介绍
0.5% 至 2% 的女性在怀孕期间患有有症状的胆结石疾病。事实上，胆囊切除术是妊娠期间第二常见的非产科手术，每 1,600 至 10,000 次妊娠中就有 1 次发生。1 , 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 , 9怀孕是胆结石形成的已知危险因素，因为循环雌激素和孕激素水平增加，导致胆汁淤积和胆汁中胆固醇过饱和。8, 9

美国妇产科医师学会 2019 年指南建议，不要仅仅因为怀孕或怀孕阶段而推迟医疗上必要的手术。10此外，美国胃肠和内窥镜外科医生协会 2017 年指南指出，腹腔镜胆囊切除术应成为患有症状性胆囊疾病的妊娠患者的首选治疗方法，无论妊娠阶段如何。11

这些建议得到了越来越多证据的支持，即产前期间对无症状、有症状的胆石症进行非手术治疗会增加患者症状复发和多次再入院的风险。2 , 4 , 8 , 12其他证据表明，与延迟手术治疗相比，早期胆囊切除术可能会降低母婴并发症（包括早产和早产）的风险。2 , 4 , 8 , 12

尽管有这些建议，但描述性数据有限，无法让提供者深入了解怀孕期间需要胆囊切除术的患者的一般特征及其妊娠结局。本研究旨在描述妊娠期间接受胆囊切除术的患者的临床特征，并利用国家级数据阐明不同胎龄的产科结果。

材料和方法
数据源
这项回顾性队列研究检查了医疗保健成本和利用项目的 2 个全国数据库：全国住院患者样本和全国门诊手术样本。13 , 14医疗保健成本和利用项目是美国医疗保健服务数据平台，由医疗保健研究和质量局（美国卫生与公众服务部 12 个联邦机构之一）支持。

全国住院患者样本大约是 48 个州和哥伦比亚特区所有参与医院的每个中心出院人数的 20% 的分层样本。13该数据集每年捕获超过 700 万住院患者。2020年，共有4580家医院参与该计划。当对全国调查估计进行加权时，它覆盖了超过 97% 的美国人口。

全国门诊手术样本近似于每年每个医院所属中心 67% 的门诊手术的分层样本。14 2020 年，35 个州和哥伦比亚特区的近 2900 个医院所属中心参与了数据采集机制，今年收集了 780 万例门诊手术病例。这些数据集都是公开的并且是去识别化的。由于使用公开的、去识别化的数据（无需患者同意），该研究被南加州大学机构审查委员会视为豁免。

学习资格
研究人群为2016年1月至2020年12月期间怀孕期间接受胆囊切除术的患者。起点基于2016年引入的全国门诊手术样本。

根据世界卫生组织国际疾病分类第十次修订版 (ICD-10) 临床修改代码和诊断相关组(DRG) 代码（补充表）对患者进行识别。

胆囊切除术是根据 ICD-10 程序编码系统代码和美国医学会现行程序术语(CPT) 代码（补充表）进行识别的。4排除标准包括宫外孕、流产和葡萄胎。缺乏孕周信息的病例也被排除在外。

接触
之前的一项分析检查了妊娠期间胆囊切除术的特征和结果，同时将每个妊娠期分为 3 个孕龄组。4在本研究中，为了进一步阐明具有临床意义和相关性的妊娠特异性数据，将每个妊娠中期和晚期分为前半期和后半期。

因此，孕龄按顺序分为以下 5 类：早孕期（<14 周）、早孕期（14-20 周）、晚孕期（21-27 周）、早孕期（28-36 周） ），以及妊娠晚期（≥37 周）。

主要观察指标
临床人口统计学、医疗合并症、手术信息以及妊娠特征和结果作为主要终点进行评估。这些主要结局在每个胎龄组内进行评估。次要终点是研究期间胆囊切除术的时间趋势。

研究协变量
临床人口统计数据包括患者年龄（<25岁、25-29岁、30-34岁、35-39岁和≥40岁）、年份（2016年、2017年、2018年、2019年和2020年）、主要付款人（医疗补助、包括健康在内的私人保险）维护组织、自费和其他）、人口普查水平家庭收入中位数（每季度）以及患者位置（大城市、边缘大都市、中型大都市、小都市、小都市、既不是大都市也不是小都市）。

医院参数包括美国地区（东北部、中西部、南部和西部）以及设施位置和教学状况（农村、城市非教学和教学）。这些医院参数是由程序确定的。

医学合并症包括肥胖、哮喘、孕前高血压和孕前糖尿病。根据每个类别中指定医疗状况的代码计算每位患者的查尔森合并症指数，并适当加权以计算最终分数（补充表）。15

与肝胆疾病相关的针对性医疗合并症包括急性胆囊炎、胆绞痛、胆石症、胆总管结石、胆石性 胰腺炎、脂肪肝和病毒性肝炎。这些是根据之前的调查（补充表）确定的。4物质因素包括吸烟、饮酒和非法药物使用。心理健康状况包括抑郁症和焦虑症。

有关胆囊切除术的信息包括根据 ICD-10 程序编码系统或 CPT 代码（补充表）确定的手术方式（腹腔镜或开腹）。4胆管损伤作为与胆囊切除术相关的手术发病率进行分析（补充表）。4在住院病例中，提取了入院后几天内进行胆囊切除术的时间。

妊娠特征包括母体因素（妊娠剧吐，包括代谢紊乱、妊娠期高血压、先兆子痫和妊娠期糖尿病等严重妊娠剧吐）、胎儿因素（多胎妊娠、宫内死亡、宫内生长受限）以及膜和羊水因素（羊膜早破）。胎膜和绒毛膜羊膜炎）（补充表）。这些是根据研究相关性预先选择的。

妊娠结局包括入院期间分娩的情况。对阴道分娩和剖腹产分娩进行了评估（补充表）。在入院期间发生分娩事件的病例中，评估胆囊切除术和分娩之间的时间顺序（胆囊切除术前分娩、分娩和胆囊切除术同一天、胆囊切除术后分娩）。

根据疾病控制和预防中心的标准提取严重孕产妇发病率数据。对以下 21 种发病指标中的16 种进行了评估 (A–Z) 16 ：急性心肌梗死、急性肾衰竭、成人呼吸窘迫综合征、空气和血栓栓塞、羊水栓塞、动脉瘤、血液制品输注、心脏骤停/心室颤动、心律转换、弥散性血管内凝血、子痫、手术或手术期间心力衰竭/心脏骤停、子宫切除术、产褥期 脑血管疾病、肺水肿/急性心力衰竭、严重麻醉并发症、败血症、休克、镰状细胞病危象、临时气管切开术和通气。还评估了住院期间的孕产妇死亡率。

统计分析
当前研究的分析方法遵循之前的研究，使用全国住院样本和全国门诊手术样本来评估全国估计值。17 , 18暴露-结果分析的频率表是在每个数据库中分别在国家估计的加权模型中生成的。然后进行求和以汇总 2 个数据集的输出。卡方检验用于评估统计显着性。

按孕周（以周为单位）绘制胆囊切除术的分布，以可视化手术干预的高峰期。住院患者与门诊手术环境的比率也按胎龄绘制。

通过 Cochran-Armitage 趋势检验（以 1 年为增量）评估了 5 个胎龄组 2016 年至 2020 年胆囊切除术时机的时间趋势。研究期间还评估了手术方式和手术环境的时间趋势。通过对数变换拟合线性分段回归模型来评估孕龄特定趋势。

所有统计分析均基于 2 尾假设，P值 <.05 被认为具有统计显着性。各计划提供的国家估计的加权值用于每个数据库的分析。将每个研究协变量中的缺失值分组进行分析。使用 IBM SPSS Statistics 28.0 版（IBM Corp，Armonk，NY）和 R 统计软件 3.5.3 版（R Foundation for StatisticalComputing，Vienna，Austria）进行分析。本研究遵循 STROBE（加强流行病学观察研究报告）指南。19

结果
胆囊切除术的时机
共有 18,630 名患者符合纳入标准。胆囊切除术最常见于孕中期早期（n=5980；32.1%），其次是孕早期（n=4690；25.2%）、孕中期后期（n=4303；23.1%）、孕晚期早期（n=2313；12.4%），以及妊娠晚期（n=1344；7.2%）（图 1）。

马扎。怀孕期间进行胆囊切除术。Am J Obstet Gynecol Glob Rep 2024。
当孕龄三等分时，发现超过一半的胆囊切除术是在妊娠中期进行的（n=10,283；55.2%），其次是妊娠早期（n=4690；25.2%）和妊娠晚期（n= 3657；19.6%）。

按周检查孕周时（图1），胆囊切除术的第一个高峰是孕16周（5.7%），其次是孕14周（5.4%）。此后，胆囊切除术的数量稳步下降，直到妊娠 34 周（0.9%），随后略有回升，在妊娠 37 周时达到另一个峰值（2.5%）。

时间趋势
每年妊娠期胆囊切除术数量逐渐增加，从2016年的3519例增加到2020年的3920例（相对增加11.3%）。在整个研究期间，最常见的胆囊切除术时机是妊娠中期早期（31.0%–33.6%）（图2）。

图2
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图2 . 每个胎龄胆囊切除术的时间趋势

A，按胎龄组显示怀孕期间每年进行胆囊切除术的时间：妊娠早期（<14 周；浅蓝色；P趋势<.001）、妊娠中期早期（14-20 周；浅绿色；P趋势=. 178)、妊娠中期晚期（21-27 周；黄色；P趋势=.177）、妊娠晚期早期（28-36 周；粉红色；P趋势=.073）和妊娠晚期晚期（≥37 周；浅色-棕色；P趋势=.234)。B，显示了胆囊切除术的手术方法（红线；P趋势<.001）和住院患者入院的手术环境（蓝线；P趋势<.001）。（箭头) 表示在 Cochran-Armitage 趋势检验中评估的P <.001 水平具有统计显着性增加 (↑) 或减少 (↓) 。点代表观察值，条代表标准误差。

马扎。怀孕期间进行胆囊切除术。Am J Obstet Gynecol Glob Rep 2024。
随着时间的推移，妊娠早期接受胆囊切除术的患者数量增加了 18.5%，从 2016 年的 23.4% 增加到 2020 年的 25.2%（P趋势 <.001）。妊娠早期是 2016 年第三常见的时间段，但在 2018 年成为第二常见的时间段（图 2）。

临床特点
患者基线人口统计数据，包括按胎龄划分的医院参数，如表 1所示。早孕组患者更有可能年龄≥35岁（14.7% vs 10.8%–12.5%），家庭收入处于最低四分位数（36.5% vs 32.6%–34.7%），并且居住在大城市面积（34.1% vs 26.9%–29.2%）（全部，P <.001）。

医疗合并症
孕龄特定的医疗合并症概况如表 2所示。值得注意的是，在妊娠早期接受胆囊切除术的患者更有可能是吸烟者（10.9% vs 6.3%–8.0%）和患有孕前糖尿病（1.9% vs 0%–1.5%）（两者均P <.001）。早孕晚期组的患者更有可能肥胖（21.6% vs 14.1%–18.6%），查尔森合并症指数≥1（18.4% vs 15.3%–17.1%），并被诊断为抑郁症焦虑症（6.7% vs 4.3%–5.1%），而妊娠晚期组的女性更有可能患有焦虑症（8.6% vs 5.9%–7.8%）（全部，P <.001）。

不同胎龄组的肝胆疾病特征不同（表2）。妊娠早期组患者中急性胆囊炎的诊断更为普遍（52.2% vs 37.0%–46.6%； P <.001）。相反，妊娠晚期组患者中胆石性胰腺炎的诊断更为普遍（18.3% vs 8.5%–13.5%； P <.001）。胆绞痛的诊断在妊娠后期更为普遍（5 个胎龄组分别为 7.1%、9.5%、11.0%、10.9% 和 16.4%；P <.001）。

胆囊切除术特点
胆囊切除术的信息如表3所示。该队列水平的大多数病例采用腹腔镜手术（97.5%），并且随着时间的推移，这种方法的使用持续增加（96.7% 至 97.9%；P趋势<.001）（图 2）。当检查胎龄时，妊娠晚期胆囊切除术的腹腔镜手术使用率最低（90.9% vs 96.9%–99.1%；P <.001）（表3）。

大多数胆囊切除术是在队列水平的住院环境中进行的（n=11,050；59.3%）。妊娠中期早期的胆囊切除术通常在门诊环境中进行，而妊娠早期和晚期的大多数病例都是在住院环境中进行（图1）。门诊胆囊切除术在胎龄 15 周时达到峰值（59.1%；P趋势=.007），在 37 周时达到最低点（4.5%；P趋势<.001）。值得注意的是，住院胆囊切除术的数量随着时间的推移逐渐减少（62.5％至53.2％；P趋势<.001）（图2）。

在住院病例中，妊娠晚期组从入院到胆囊切除术的时间长于妊娠早期和中期组（中位数，2 vs 1；P <.001）（表3）。胆管损伤在本研究队列中并不常见（<0.1%）。

怀孕特征
孕龄特定妊娠特征如表 4所示。早孕组患者更可能出现严重妊娠剧吐，包括代谢紊乱（5.2% vs 0%–2.6%）和多胎妊娠（1.8% vs 0.6%–1.5%）（两者均P <.001）。

早孕晚期组的患者更有可能出现胎膜早破（1.7% vs 0%–1.1%）和宫内生长受限（2.7% vs 0%–2.2%）；妊娠晚期组的女性更容易患有绒毛膜羊膜炎（1.5% vs 0%–0.4%）、妊娠期高血压（6.3% vs 0.4%–3.6%）和先兆子痫（8.6% vs 0%–5.3%） ）（全部， P <.001）。

妊娠结局
入院期间分娩的发生率在5个胎龄组中分别为0.3%、0%、0.6%、17.8%和60.6%（P <0.001）（表4）。其中，早孕组和晚孕组的剖宫产率分别为 10.0% 和 22.7%。

在早孕组和晚孕组中，分娩发生在胆囊切除术之前的比例分别为 61.4% 和 86.2%，而分娩和胆囊切除术同时发生的比例分别为 34.3% 和 13.8%。分别。

孕产妇发病率
每个胎龄的严重孕产妇发病率呈双峰分布（表 4）。与妊娠中期组相比，妊娠早期和晚期组的患者发生率较高（2.9%–5.6% vs 1.4%–1.5%；P <.001）。具体而言，妊娠晚期组的严重孕产妇发病率超过 5%（5.6%）。

就个体发病率指标而言（表4），妊娠晚期组败血症发生率最高（1.9%），其次是妊娠早期组（1.7%）。据报道，妊娠早期组中有 0.3% 的患者发生休克。

评论
主要发现
本研究的主要结果如下。不同妊娠阶段的胆囊切除术的临床和妊娠特征以及结局存在明显差异。此外，疾病的严重程度以及不良的医疗和产科结果呈双峰分布，与妊娠中期的患者相比，妊娠早期和晚期的患者表现出更多的医疗合并症。

对结果的见解
胆囊切除术趋势
正如之前的研究中指出的那样，5 , 20 , 21 , 22在这项全国性分析中，大多数胆囊切除术是在妊娠中期进行的，特别是在前半期。目前的分析进一步表明，随着时间的推移，妊娠早期胆囊切除率逐渐增加。这可能是由于多种因素造成的，包括对 2017 年美国胃肠和内窥镜外科医生协会指南的响应、外科医生对妊娠早期胆囊切除术的舒适度提高或医疗适应症。

现有文献表明妊娠早期胆囊切除术的安全性，这可能有助于提高外科医生手术干预的舒适度。4 , 21 , 22 , 23 , 24更大的样本量（18,630 例与 22-31 名患者的单中心评价），21 , 23同期时间段（2016-2019 与 1996-2007 年、1998-2002 年），20 , 23和与之前的调查相比，本研究纳入门诊病例4 , 24，为早孕期胆囊切除术提供了更令人放心的数据。

关于门诊管理，关于妊娠期门诊胆囊手术的文献很少。很少有研究查询包含门诊数据的数据库25 , 26；然而，他们的研究人群仅限于妊娠晚期病例和某些地区（加利福尼亚州或纽约州）。目前的研究涵盖了全国范围内所有妊娠阶段的研究，为妊娠期胆囊切除术提供了更广泛和更全面的视角。

还观察到胆囊切除率在 37 周内出现了轻微的峰值。这可能代表早期手术推迟且保守治疗失败或接受计划的产后胆囊切除术的患者。由于大多数≥37周的患者在胆囊切除术前进行了分娩，因此37周的峰值可能代表外科医生倾向于在胆囊切除术前分娩胎儿，从而使腹腔镜手术更加可行。第 28 至 36 周期间，腹腔镜病例略有减少，开放病例有所增加，随后≥37 周时腹腔镜病例有所增加，这也支持了这一点。

临床特征和妊娠结局
严重孕产妇发病率呈双峰分布。与妊娠中期患者相比，妊娠早期和晚期患者的严重孕产妇发病率较高。妊娠早期和晚期败血症的发生率也有所增加。妊娠早期患者更容易出现严重妊娠剧吐并伴有代谢紊乱。妊娠晚期患者的查尔森合并症指数较高，这与之前加州一项基于人群的研究一致。25这些研究结果表明，在妊娠早期和晚期存在手术的医学指征，而妊娠中期手术更有可能是选择性手术。

妊娠早期组中 17.8% 的患者在胆囊切除术入院期间分娩。大多数分娩（61.4%）发生在胆囊切除术之前。先前的研究指出，与妊娠中期或产后期相比，妊娠晚期胆囊切除术会增加早产率4 , 25 , 26而其他研究并未发现保守治疗和手术治疗之间的早产率存在显着差异。20 , 23 , 24 , 27因此，早产与妊娠晚期胆囊切除术之间的关联存在争议。相反，妊娠晚期胆囊切除术可能是疾病严重程度的一个指标，是早产的一个独立危险因素。26

没有孕产妇死亡病例，任何孕龄的胎儿死亡率都非常低，这与 2021 年大型系统回顾和荟萃分析的结果相似。7产科医生是否选择性地接生晚期早产患者以方便外科医生进行胆囊切除术，值得进一步调查。

肝胆视角
目前的研究发现，急性胆囊炎是所有孕龄手术干预的最常见适应症。尽管总体频率较低，但与妊娠早期相比，胆石性胰腺炎在妊娠晚期最常见。2016 年的一项系统评价纳入了 51 项研究中的 590 名患者，也发现急性胆囊炎是最常见的手术指征，28而澳大利亚的一项基于人群的研究发现急性胆源性胰腺炎是最常见的手术指征。22然而，这些研究中进一步的胎龄比较是有限的。因此，本研究的结果对有关肝胆病因与产前胆囊切除时机之间相互作用的现有文献做出了重要贡献。

优点和局限性
全国范围内的数据采集、同时研究时期和大样本量增强了本研究结果的可靠性。鉴于之前的研究仅检查了住院患者的情况，4 , 6结合住院患者和门诊数据输出可以实现更稳健的分析。

这项研究有几个局限性。不可测量的偏差是回顾性研究所固有的。胆囊切除术和分娩数据的详细信息是可能影响队列选择、暴露分配和结果测量的重要因素，但这些详细信息在项目中不可用。暴露分配和结果测量的准确性也无法获得，因为该研究仅依赖于行政法规而没有病历审查，在少数病例中可能存在错误分类。例如，妊娠早期组中妊娠糖尿病和先兆子痫的病例很少，目前尚不清楚这些病例是否被错误编码，或者这些诊断是否是在长期住院期间后来做出的。

此外，没有关于种族和民族以及新生儿和出院后数据（包括门诊胆囊切除术后住院分娩的重新入院）的信息。由于这两个数据库没有链接，因此无法评估重复计数的可能性。由于数据捕获模式导致的确定偏差限制了研究质量。最后，没有评估研究结果对其他人群的普遍性。

临床意义
妊娠期胆结石疾病的治疗可能很复杂。由于临床表现、胎龄、疾病严重程度和患者特定因素的可变性，建立通用指南可能具有挑战性。这项研究的结果，特别是关于孕产妇发病率的双峰分布，强调需要更好的风险分层工具来识别严重疾病风险最高的患者以及可能从怀孕期间的手术干预中获得最佳受益的患者。随着识别最高风险患者的能力增强，手术咨询可以个性化，并且可以制定更具体的临床实践指南。

结论
这项国家级评估概述了美国怀孕期间何时以及在何种情况下进行胆囊切除术。观察到妊娠早期和晚期妊娠胆囊切除术的患者人口统计学和产科结局存在明显差异。虽然门诊妊娠期胆囊切除术的时间通常设定在妊娠中期，但在妊娠早期进行此项手术的趋势值得注意。有必要进行进一步的调查，对人口、医学或产科因素进行个体层面的分析，以预测母亲和胎儿的较高发病率或不良后果。