介绍
普遍存在的运动神经元 (SMN) 是位于哺乳动物细胞核卡哈尔体内的复合体的一部分，在小核核糖核蛋白 (RNP) 的组装中发挥重要作用1。先前的研究表明，SMN 蛋白表达缺陷与脊髓性肌萎缩症（一种遗传性神经肌肉疾病）的发病机制有关2。最近的报告将 SMN 复合体的自身抗体 (aAb) 描述为系统性硬化症 (SSc) 和肌炎患者的新型生物标志物3 4。通过可寻址激光珠免疫测定 (ALBIA) 检测到的抗 SMN aAb 阳性通过免疫沉淀 (IP) 得到证实1 4。对头屑小鼠进行的一项研究报告了混合结缔组织病 (MCTD) 特征的发展，包括肌炎，在缺乏调节性 T 细胞的情况下，抗 SMN 和抗 U1RNP aAb 水平显着增加5。据我们所知，之前没有研究报道抗 SMN aAb 在抗 U1RNP+ MCTD 患者中的临床意义。因此，本研究的目的是评估 MCTD 患者中抗 SMN aAb 的患病率，并比较具有和不具有抗 SMN aAb 的患者的表型特征。

方法
患者
抗 U1RNP+ MCTD 患者来自蒙特利尔大学医院中心 (CHUM) 的先前临床和血清学描述的回顾性队列4 6 7。满足 Alarcón-Segovia (AS)、Kasukawa (Ka)、Kahn (Kn) 8和/或 Tanaka (Ta) 9 ≥1 MCTD 分类的患者被纳入。

研究变量
使用标准化方案进行回顾性医疗记录审查，以收集临床数据、实验室和影像学研究，如先前详细描述的4 6 7。食管运动障碍的定义是测压法或胸部 CT 扫描显示下食管扩张的证据。肺动脉高压的定义为经胸超声心动图（TTE）显示的收缩性肺动脉压（PAP）≥35 mmHg，或右心导管检查中的平均PAP ≥25 mmHg。间质性肺疾病是通过胸部 CT 扫描确定的。异常 SSc 型毛细血管镜检查定义为先前发表的10。肌炎被定义为手动肌肉测试中的近端（三角肌和/或腰肌）肌无力，并与以下至少两项相关：（a）血清肌酸激酶水平升高和/或（b）肌电图异常和/或（c）图表审查时肌肉活检异常。皮肌炎被定义为与图表审查中的皮肌炎皮疹相关的肌炎。心肌炎的定义是体征和症状、实验室检查结果和/或图表审查中的心脏成像。

评估了美国风湿病学会 (ACR)/(EULAR) 的临床特征以及 SSc 11、系统性红斑狼疮 (SLE) 12和干燥综合征 (SS) 13的非 ACR/EULAR 特征的存在。

血清学
间接免疫荧光使用 HEp-2 细胞作为抗核 aAb 的筛选，阳性阈值≥1:320。使用可提取的核抗原组来检测 U1RNP 的 aAb。ALBIA 使用全长重组人 SMN 蛋白（Enzo Biochem，Farmingdale，纽约，美国），如先前所述并通过蛋白 A 辅助 IP 4进行验证（在线补充图 1），用于检测特异性抗 SMN aAb 。正常参考范围设定为<300平均荧光强度（MFI），300-999 MFI为低滴度阳性，≥1000 MFI为高滴度阳性。

统计分析
抗SMN+和抗SMN−亚组之间的频率比较使用双尾Fisher精确检验。对感兴趣的结果进行了 95% CI 的逻辑回归分析（根据性别、诊断时年龄和病程调整单变量和多变量）。P 值 0.05 或更低被认为具有统计显着性。

结果
59% 的抗 U1RNP+ MCTD 患者同时表达抗 SMN aAb
纳入66名患者，分别有86%（AS）、73%（Ka）、97%（Kn）和98%（Ta）的患者满足各种MCTD标准（图1，表1）。66 名患者中有 58 名 (88%) 是女性，MCTD 诊断时的中位年龄为 40.6 岁（范围 10.7-70 岁）。66 名患者中的 39 名 (59%) 患者抗 SMN aAb 呈阳性：根据随访期间的最高可用滴度，10 名 (26%) 患者呈低滴度，29 名 (74%) 患者呈高滴度抗 SMN ，中值为 3584 MFI（范围 320–15 397 MFI）（图 1）。抗 SMN+ 和抗 SMN− 患者诊断后的随访时间相似（平均 10.2 年 vs 13.9 年，p=0.54）。

MCTD 中的抗 SMN aAb 与严重的系统性硬化症表型相关
MCTD 患者中抗 SMN aAb 的存在与较高频率的指尖凹陷疤痕相关（抗 SMN+ 23% vs 抗 SMN− 4%，p=0.04）和小肠细菌过度生长（26% vs 4%， p=0.02）。经调整 OR 后，抗 SMN+ 患者出现下消化道 (GI) 受累（定义为积气和/或假性梗阻和/或小肠细菌过度生长）的风险较高（26% vs 4%，p=0.04）多变量逻辑回归（根据诊断时的年龄、性别和诊断时的病程进行调整）为 10.16（95% CI 1.63 至 205.89，p=0.04）。其他 SSc 功能没有发现差异（表 1）。

与抗 SMN− 患者 (4/27, 15%) 相比，抗 SMN+ 患者患肌炎的风险较高 (14/38, 37%)，调整后 OR 为 3.57 (95% CI 1.00 至 15.49) ，p=0.06）。16% (6/38) 的抗 SMN+ 患者出现心肌炎，但没有 (0/27) 没有抗 SMN aAb 的患者出现心肌炎 (p=0.04)。对于较低胃肠道受累和/或肌炎和/或心肌炎的综合结果，与抗 SMN- 患者（5/27，19%）相比，这种组合在抗 SMN+ 患者中更为常见（21/38，55%）。 ），调整后的 OR 为 6.23（95% CI 1.86 至 25.41，p=0.005）（在线补充图 1）。

高滴度抗 SMN aAb 与严重系统性硬化症表型风险增加相关
高滴度抗 SMN aAb 更常与 MCP 关节附近的皮肤增厚（31% vs 7%，p=0.04）、指尖凹陷疤痕（24% vs 4%，p=0.05）、小肠细菌过度生长相关（与低滴度抗 SMN aAb 患者相比，发生心肌炎的风险（28% vs 4%，p=0.03）和心肌炎（21% vs 0%，p=0.02）（表 2）。在多变量逻辑回归中，高滴度抗 SMN 患者中胃肠道受累较低的风险最高（低滴度调整 OR 5.98（95% CI 0.45 至 152.28），p=0.19；高滴度调整 OR 11.99（ 95% CI 1.82 至 248.08)，p=0.03)。高滴度抗 SMN 患者患肌炎的风险也最高（低滴度调整 OR 2.02（95% CI 0.27 至 13.91），p=0.47；高滴度调整 OR 4.30（95% CI 1.11 至 19.86） ），p=0.04）。高滴度抗 SMN 患者中凹陷性疤痕和/或下消化道受累和/或肌炎和/或心肌炎的综合结果最高：调整后 OR 7.79（95% CI 2.33 至 30.45，p=0.002）。

抗 SMN aAb 与独特的 SLE 或 SS 特征无关
抗 SMN+ 和抗 SMN− MCTD 患者之间的 SLE 和 SS 特征没有显着差异（在线补充表 1）。中位随访时间为 12 年，分别有 71%、82% 和 12% 的患者满足 SSc、SLE 和 SS 的 ACR/EULAR 标准。

讨论
我们的抗 U1RNP+ MCTD 队列中很大一部分人发现了抗 SMN aAb（59%）。它们的存在，尤其是高滴度时，与患肌炎和一些 SSc 特征的较高风险相关，特别是心肌炎和较低的胃肠道受累。

MCTD 是一种全身性自身免疫性疾病，其特征是存在高滴度抗 U1RNP aAb，并伴有雷诺现象以及 SSc、SLE、关节炎和/或肌炎的临床特征9 14。自身免疫性疾病患者中遇到的 aAb 是有用的生物标志物，可帮助或预测诊断、临床表型、预后和治疗决策15。aAb 的共表达可导致附加的临床表现，并定义表型差异15。

这是第一项评估抗 SMN aAb 在抗 U1RNP+ MCTD 人群中的临床意义的研究。我们之前报道了具有肌炎特征但无抗 U1RNP aAb 的 SSc 患者中的抗 SMN aAb 4。在这些患者中，抗 SMN aAb 与钙质沉着、三叉神经病变和下消化道受累相关。此外，一名患有严重肌肉疾病和心脏坏死、因严重心肺衰竭而在重症监护室死亡的患者出现高滴度抗 SMN aAb 的病例报告支持了当前的证据，即这些 aAb 与严重疾病表型 3 相关。。因此，本研究和我们之前的数据表明，抗 SMN aAb 与 SSc 相关，并且在 MCTD 中可预测更严重的疾病表型4 16。

有趣的是，由于我们的抗 U1RNP+ MCTD 患者中 25% 的抗 SMN aAb 出现正弦硬皮病，因此早期识别 MCTD 患者中的抗 SMN aAb 可作为有用的诊断和预后工具，指导临床医生筛查特定的 SSc 特征，特别是随访时出现下消化道受累、肌炎和心肌炎。由于心肌炎和较低的胃肠道受累会增加 SSc 患者的发病率和死亡率17-19，因此抗 SMN aAb 可能会识别出预后较差的 MCTD 患者子集，这对临床管理和治疗策略具有重要意义。

这项研究的局限性包括其回顾性、患者数量少以及目前在常规临床实践中检测抗 SMN aAb 的检测方法有限。尽管如此，我们对一组明确的 MCTD 患者进行了长期随访，并提供了可能导致 MCTD 患者临床护理发生重大变化的新结果。

结论
在标准定义的 MCTD 队列中，59% 的患者检测到抗 SMN aAb。它们的存在，尤其是高滴度，与严重 SSc 特征（包括心肌炎和较低的胃肠道受累）的频率增加相关。抗 SMN aAb 的早期检测可能有助于确定 MCTD 患者的预后并指导临床医生筛查靶器官受累。