介绍
尿路感染 (UTI) 是女性最常见的细菌感染之一，终生发病率为 50%–60%。 参考麦地那和卡斯蒂略-皮诺1 –参考胡顿3 症状可能包括尿频、尿急、耻骨上不适和排尿困难，潜在的并发症包括肾盂肾炎和败血症。 参考吉尔林斯4 患有一种尿路感染的女性患另一种尿路感染的风险较高，25%–50% 的女性至少经历过一次复发性尿路感染。 参考吉尔林斯4 –参考科尔曼6 绝经后和性活跃的年轻女性复发的风险增加，对患者的生活质量产生重大影响。 参考麦地那和卡斯蒂略-皮诺1 ,参考古普塔和特劳特纳7 –参考 Wagenlehner、Wullt 和 Ballarini9

2019 年美国泌尿外科协会/加拿大泌尿外科协会/尿动力学、女性盆腔医学和泌尿生殖重建学会 (AUA/CUA/SUFU) 联合指南和 2022 年欧洲泌尿外科协会 (EAU) 指南将复发性尿路感染 (rUTI) 定义为两种六个月内单独、经培养证实的急性细菌性膀胱炎发作并伴有相关症状，或一年内发作三次。 参考《愤怒》，李和阿克曼10 ,参考 Bonkat、Bartoletti 和 Bruyere11 两个指南均包括女性患者单纯性和复杂性尿路感染的分类。男性患者的尿路感染明显较少见，被认为很复杂，并且经常伴有前列腺受累。 参考吉尔林斯4 AUA/CUA/SUFU 指南将指标患者定义为患有无并发症的 rUTI 的其他方面健康的成年女性。 参考《愤怒》，李和阿克曼10 该指南进一步将简单性 rUTI 描述为发生在没有已知风险因素的索引患者中的病例，而复杂性 rUTI 则描述为涉及具有高风险特征且可能会增加复发风险的患者的病例。和/或治疗效果下降。 参考《愤怒》，李和阿克曼10 这些高风险特征包括尿路解剖或功能异常（例如结石病、憩室、神经源性膀胱）、宿主免疫功能低下或多重耐药 (MDR) 细菌感染。 参考《愤怒》，李和阿克曼10 该指南指出，建议不适用于怀孕或表现出肾盂肾炎、菌血症或其他全身感染迹象的女性。此外，美国放射学会 (ACR) 适当使用标准委员会总共列出了 19 项可能认为 rUTI 患者复杂的高风险特征。 参考文献 Venkatesan、Oto 和 Allen12

对此类患者进行膀胱镜检查的目的是筛查可能导致泌尿道内持续细菌定植的解剖异常。 参考 Cundiff 和 Bent13 –参考《嚎叫》、《暴风雨》和《杜鲁布》16 先前已描述过膀胱镜检查并发症的风险，其中最常报告的是不适和医源性尿路感染（发生率 <2%）。 参考 Sihra、Malde、Greenwell、Pakzad、Kujawa 和 Sinclair17 –参考 Rao、Rao 和 Reddy19 Pat 等人最近对患有 rUTI 的女性进行膀胱镜检查进行了研究。( n = 379)，Dokubo 等人。（ n = 236）和迪特等人。( n = 173) 的诊断率分别为 0.26%、3.4% 和 2%，包括结石、憩室、瘘管和膀胱肿瘤等发现。 参考 Pat、Steffens 和 Witte20 –参考迪特、穆勒和安迪22 泌尿外科协会一致建议对具有高危特征和/或高龄的患者保留膀胱镜检查，尽管这些建议是基于专家意见并且缺乏强有力的支持证据。 参考《愤怒》，李和阿克曼10 –参考文献 Venkatesan、Oto 和 Allen12 EAU 提出“弱”建议，要求 40 岁以下没有危险因素的女性避免进行膀胱镜检查。 参考 Bonkat、Bartoletti 和 Bruyere11 图1显示了各社会膀胱镜检查指南的摘要 。尽管越来越多的证据表明，膀胱镜检查在评估和随后治疗无复杂性 rUTI 的女性患者方面几乎没有临床益处，但仍然严重缺乏评估膀胱镜检查在复杂性 rUTI 患者或女性患者中的效用的证据。年事已高。 参考《愤怒》，李和阿克曼10 –参考文献 Venkatesan、Oto 和 Allen12、参考 Pat、Steffens 和 Witte20 –参考 Santoni、Ng 和 Skews25 最近关于 rUTI 的“指南中的指南”发现，大多数建议针对的是其他方面健康、患有非复杂性膀胱炎的非孕妇，并提出了进一步的建议，以协助管理复杂的患者群体，例如复杂性 rUTI 患者。 参考文献 Kwok、McGeorge 和 Mayer-Coverdale26介绍
在美国，大约 50% 的住院患者接受抗生素治疗，尽管美国抗击抗生素耐药菌国家行动计划的目标是将住院患者中不适当的抗生素使用减少 20%，但与过去十年的基线相比变化不大环境。 参考 Magill、O'Leary 和 Ray1 , 2 COVID-19 大流行与抗菌素耐药性这一持续的紧迫公共卫生威胁的交叉产生了抗菌素管理 (ASP) 挑战，同时也缺乏对 COVID-19 疾病状况的了解。欧洲早期 COVID-19 患者中抗生素处方比例为 63.1%；在美国，64.8%；在中国，76.2%；中东地区，86.0%；东亚/东南亚（不包括中国）为 87.5%。 参考 Langford、So 和 Raybardhan3 随着大流行的持续，抗生素处方呈减少趋势，截至 2020 年 4 月的研究显示，抗生素处方比例从 85.3% 下降至 62.6% 参考 Langford、So 和 Raybardhan3 ; 这仍然高于大流行前的基线，并且明显高于美国行动计划减少抗菌药物使用的目标。

加拿大对 2019 年 3 月至 2021 年 6 月三波大流行的间断时间序列分析显示，第一波大流行中普通病房的抗菌药物使用量仅有所增加，但在第一波和第二波大流行中 ICU 的抗菌药物使用量高于基线。 参考 Elligsen、Wan 和 Lam4 在对 2019 年 1 月至 2021 年 2 月采用不同 ASP 模型的 12 家医院进行的评估中，抗菌药物处方实践存在一些波动，但与之前的趋势没有统计学上的显着偏差。 参考 Peterson、White 和 Muehling5 在一项研究中，比较了大流行早期收治和未收治 COVID-19 患者的医院的抗菌药物使用情况，发现收治了 COVID-19 患者的医院的抗菌药物使用量增加了 6.6%。抗菌药物的使用大部分是广谱抗菌药物，其中主要用于治疗院内感染的广谱药物增加了 16.4%，抗甲氧西林金黄色葡萄球菌药物的使用增加了 9.9%。 参考绕线机，Bailey 和 Kohn6

无论 COVID-19 为何，都存在大量不恰当的抗菌药物使用情况，而且人们对谁正在接受这些抗菌药物知之甚少。在本分析中，我们比较了住院患者抗菌药物处方的管理数据，包括对确诊为 COVID-19 的患者与未诊断为 COVID-19 的患者的分析。我们试图描述南卡罗来纳州 (SC) 医院接受过量抗生素的患者群体的特征，以更好地了解基于人群的总体抗菌药物使用情况并针对适当的 ASP 干预措施。

方法
人口及数据来源
研究人群包括 2020 年 3 月至 2022 年 9 月期间在南卡罗来纳州主要医疗保健系统进行住院临床就诊的患者。该系统为多家医院和附属机构的 2,700 个床位提供服务，其电子病历系统是来自以下机构的管理数据集的来源：这些身份不明的患者遭遇。数据库提供就诊信息（入院日期、入院来源、就诊类型、主要付款人、出院日期、出院类型）、疾病诊断代码（国际疾病分类第10期）等信息。修订版 [ICD-10] 代码）和药物处方信息（处方顺序/开始/结束日期、剂量和频率）。这些数据由 SC 收入和财政事务办公室 (RFA) 整合，仅将去识别化的数据发布给研究团队进行分析。数据集中包含的日期已偏移 (1-365)，以进一步消除数据的识别性。排除缺失数据的患者（72 名链接 ID 错误、65 名年龄记录错误、5,304 名年龄 <18 岁的患者、1 名性别缺失的患者、6 名缺失居住地的患者）后，总共 63,916 例住院患者中纳入了 33,943 名患者（4,010 例 COVID-19 阳性和 59,906 例阴性）作为整个队列的研究人群。我们进一步定义了两个亚组：II 型糖尿病 (DM2) 患者（N= 10,723 例，24,551 例住院患者）和肥胖患者（N = 8,453 例，18,327 例住院患者）作为亚组分析诊断的一部分。

定义
RxNorm 代码用于识别抗菌药物；RxNorm 是国家医学图书馆使用的标准临床药物词汇表，用于捕获所有药物（无论制造商如何）。7我们将抗菌药物使用结果定义为二元变量，表明患者在住院就诊期间是否订购了任何抗菌药物（参见补充数据）。

人口统计数据包括年龄组、性别、种族（白人、黑人、其他、未知/失踪）、种族（西班牙裔/拉丁裔、非西班牙裔/拉丁裔和未知/失踪）和居住地（农村、城市）。农村住宅是指未被管理和预算办公室指定为大都市区一部分的县。8请注意，这仅限于电子病历 (EMR) 捕获的内容，包括在入院时预先设置的二元性别、种族和民族分类。

COVID-19 和合并症诊断是根据 ICD-10 代码确定的。我们利用疾病控制和预防中心的定义，为患有某些患有 COVID-19 并发症高风险疾病的患者定义了 19 种合并症类别（见表S10 ）。9在调整模型中的合并症时，我们根据合并症的数量将其分为三个级别：0、1、≥2。对于亚组分析，我们将除 DM2 或肥胖之外的合并症数量分为三个级别：1、2、≥3，因为除了 DM2 或肥胖之外，所有这些人都至少有一种合并症。住院时间定义为从入院日期到出院日期的天数，分为五个级别：0-2、3-6、7-13、14-28、≥29 天。

统计分析
使用描述性统计数据分别总结了整体、COVID-19 诊断和 COVID-19 阴性队列的抗菌药物使用跨特征的分布。通过卡方检验或费舍尔精确检验（视情况而定）对人口统计亚组进行比较。应用具有逻辑联系和自回归协方差矩阵（根据准信息标准选择）的广义线性混合模型（GLMM）来研究抗菌药物使用的潜在风险因素。我们逐步研究了 COVID-19 状况、人口统计、合并症和住院时间的影响。模型 1 仅针对 COVID-19 状态进行调整，而模型 2 覆盖人口统计数据，模型 3.a 和模型 3.b 分别覆盖合并症数量和住院时间。随后是模型 4.a 和模型 4. b 评估了 COVID-19 状态与其他协变量之间可能的相互作用，我们仅报告了具有显着相互作用的模型。类似的 GLMM 模型分别应用于 DM2 和肥胖亚组。报告优势比 (OR) 和 95% 置信区间 (CI)。P值低于0.05被认为具有统计显着性。所有统计分析均使用统计软件 SAS 9.4 版（SAS Institute, Inc.，卡里，北卡罗来纳州，美国）和 R 4.2.0（R Core Team 2022）进行。

结果
全面的
在 2020 年至 2022 年分析期间，在总人口的 63,916 例住院患者中，有 14,190 例 (22.2%) 使用过抗菌药物（表 1）。与未诊断出 COVID-19 的患者相比，确诊为 COVID-19 的患者抗菌药物的使用存在显着差异（34.9% vs 21.4%，p < 0.0001）（表 2和表3）。万古霉素、阿奇霉素和头孢吡肟是确诊为 COVID-19 的住院患者中最常用的三种抗生素（按顺序排列）（图 1和表 2）。使用抗菌药物的患者更年轻，更有可能是黑人、西班牙裔或拉丁裔（表 1）。患有≥2种合并症的患者和城市县居民也分别比患有<2种合并症的患者和农村县居民更有可能接受抗菌药物治疗（表 1）。


所有模型均表明，确诊为 COVID-19 的住院患者在住院期间接受抗生素治疗的几率显着高于未诊断出 COVID-19 的患者（OR：2.00 [1.87，2.14]，p = <0.0001，表 2和表4）。此外，仅在模型 2 中，黑人种族患者（OR：1.06 [1.01，1.11]，p = 0.0110）使用抗菌药物的可能性更大。在模型 3 中 调整合并症（OR：1.03 [0.98，1.08]，p = 0.2289）和住院时间（OR：1.01 [0.96，1.05]，p = 0.7735）后，这种关联并未得到证实（图2，表）S7）。居住在城市地区的抗菌药物使用几率较高，而年龄较大（≥60 岁）的几率较低，所有模型中P < 0.0001。合并症数量会增加使用抗菌药物的几率（≥2 种合并症 OR：1.55 [1.43，1.68]，p < 0.0001）（模型 3.a），更长的 LOS 会增加使用抗菌药物的几率（≥29 天 OR：11.07 [9.79） ，12.52]，p < 0.0001）（模型 3.b）。仅在调整住院时间后，男性的抗菌药物使用量显着减少（模型 3.b 中p = 0.0299，模型 4.b 中p = 0.0318）。

为所有人提供 GLMM 的森林图。注：(a) 模型 2 = 积极性 + 人口统计数据；(b) 模型 3.a = 模型 2+ 合并症；(c) 模型 4.a = 模型 3.a+年龄与 COVID-19 阳性之间的相互作用；(d) 模型 3.b = 模型 2+ 停留时间 (LOS)；(e) 模型 4.b = 模型 3.b+LOS 和 COVID-19 阳性之间的相互作用。

人口统计特征和 COVID-19 诊断之间可能存在的相互作用分别报告为模型 4.a 和模型 4.b。年龄组与 COVID-19 诊断有显着的交互作用（模型 4.a）。年龄较大的 COVID 阴性患者中使用抗菌药物的几率较小（≥60 岁 OR：0.71 [0.65，0.77]，p < 0.0001），而阳性患者中使用抗菌药物的几率不显着（OR：1.08 [0.82，1.43]，p = 0.5763）（参见表 4）。对于 LOS 模型，住院时间与 COVID-19 诊断有显着的交互作用（模型 4.b）。住院时间越长，阳性（≥29 天 OR：12.15 [8.26，17.89]，p < 0.0001）和阴性（≥29 天 OR：10.77 [9.45，12.27]，p < 0.0001）使用抗菌药物的几率就越大（见表） 4 ).

DM2亚组分析
在 DM2 亚组的 24,551 例住院患者中，有 5,788 例（23.6%）使用了抗菌药物（表S1）。COVID-19 诊断对所有模型中抗菌药物的使用都有重大影响。例如，在粗略模型中，COVID-19 诊断与抗菌药物使用的较大几率相关（OR：2.08 [1.88，2.31），p < 0.0001）。调整人口统计数据、合并症数量和 COVID-19 状况（模型 3.a）后，年龄较大的患者使用抗菌药物的几率较低（≥60 岁：0.69 (0.54, 0.88)；P = 0.0029），而 COVID-19 19 诊断（OR：2.25 [2.03，2.49]，p < 0.0001），男性（OR：1.18 [1.10，1.26]，p < 0.0001），城市居住（OR：1.22 [1.12，1.34]，p< 0.0001），并且 ≥3 种合并症（OR：1.64 [1.42，1.90]，p < 0.0001）或 2 种合并症（OR：1.35 [1.14，1.59]，p < 0.0001）使用抗菌药物的几率显着更高（图S3）。调整 LOS（模型 3.b）时，较长的住院时间增加了抗菌药物使用的几率（≥29 天 OR：14.10，[11.61，17.12]，p < 0.0001），其他协变量与模型 3.a 中的显着性相似。交互模型（模型 4.b）显示，在确诊为 COVID-19 的患者中，LOS ≥29 天使用抗菌药物的几率较大（OR：12.01 [6.93, 20.80]，p < 0.0001），而在未诊断出 COVID 的患者中，这一几率不显着-19 诊断（OR：0.87 [0.48，1.56]，p = 0.6405）。

肥胖亚组分析
在肥胖亚组的 18,327 例住院患者中，4,771 例 (26.0%) 使用了抗菌药物（表S4）。COVID-19 诊断对所有模型中抗菌药物的使用都有重大影响。调整人口统计数据、合并症数量和 COVID-19 诊断（模型 3.a）、老年抗菌药物使用（≥60 岁，0.80 [0.67,0.95]，p = 0.0095）和更多合并症（≥3 OR：0.86）后[0.75, 0.98], p = 0.0282) 使用抗菌药物的几率较小，而男性 (OR: 1.14 [1.05, 1.24], p=0.0019) 和城市居民 (OR: 1.31 [1.17, 1.46], p < 0.0001) 使用抗菌药物的几率较小更大的胜算（图S4）。对于具有停留时间的型号，停留时间较长（OR：12.04 [9.48, 15.30]，p< 0.0001）显着增加了抗菌药物使用的几率，而男性则不再具有显着性（1.07 [0.98, 1.17]，p = 0.1403）。其他协变量与模型 3.a 中的协变量具有类似的意义。

讨论
在 2020 年 3 月至 2022 年 4 月期间 SC 住院患者的管理数据库队列中，22% 的患者接受了抗生素治疗。这明显低于全国平均水平，可能反映了强有力的抗菌药物管理实践。然而，年轻成年患者接受抗生素治疗的比例相当大（18-19 岁队列中接受抗生素治疗的比例为 24.1%，而≥60 岁患者接受抗生素治疗的比例为 22.0%）。有趣的是，老年患者接受抗菌药物的几率较低，OR 为 0.872。当进一步检查相互作用时，在 COVID-19 阴性老年患者中也发现了这种下降。这可能代表了大量因非感染原因（即脑血管事件、心力衰竭加重和肾衰竭）入院的老年患者，他们因入院筛查要求而接受了 COVID-19 检测。反过来，这可能表明年轻患者更有可能因感染相关诊断而入院，而老年患者则因多种疾病入院。2020年4月至6月，年轻人（18-64岁）住院人数下降18.4%，但同期院内死亡人数增加36.4%；持续增长，2020 年 7 月至 9 月增长 27.3%，10 月至 12 月增长 45.5%。 参考里德和罗默10 这一基于人群的数据表明了入院患者病情的严重程度，并表明可能存在认知或动机偏见导致“患病”患者开出抗菌药物处方。 参考 Poluektova、Robertson、Rafferty、Cunney 和 Lunn11

COVID-19 诊断影响了抗菌药物的使用；确诊为 COVID-19 的患者中有 34.9% 接受了抗菌药物治疗，而未确诊为 COVID-19 的患者中这一比例为 21.4% ( p < 0.0001)。住院的病毒感染患者存在严重滥用抗菌药物的情况。与新冠肺炎阴性人群相比，广谱、医院起病抗生素的使用率明显较高，其中万古霉素和头孢吡肟的使用频率极高（图 1）。这种使用抗菌药物治疗院内感染的趋势在之前的南卡罗莱纳州大流行早期已有描述；令人担忧的是，这种情况一直持续到 2022 年。 参考绕线机，Bailey 和 Kohn6 同样令人担忧的是，与新冠病毒阴性人群相比，阿奇霉素的使用率较高，而各人群之间多西环素的差异较小，但有意义（图 1）。每个单独的医疗保健系统都提供了南卡罗莱纳州 COVID-19 患者的治疗指南，特别是在大流行早期，但由于变化迅速，总体而言，它们与美国国立卫生研究院的指南一致。在整个大流行期间，人们对经验性抗菌药物处方存在重大担忧，这可能是由于大流行期间管理工作从核心活动中转移了。 参考 Markovskaya、Gavioli、Cusumano 和 Glatt12 另请注意，针对 COVID-19 患者采取了积极的管理工作，在一项调查中，82% 的受访者报告监测了 COVID-19 中抗菌药物的使用情况。 参考文献沃恩、邓恩、霍洛维茨、麦克劳林和甘地13 基线管理活动至关重要，不仅对于 COVID-19 患者的监测，而且对于所有患者。尽管明显的继发感染或重复感染需要治疗，但仍需要继续开展工作，以继续防止病毒感染中不适当和不必要的抗菌药物使用。

这些模型还试图更好地理解过去几年中可能加剧的抗菌药物处方差异。尽管有充分的报告表明结构性种族主义影响健康和人口健康的社会决定因素，但关于抗菌药物使用方面的种族或民族差异的数据仍然缺乏，无法进一步探讨为什么那些被归类为黑人种族的人在住院患者队列中接受了更多的抗生素。美国。 参考 Fortin-Leung 和 Wiley14、参考文献 Bailey、Krieger、Agénor、Graves、Linos 和 Bassett15 黑人患者患肥胖、糖尿病、高血压和心血管疾病的风险高于白人；他们获得初级保健的机会也较少，而且即使在与白人患者相似的条件和保险的情况下，他们历来也得不到充分的护理。 参考Sood和Sood16 ,参考 Chalasani、Krishnamurthy、Suda、Newman、Delaney 和 Essien17 此外，在 COVID-19 大流行期间，医疗保健获取方面的种族和民族差异也很普遍。药物处方的质量和获得适当药物的机会，包括适当抗菌药物使用的管理，是在所有种族和民族中实现药物公平性的一个关键方面。 参考 Chalasani、Krishnamurthy、Suda、Newman、Delaney 和 Essien17 值得注意的是，电子病历和入院医护人员收集这些数据的方式受到种族和族裔的限制，必须进一步探索，以更好地了解不同社会群体如何体验包括抗菌药物在内的医疗护理。这可以解释不同模型与黑色模型之间的差异——在某些模型中，它是一个显着变量，而在其他模型中则不是；即黑人种族中使用抗菌药物的总体几率较高，但在调整合并症（OR：1.03 [0.98，1.08]， p = 0.2289）和住院时间（OR：1.01 [0.96，1.05]）， p = 0.7735）在模型 3 中（图 2，表S7）。

居住地可能存在其他差异，通常分为城市或农村。农村居民的健康状况存在着明显的差异，这种差异因大流行而加剧，包括医院基础设施摇摇欲坠，获得重症监护室床位、传染病专家和专门护理的机会减少。 参考 Cacari Stone、Roary、Diana 和 Grady18 传统上，农村患者对于常见病症会开出更多抗生素。 参考克拉克、德金和奥尔森19 ,参考 Bizune、Tsay 和 Palms20 医疗成本和利用项目描述，与历史数据相比，2020 年 4 月至 6 月（第二季度）期间，农村地区患者的住院人数和院内死亡人数下降了 19.4%；2020年第三季度和第四季度死亡人数分别增加14.3%和71.4%。 参考里德和罗默21 在该人群中，城市居民获得抗菌药物的几率增加了 25%；当调整 COVID-19 状态和合并症时，这种关系消失了。这可能反映了该医疗保健系统数据的城市性质，并且在其他地理位置可能会看到不同的关系。这也可能是在这个特定群体中看到的生态谬误，但不是在个人层面上，值得进一步分析。

体弱的患者（可以概括为患有更多合并症的患者）对抗生素的使用率显着更高——如果 ≥ 2 种合并症，则接受抗生素的几率为 1.5。DM2 和肥胖亚组分析显示抗生素的使用率分别为 22% 和 26%；这些亚组还显示，男性患者使用抗菌药物的几率高于女性患者，这值得进一步探索。无论性别如何，增加抗菌药物使用的合并症数量与 2020 年 3 月至 6 月 COVID-19 早期的其他研究一致，表明患者如果年龄较大、体重指数较低、体重增加，则更有可能接受抗菌治疗。病情严重、肺叶浸润或住进营利性医院。 参考沃恩、甘地和佩蒂22 此外，意大利的一项调查显示，处方者的做法存在显着差异，具体取决于他们自己的处方习惯，而 ASP 原则仍然面临因个人偏好而被忽视的风险。 参考 Colaneri、Valsecchi 和 Vecchia23 这值得进一步探讨，因为这可能受到接受抗菌药物的二元性质的限制，而没有与持续治疗使用相比的短期经验性使用的临床背景。

住院时间显着影响抗菌药物的使用，但鉴于 2020 年和 2021 年医疗保健发病感染的已知增加，尚不清楚这是否令人困惑24,25。我们尝试对 LOS 进行分类，以获取抗菌药物处方的常见持续时间。如果患者住院时间 >29 天，则接受抗菌药物的几率为 11.07。较长的住院时间、重症监护住院时间和接受机械通气会导致住院 COVID-19 患者院内发生的抗菌药物耐药性感染的发生率。 参考巴格斯、罗斯和麦卡锡25 更长的 LOS 不仅增加了医疗保健相关感染的几率，而且增加了医院发病的抗菌药物耐药性感染的几率，因此提醒人们注意美国医疗保健的安全性和抗菌药物耐药性的威胁。

该数据存在很大的局限性。首先，在使用管理数据时需要关注数据的准确性以及适当的输入以确保最终数据的准确性。抗菌药物的使用比仅收到或未收到更具动态性，但在此使用索赔数据只会产生更多的二元结果。这是在传染病管理数据集中使用机器学习的总体限制。也无法提取微生物数据来帮助评估抗菌药物处方的适当性。这项研究也仅包含南卡罗来纳州的一个主要医疗系统，这些数据可能无法推断或适用于其他州或地区。虽然理论上我们可以访问抗菌启动/停止数据，仔细检查后发现数据集中存在不准确之处。此外，出于对识别患者身份的考虑，医疗保健就诊的确切日期被推迟了 1-365 天。因此，无法对 COVID-19 大流行期间的时间做出推断，例如不同的“浪潮”或“激增”。

因此，诸如此类的生态学或人口研究受到“生态相关性”的影响，当个体水平存在差异时，这可能是错误归因人口水平行为的谬误（生态谬误）。 参考韦克菲尔德26 这可以解释为什么当我们试图深入研究特定群体特征时，不同模型中某些变量的显着性发生变化。抗菌药物的使用非常复杂，应该进行更多针对个体层面数据的研究，以更好地了解哪些人群正在接受抗菌药物治疗。

由于 COVID-19 大流行改变了医疗实践，加上更多的医疗保健相关感染以及对抗菌药物耐药性恶化的持续担忧，抗菌药物处方之间存在着重要的关系，需要重新评估和解决。重新关注抗菌药物管理原则以确保抗菌药物的适当使用至关重要，同时满足基于人群的需求和更多的个体实践。
这项回顾性队列研究旨在通过分析更大的队列，以及比之前的研究更稳健的高风险特征分类，为膀胱镜检查在评估 rUTI 患者中的效用奠定证据基础。

方法
这项机构审查委员会 (IRB) 批准的研究 (Pro2020-0946) 使用计费代码来回顾性识别 2015 年 5 月 1 日至 2021 年 3 月 15 日期间在一家三级学术医疗中心接受膀胱镜检查的 909 名女性。如果患者在六个月内记录有两次有症状的尿路感染，或一年内记录了三次，并且至少有一次尿培养呈阳性（>10 5菌落形成单位/mL）。如果患者也出现尿路感染症状，则仅符合尿培养阳性的尿路感染发作标准。如果患者不符合 rUTI 标准、年龄小于 18 岁、具有膀胱镜检查的竞争指征（例如，已知恶性肿瘤、当前不存在 UTI 时出现肉眼血尿或已知的解剖异常），或者不患有 rUTI，则将患者排除在外。有尿培养记录（图 2）。患者数据通过医院的在线医疗记录系统 EPIC®（维罗纳，威斯康星州，Epic Systems Corporation）访问，并存储在通过 REDCap 构建的数据库中。 参考哈里斯、泰勒和蒂尔克27、参考哈里斯、泰勒和未成年人28 患者在膀胱镜检查筛查后没有常规接受预防性抗生素治疗。

结合 2019 年 AUA/CUA/SUFU 指南、2017 年 EAU 指南和 ACR 委员会制定的标准中概述的高风险特征，如果患者具有以下任何高风险特征，我们将 UTI 分类为复杂性：尿石症、憩室、神经源性膀胱、既往泌尿妇科手术（不包括子宫切除术和剖腹产术）、妊娠、免疫功能低下、MDR细菌尿培养阳性、菌血症、肾盂肾炎和/或对单纯性尿路感染（包括抑制性尿路感染）治疗缺乏适当反应抗生素。 参考《愤怒》，李和阿克曼10 –参考文献 Venkatesan、Oto 和 Allen12 耐多药微生物被定义为对三种或更多抗菌类别中的至少一种药物不敏感的微生物。 参考 Magiorakis、Srinivasan 和 Carey29 这项回顾性队列研究的两个比较组包括具有高风险特征的患者和不具有高风险特征的患者，如图 2所示。由于膀胱镜检查结果导致的管理变化被定义为最初使用保守治疗标准护理（例如行为改变、局部雌激素、D-甘露糖）和/或随后评估持续低剂量抗生素抑制的患者的事件或者治疗升级，例如在需要或不需要麻醉的情况下进行侵入性和/或外科手术。 参考 Hootn、Vecchio 和 Iroz30 –参考 Wagenlehner、Lorenz 和 Ewald34

收集了人口统计信息、复杂尿路感染的高风险特征、膀胱镜检查结果以及医疗和手术治疗的结果。进行描述性统计，包括集中趋势（中位数）测量和变异性测量（四分位距（IQR）），以分析涉及基线特征和显着膀胱镜检查结果的患者人口统计数据。值的比率用于分类变量。需要接受膀胱镜检查以确定阳性结果的患者人数是基于需要治疗的人数公式以及需要接受治疗以预防不良事件的患者人数。

结果
表1总结了人口统计特征 。我们确定了 467 名因 rUTI 接受膀胱镜检查的女性。中位年龄为 64 岁（IQR 51-74）。BMI 中位数为 26.2 (SD = 6.6)。就种族而言，336 人（70.6%）自认为是白人，26 人（5.5%）是亚裔，9 人（1.9%）是非洲裔美国人，1 人（0.21%）是美洲原住民，8 人（1.7%）是美国原住民。一项种族中，22 人 (4.6%) 没有报告自己的种族，65 人 (13.7%) 被确定为其他种族。192 名 (41.1%) 患者因存在一种或多种高危特征而被归类为复杂性 rUTI。我们总共识别出 221 个高风险特征（表 1），其中54例既往有泌尿妇科手术史（24.4%），39例有肾盂肾炎、发热或菌血症病史（17.7%），39例培养证实的MDR微生物（24.4%），21例活动性肾结石 (9.9%)、19 名继发于糖尿病、脊髓损伤、中风或尿潴留的神经源性膀胱和尿潴留患者 (8.6%)，以及 14 名免疫功能低下患者 (6.3%)，包括服用免疫调节剂的患者和患有尿潴留的患者来自特定的免疫缺陷。

膀胱镜检查的重要发现 。总共有 6 名患者被确定具有显着的膀胱镜检查结果，这些结果改变了随后的治疗：神经源性膀胱患者的膀胱结石 (2)、高级别非浸润性膀胱癌 (1)、淋巴瘤 (1)、网状吊带尿道糜烂 ( 1) 和脐尿管残余物 (1)。所有 6 名患者均具有符合复杂性 rUTI 标准的高危特征（表 2）。该群体的中位年龄为 58 岁（范围：44-71 岁）。总共 14 名 (3.0%) 患者分为复杂性和非复杂性 rUTI 组（图 2）被发现有粘膜异常，促使进行膀胱镜活检，其中三例需要全身麻醉。在这 14 例病例中，均为良性，包括腺性膀胱炎（1 例）和乳头状瘤（1 例）。进一步活检和全身麻醉是膀胱镜检查中唯一记录的额外并发症。

讨论
据我们所知，我们的研究代表了迄今为止检查女性 rUTI 患者膀胱镜检查结果的最大队列。关于膀胱镜检查在此类患者群体中的应用的主要泌尿外科社会指南目前缺乏可靠的数据，并且仅基于专家意见，特别是对于具有满足复杂 rUTI 标准的高风险特征的患者群体。我们的分析支持了先前的观察结果，即膀胱镜检查对 rUTI 患者群体的诊断率不仅有限，而且对高龄和复杂性 rUTI 患者的诊断率也很低。此外，该研究表明膀胱镜检查并非没有风险，因为临床上无关紧要的发现可能会导致进一步评估，从而增加风险暴露。

文献中女性 rUTI 患者膀胱镜检查的诊断率从 0% 到 7.6% 不等，队列规模从 15 到 379 人不等。 参考 Pat、Steffens 和 Witte20 –参考 Santoni、Ng 和 Skews25 该队列中只有 1.3% (6/467) 的膀胱镜检查显示出改变治疗的重大发现。需要指出的是，所有患者中的显着发现仅出现在具有高风险特征/复杂 rUTI 的患者队列中。尽管所有 6 名患者均符合复杂性 rUTI 的标准，但这 6 名患者仅占所有复杂性 rUTI 患者的 3.1% (6/192)（表 2）。如果严格遵守现行指南，复杂性 rUTI 患者将是唯一接受膀胱镜检查的群体。对于无并发症的 rUTI 患者，膀胱镜检查没有发现显着的发现。

先前的研究排除了某些可能导致诊断率较低的高风险特征。帕加诺等人。排除存在尿路感染时出现血尿的患者。 参考帕加诺、巴尔巴拉特和塞奥法尼德斯24 尽管我们的排除有限，但我们的综合比率（1.3%，6/467）低于 Pagano 等人的比率（3.8%）。 参考帕加诺、巴尔巴拉特和塞奥法尼德斯24 虽然膀胱镜检查发现了两种危及生命的病症（均为癌），但这些发现仅占所有患者的 0.42% (2/476) 和复杂性 rUTI 患者的 1.0% (2/192)。这与 Santoni 等人在 rUTI 患者中危及生命的膀胱镜检查结果的发生率一致。和帕特等人。分别为 0.15% 和 0.26%。 参考 Pat、Steffens 和 Witte20 ,参考 Santoni、Ng 和 Skews25 尽管之前建议阳性率至少为 5%，但对于需要进行膀胱镜检查的阳性率阈值尚无明确共识。 参考 Santoni、Ng 和 Skews25 在我们的研究中，192 名患者中有 6 名出现阳性结果的复杂性 rUTI 患者（3.1%）。换句话说，需要接受膀胱镜检查才能发现一项阳性结果的复杂性 rUTI 患者人数为 32 人，表明收率相对较低。

值得注意的是，不同医学协会对哪些高风险因素将 rUTI 患者定义为“复杂”的标准有所不同。我们纳入了符合 2019 年 AUA/SUFU/CUA 联合指南中所有三个标准的患者：(1) 泌尿道解剖或功能异常病史，(2) 免疫功能低下，以及 (3) 耐多药微生物。符合 ACR 的标准，有肾盂肾炎和其他全身感染症状的患者也纳入我们的分析中。 参考文献 Venkatesan、Oto 和 Allen12 我们还根据 2022 年 EAU 指南纳入了所有怀孕患者。 参考 Bonkat、Bartoletti 和 Bruyere11 在 ACR 详细说明的 19 种高风险特征中，有 6 种我们在复杂性 rUTI 的标准中没有考虑（血清肌酐升高、无症状菌尿、严重糖尿病、儿童尿路感染、镇痛药滥用和尿失禁），如下所示：我们认为它们不符合 AUA/CUA/SUFU 和 EAU 指南。 参考《愤怒》，李和阿克曼10 –参考文献 Venkatesan、Oto 和 Allen12

虽然 EAU 指南建议不要对 40 岁以下没有高危特征的患者使用膀胱镜检查，但他们没有为高龄患者的治疗提供建议。 参考 Bonkat、Bartoletti 和 Bruyere11 值得注意的是，我们队列的中位年龄（64.0 岁）比 EAU 的临界值大二十多岁。 参考 Bonkat、Bartoletti 和 Bruyere11 具有高危特征且膀胱镜检查有明显发现的患者的中位年龄为 58 岁。这些发现表明，EAU 指南建议所有具有高危特征的患者无论年龄如何都接受膀胱镜检查的临床益处可能有限，并且建议反对膀胱镜检查的截止年龄可能有可能增加。 参考 Bonkat、Bartoletti 和 Bruyere11 我们对 55 岁以上患者的诊断率与 Dokubo 等人证明的 3.4% 的诊断率一致。 参考 Dokubo、Reeves、Cashman 和 Gnanapragasam21 我们的研究结果支持 AUA 的专家意见指南，即不鼓励对指标患者进行膀胱镜检查，但重要的是，AUA/CUA/SUFU、ACR 和 EAU 关于考虑对高龄或具有高危特征的患者进行膀胱镜检查的建议可能是重要的。诊断率低。 参考《愤怒》，李和阿克曼10 –参考文献 Venkatesan、Oto 和 Allen12 除了年龄之外，未来的工作还可能关注患者的绝经状态。根据危险因素（包括性活动或杀精剂的使用）对患者进行进一步分层也可能具有临床意义。 参考麦地那和卡斯蒂略-皮诺1 ,参考吉尔林斯4

除了该患者群体中膀胱镜检查的收率较低之外，我们还发现，通过膀胱镜检查结果提示的持续诊断检查，风险暴露增加。膀胱镜检查并发症的风险，包括不适和术后尿路感染，先前已有描述。 参考 Sihra、Malde、Greenwell、Pakzad、Kujawa 和 Sinclair17 –参考 Rao、Rao 和 Reddy19 然而，我们对三名需要全身麻醉才能耐受粘膜活检的患者进行了不断升级的诊断评估。所有这三名患者最终都获得了良性活检结果。这凸显了在权衡接受膀胱镜检查评估 rUTI 的益处和风险时，医疗服务提供者和患者群体之间需要共同决策。最近对评估和治疗 rUTI 的现有临床实践指南进行的系统审查发现，八个已确定的指南中只有五个在制定建议时考虑了患者的观点，并且没有一个指南公开报告了这些观点。 参考 Pat、Witte 和 Steffens35 此外，Gaitonde 等人指出，可选的成像技术给该患者群体带来了巨大的成本负担。计算出 rUTI 患者初次评估的费用分别为 730 美元和 390 美元，有或没有可选影像学检查。 参考 Gaitonde、Malik 和 Zimmern36 面对进行诊断检查的潜在风险和成本，必须告知患者诊断结果，以便做出适当的共同决策。

我们的研究受到一些限制。该研究是在单个中心以回顾性方式进行的，患者之间的先前治疗和多位治疗医生的管理存在异质性，并在整个研究观察期间更新了指南和治疗方法。本研究未分析从首次尿路感染到膀胱镜检查的时间范围以及初始治疗的类型和持续时间，包括但不限于阴道雌激素。诊断性膀胱镜检查后可能出现的不良事件也不属于本研究的范围，应作为进一步工作的重点进行检查。此外，rUTI 患者高风险特征的标准因社会建议而异，我们的标准试图结合多个指南来进行分析。我们没有将影像数据与膀胱镜检查结果相关联来比较它们的效用；然而，在我们的队列中记录的六项重要的膀胱镜检查结果中，如果最初进行了术前成像，则没有一项需要进行膀胱镜检查。另一个限制是，尽管我们认为囊性膀胱炎是一种良性表现，但最近的临床前和回顾性研究表明，它可能是发生 rUTI 的危险因素。 参考 Ligon、Wang 和 DeJong37、参考 Chiu、Zhang 和 Sutcliffe38 某些研究还发现炎症病变可能是通过电灼治疗的细菌储存库；然而，这些病变的识别和进一步的治疗并未作为我们研究的重要发现。 参考查韦斯、克里斯蒂和齐默恩39 ,参考文献 Ma、Chavez、Christie 和 Zimmern40 文献表明，男性 rUTI 患者的膀胱镜检查发现率更高，因此我们的女性队列中的发现不应推广到男性。 参考《愤怒》，李和阿克曼10 –参考文献 Venkatesan、Oto 和 Allen12、参考 Dokubo、Reeves、Cashman 和 Gnanapragasam21

需要进行前瞻性随机研究来评估高风险特征与获得显着膀胱镜检查结果的概率的相关性，但由于诊断率相对较低，因此需要极大的样本量才能证明统计显着性。此外，在后续培养中使用大量抗生素或持久性微生物后，患者可能会要求进行额外评估。进一步的研究可以检查患者满意度或患者记录的结果，以及患者是否要求影像学测量来保证安全。

社会指南建议不应在 rUTI 患者中进行膀胱镜检查，但没有具体说明其在 40 岁以上和/或具有复杂性 rUTI 和/或尿路上皮恶性肿瘤高风险特征的患者中的用途。这些建议基于专家意见，缺乏强有力的证据支持。在迄今为止最大规模的女性 rUTI 患者接受膀胱镜检查的回顾性研究中，膀胱镜检查显示，对于单纯性和复杂性 rUTI 患者，膀胱镜检查没有临床益处，且诊断率较低。我们的研究结果表明，对于 50 岁以上的复杂性 rUTI 患者，膀胱镜检查的益处可能有限，且风险暴露增加，并支持对没有危险因素的 rUTI 患者避免进行膀胱镜检查的建议。如果考虑进一步进行膀胱镜治疗，医生应与复杂的 rUTI 患者进行以患者为中心的讨论，讨论可能的临床获益和风险暴露。需要进一步研究膀胱镜检查对 rUTI 患者的实用性，并采用日益稳健的方法设计。