偏倚。结果表明，手术时间、术中出血量、术后总体并发症发生率、术后首次排气时间、住院时间、肠梗阻等方面均不存在不对称性。然而，住院费用和吻合口漏方面存在显着的发表偏倚。结果显示在图4。

讨论
迄今为止，我们的研究首次对ERAS治疗LDG的有效性和安全性进行了系统评价和荟萃分析。既往研究总结了腹腔镜在GC手术中的作用[引文47-50 ]，以及ERAS程序在开腹和腹腔镜胃切除术中的应用[引文19 ,引文21、引文51-56 ]。然而，我们的研究仅关注ERAS在LDG患者中的临床应用。

我们的研究表明，实施ERAS计划可以有效促进术后患者胃肠功能的恢复，首次排气时间显着提前（1.29天），首次排便时间更短（1.26天）。 ERAS组。结果表明，ERAS可以促进肠道功能和体力的恢复，减轻患者康复的负担。

术后并发症被认为是手术成功的重要指标。结果显示，ERAS 组的总体术后并发症发生率显着较低（p  = 0.03）。这表明将 ERAS 计划纳入标准手术实践可以极大地造福患者和医疗保健提供者。由于术后并发症的严重程度及其对患者的影响不同，我们进一步分析了术后主要并发症，但未发现统计学意义。有趣的是，肺部并发症（包括肺部感染、肺炎和胸腔积液）在两组之间没有显着差异。在分析肺部感染时，可能存在显着趋势（p = 0.05）被观察到，表明存在需要进一步研究的潜在关联。这可能是由于每项研究中使用的 ERAS 项目和方法的差异，以及结果评估和测量的差异所致。引文57 ]。ERAS计划建议术前避免放置鼻胃管，术中实施肺保护性通气，预防恶心和呕吐，并促进术后早期下床活动，以减少术后肺部并发症。引文58 ]。这表明了确保ERAS计划安全的重要性。

住院时间和再入院率是医疗保健中的关键指标，可以提供有关患者康复和治疗效果的信息。ERAS组患者住院时间不到1.52天，医疗和护理质量较高。然而，成功的ERAS项目能否有效降低再入院率并最终提高患者的生活质量是临床实践中的一个重要问题。引文59-61 ]。ERAS 组和 TC 组的再入院率没有显着差异 ( p  = 0.65)。虽然我们没有降低再入院率，但住院时间越短通常意味着患者的治疗效果越好，术后恢复也越快。此外，总体并发症发生率也较低，表明患者得到了有效的治疗。再入院率的差异可能与不同地区出院和入院标准不同有关。

在临床实践中，减轻患者的疾病负担至关重要。我们的结果表明，ERAS 组的住院费用较低，这可能会带来更高水平的成本效益。这些发现与之前关于ERAS计划在腹腔镜胃癌手术中的研究基本一致。引文21、引文51、引文52、引文62-64 ]，这可能解释了住院时间更短和术后并发症更少的原因。ERAS 计划的关键策略是以更低的成本提供更高质量的护理。然而，腹腔镜结直肠手术的研究表明，ERAS 计划的依从性与较低的并发症发生率和较短的住院时间相关。引文65 ]。合规性继续在实施和维护 ERAS 计划中发挥关键作用 [引文66 ]。先前的研究表明，提高 ERAS 计划的依从性可以改善术后结果 [引文67-69 ]。维夫纳利等人。发现ERAS组总体达标率可达85.7%[引文70 ]。ERAS计划的成功实施需要一个多学科的团队，需要有效的沟通与合作[引文71 ]。我们发现TC组实施了多项ERAS项目。为了直观地比较和突出 ERAS 和 TC 组之间的差异，我们收集了纳入研究中的所有 ERAS 项目，并通过雷达图绘制了它们（图2）[引文72 ]。图2表明ERAS组的研究并不完全符合ERAS计划。理论上，完整实施ERAS计划可以取得更好的临床效果，但在临床实践中，大多数患者只能实施部分项目[引文73 ]。因此，ERAS计划的实施和合规性仍然是临床实践中最大的挑战。

血液中IL-6和CRP水平作为炎症和组织损伤的指标，反映急性炎症反应和炎症组织受累程度。引文74 ]。在我们的研究中，ERAS 组术后 IL-6 和 CRP 水平较低。此外，我们的研究表明，ERAS 组术后 ALB 水平有中度变化，但处于较高水平。这充分支持了ERAS计划指导下的腹腔镜手术有利于GC营养状况改善的观点。营养状况的改善和术后恢复的加速使得早期多模式治疗成为可能，这可能会带来更好的肿瘤学结果。

我们的研究存在一定的异质性。异质性的I 2值大约在52%和95%之间。使用几个亚组分析来探索异质性的潜在来源（表S2、S3、S4和S5）。根据2014年7月发布的ERAS胃切除指南[引文[18 ]，我们认为亚组分析在2015年有一定的研究意义。根据研究发表年份（早期≤2015年或近期>2015年）（表S2），我们发现2015年以后的患者首次排气时间更长，并且总体术后并发症发生率较低。此外，我们的雷达图还直观地展示了自2015年以来ERAS计划在临床实践中的广泛使用（图2B和C）。根据性别比例（性别≤2.20或性别>2.20）（表S5），我们的研究发现，尽管男性的住院时间比女性长，但总体并发症较少。然而，亚组分析中观察到显着的统计异质性，这可能归因于我们无法完全消除的定性异质性，例如医疗机构之间手术标准和技术方案的差异。此外，对 ERAS 计划的遵守情况不佳或不一致可能会加剧异质性。

我们的研究的优点如下。首先，本研究是第一个关于ERAS项目在LDG中的有效性和安全性的荟萃分析，我们试图提取所有可用数据，为临床实践提供更全面、更准确的指导。其次，我们纳入了数据库中迄今为止最全面的随机对照试验，涵盖了与腹腔镜远端胃相关的所有方面。第三，我们分别提取了ERAS组和TC组ERAS项目的数据，并进一步利用雷达图直观地展示了两组ERAS项目在临床实践中的差异。最后，为了更好地理解我们研究的一致性和可靠性，我们进行了多次亚组分析，系统地探讨了研究结果异质性较高的原因。

然而，我们的研究存在一些局限性。首先，所有纳入的研究都来自亚洲（包括中国、日本和韩国），这可能会引入选择偏差。由于这些国家GC的发病率一直在稳步上升，西方国家对GC的经验很少。引文75]。因此，现有大多数关于胃癌 ERAS 的研究主要集中在亚洲人群。未来的更新将需要针对不同的国家和地区。其次，亚组分析显示出高度的异质性和偏倚风险，这可以部分地用本荟萃分析中包含的一些研究的固有局限性来解释。这些限制可能包括操作人员的技能水平、ERAS 计划在临床实践中的不完整应用，以及在 ERAS 胃切除指南发布之前采用不同的围手术期管理。第三，在收集研究的过程中，绝大多数研究仅报告短期结果，而很少有研究报告长期结果（包括生存时间、无病生存、肿瘤消退等）。所以，引文44 ]。未来我们希望有标准化、合格的大样本临床随机试验来支持这方面的研究。最后，依从性的差异可能会影响我们的研究结果。未来的研究应该标准化结果报告和计划实施，以避免因不同程度的合规性而降低 ERAS 计划的效益。

结论
总之，我们的系统评价和荟萃分析全面评估了 ERAS 计划在 LDG 中的有效性和安全性。ERAS计划与LDG相结合，在不增加手术时间、出血量、淋巴结清扫或再入院率的情况下，加快了胃肠功能的恢复，缩短了住院时间，降低了费用，减少了术后总体并发症，改善了营养状况。因此，ERAS计划作为LDG围手术期的标准管理，可以为临床实践提供循证医学证据。