介绍
类固醇反应性脑病伴相关甲状腺炎（SREAT），也称为桥本脑病，是指一种自身免疫性疾病，其特征是甲状腺自身抗体升高，并伴有对皮质类固醇有反应的认知功能障碍。1 SREAT 表现为一种自身免疫介导的炎症性疾病，伴有血管炎和神经精神症状的快速进展，这些症状可通过皮质类固醇逆转。2 , 3 SREAT 可能表现为急性或亚急性脑病，临床特征为肌阵挛、癫痫发作、中风样或精神表现。4与 SREAT 相关的脑电图结果显示，伴有局灶性颞叶或额叶减速的全身性减慢。磁共振成像 (MRI) 通常显示全身性脑萎缩、弥散受限、T2 增加和白质异常。4采用 SREAT 进行死后大脑活检，结果显示脑小血管存在血管炎或淋巴细胞浸润，这表明 SREAT 的病理生理学包括可逆性脑炎症和自身免疫机制介导的血管炎。3在此，我们介绍一位间歇性心悸、疲劳、突然健忘、冲动等症状的患者以及部分甲状腺切除术后数年发生的强烈偏执。根据 SREAT 的诊断标准，除促甲状腺激素(TSH) 水平升高外，就诊时的所有调查检查均显示阴性结果，并且在开始类固醇治疗后，她的神经心理症状得到缓解。有趣的是，SREAT 患者，无论先前是否患有甲状腺疾病，T3/T4 往往正常，TSH 水平正常或接近正常。5我们的患者很不寻常，因为她的 TSH 水平中度升高，可能是因为部分药物不依从。

案例报告
一名 51 岁女性，有冠状动脉疾病、高脂血症和甲状腺功能减退病史（自 1992 年因良性结节进行部分甲状腺切除术后），出现进行性疲劳、不适和心悸症状，伴有不自主的肌肉抽搐、肌肉颤抖，无故跌倒史达 6 至 8 周。演讲前两周，她分别到不同的急诊科就诊 5 次类似的健忘、强烈的不知所措、偏执和冲动的思想变化。其中一个情节是，患者启动汽车去看望家人，然后突然决定步行回家，同时让汽车在她的车道上行驶。4个月前曾发生过类似症状，持续数周后自行痊愈。她之前没有精神病史，但有漏服 NP甲状腺药物（干燥甲状腺）的病史。就诊前几天，重复TSH水平为28 mIU/L，甲状腺替代剂量从75 mg/d增加到90 mg/d。她否认发烧、发冷、呼吸短促或类似新冠病毒的症状。体检显示肌阵挛和肌肉颤抖。感染性、代谢性和毒性原因的检查显示正常结果。尽管考虑了粘液性水肿危象，但患者的生命体征没有心动过缓、低血压、体温过低、呼吸频率降低或脉压升高，因此不太可能出现这种差异。头部 MRI 未显示任何急性出血、梗塞、异常增强或颅内肿块的证据。心室大小和主要血管结构均正常平淡无奇；因此，颅内病因被排除。此时脑电图尚未完成。抗甲状腺过氧化物酶（TPO）抗体滴度为2112 IU/mL（参考范围<34 IU/mL）（ 表）。推测诊断为 SREAT，并开始泼尼松60 mg/d。患者的疲劳、认知功能障碍、肌阵挛、肌肉颤抖、心悸等症状在几天内得到缓解；然后在六周内逐渐减少剂量。4个月的随访后，该患者仍无症状，此后她还没有回来接受评估。

讨论
然而，抗体介导的中枢神经系统疾病可能是严重的或危及生命的，但通过适当的治疗有可能逆转。SREAT 于 1966 年首次被描述为一种罕见的神经精神症状。6 , 7 , 8 SREAT 主要是一种排除诊断，并且在很大程度上依赖于皮质类固醇给药后症状的显着改善。8 , 9诊断 SREAT 所需的 4 个主要标准如下： (1) 意识改变，认知能力改变；(2) 新出现或恶化的精神症状；(3)血清TPO-Abs水平升高(≥0.5 U/mL)或其他抗甲状腺抗体，例如抗甲状腺微粒体或抗甲状腺球蛋白（TG）抗体；(4) 排除可以进一步解释症状的感染性、毒性、代谢性或肿瘤性病因。5 , 8 , 9

就我们的患者而言，原发性脑病症状包括精神状态改变、偏执和肌阵挛。除 TSH 升高外，所有就诊时的调查检查均显示阴性结果，重要的是，在开始类固醇治疗后，她的神经心理症状完全消失，这使得 SREAT 的诊断很有可能。

最新估计的 SREAT 患病率为每 10 万名患者 2.1 例，中位发病年龄为 56 岁，女性患病率较高。9 SREAT 患者有病前甲状腺疾病史，例如我们的患者。8 , 9一项研究表明，在 11 名诊断为 SREAT 的患者中，有 10 名患有甲状腺疾病。在这 10 人中，6 人确诊桥本甲状腺炎，1 人患有格雷夫斯病，其余人患有未明确的甲状腺功能减退症。SREAT 患者的 T3/T4 往往正常，TSH 水平正常或接近正常。5我们的患者很不寻常，因为她的 TSH 水平因部分药物不依从而中度升高。

TPO 抗体滴度升高是诊断的一个标志（我们的患者出现的 TPO 抗体水平为 2112 IU/mL，显着高于新出现的 SREAT 900 IU/mL 的平均水平]）；然而，它们在 SREAT 发病机制中的作用仍存在争议。Laurent 等人1报道 251 名 SREAT 患者的抗甲状腺抗体滴度升高，69%的患者TPO抗体和抗TG抗体均升高，34%仅TPO抗体升高，只有7%的患者抗TG抗体单独升高。尽管 TPO 或其他抗甲状腺抗体升高是诊断 SREAT 的基本标准，但抗甲状腺抗体经常在无症状患者中发现，研究报告在 265 名健康个体中，有 13% 的人以及 60 岁以上的女性中，有 27% 的人的水平升高。1这表明 TPO 抗体升高可能是偶然发现的。9 , 10 , 11然而，一些报告表明 TPO 抗体与 SREAT 临床表现的严重程度之间存在相关性。7尤斯亚尔等人12确定了一名 SREAT 复发患者，最终接受了甲状腺全切除术，永久降低了 TPO 抗体水平。尽管还需要更多的研究，但甲状腺抗体升高与认知功能障碍以及对类固醇治疗有反应的新精神症状的结合必须存在，以巩固 SREAT 的诊断。5

目前，文献中尚无甲状腺部分切除术后患者（例如我们的患者）发生 SREAT 的报道，这使其成为该疾病的独特表现。如之前报道的，SREAT 在甲状腺部分切除术患者中发生，并在甲状腺全切除术后完全消退，这可能表明抗甲状腺抗体在疾病的发病机制和严重程度中发挥了作用；然而，该领域还需要进行更多研究。

SREAT 的预后通常良好，因为90% 的 SREAT 患者在服用糖皮质激素后症状往往会消失。9然而，那些症状较严重（例如昏迷）的患者预后较差，并且更容易发生 SREAT 复发。此外，那些抗 TPO 抗体单独升高的患者也有更有利的结果。尽管类固醇治疗已被证明可有效减轻神经系统症状，但尚未制定既定的指南或治疗方案，包括使用其他免疫抑制剂。9

各种自身免疫性疾病与精神疾病相关，丹麦国家登记处的间接证据显示，任何自身免疫性疾病的个人病史与精神分裂症风险增加 45% 相关。免疫球蛋白抗体引起的N-甲基-d-天冬氨酸受体功能减退与精神分裂症和精神病的发展有关。13意大利的一项研究表明，链球菌感染后发生的抽动症和强迫症病例与抗链球菌溶血素 O滴度显着增加有关。14随着新免疫学技术的引入和免疫神经精神病学研究的扩展，越来越多的证据表明，至少一部分精神疾病具有自身免疫基础。13在德国对 TPO 滴度升高的患者进行的一项大型荟萃分析中，作者发现大约 23.8% 的自身免疫性甲状腺炎(AIT) 患者患有抑郁症，大约 41.6% 的 AIT 患者患有焦虑症。15

结论
AIT与抑郁症和焦虑症密切相关。因此，有必要进行精神症状筛查。SREAT 是桥本甲状腺炎的一种非常罕见的并发症。典型表现包括肌阵挛、认知改变、中风样症状和特征性 MRI 结果。然而，患者的表现可能并不总是与上图一致。一旦怀疑患有SREAT，应立即开始糖皮质激素治疗，治疗反应即可确诊。该疾病可能会复发，SREAT 的最终治疗方法是甲状腺全切除术。潜在病理生理学的进一步研究需要针对糖皮质激素无反应者制定 SREAT 和替代治疗方案。