介绍
尽管 18 至 40 岁的顺性别女性中有 10% 至 20% 具有性少数群体身份（例如双性恋、女同性恋和酷儿），1 , 2 , 3关于顺性别性少数群体的家庭建设和怀孕经历的研究有限妇女（CSMW）。迄今为止，大多数文献都集中在女同性恋或同性伴侣的家庭建设经历上，而很少关注双性恋、泛性恋和酷儿顺性别女性的经历。4 , 5据我们所知，之前只有两项研究广泛描述了 CSMW 的家庭建设模式：LGBTQ 家庭建设项目6和全国 LGBTQ+ 妇女社区调查。7、8这些研究发现，许多女性 (53%–78%) 通过怀孕（由自己或伴侣怀孕）成为父母；然而，也使用了其他手段，包括收养和继养育。

CSMW 在实现理想怀孕方面遇到重大障碍，包括难以获得一般性和生殖保健、难以获得医疗辅助生殖（例如宫内授精[IUI]、体外受精[IVF]）以及经济障碍。9 , 10同时，双性恋女性比异性恋女性更有可能在一生中经历怀孕，11 , 12包括意外怀孕。13 , 14CSMW 的性和生殖保健经历常常以歧视、抹杀为特征，并且由于异性恋规范假设和缺乏 LGBTQ+ 能力，他们感觉自己的相似身份和经历被忽视。9 , 10 , 15 , 16 , 17

提高我们对 CSMW 的家庭建设和怀孕经历的了解对于改善该人群的整个家庭和围产期健康体验至关重要。新数据表明，CSMW在生育力和妊娠结局方面存在显着差异，包括流产、死产、早产和严重孕产妇发病率较高。18 , 19 , 20这些不平等可归因于少数群体的压力以及性健康和生殖健康服务的实质性结构性障碍。9、21、_ _22 , 23 , 24例如，与怀孕的异性恋女性相比，怀孕的 CSMW 报告医疗保健机会减少、心理健康状况较差、患有慢性疾病和药物滥用的数量较多。25

本研究旨在通过描述 CSMW 的家庭建设和怀孕经历来解决这些差距，该研究使用了一项由社区参与的大型全国性和性别少数 (SGM) 成年人性健康和生殖健康研究的数据。

材料和方法
研究人群、设计和数据收集
我们针对 SGM 参与者进行了一项关于性健康和生殖健康的在线横断面调查。调查的开展和内容在其他地方有详细描述。26参与者是从以下 2 类人群中招募的：(1) 普通公众（通过社交媒体、社区组织、电子邮件分发列表、面对面社区活动和独立研究网站招募），以及 (2)身份与平等差异人口研究（ PRIDE）研究。PRIDE 研究是一项针对 SGM 成人的在线全国前瞻性队列研究。PRIDE 研究的社区参与研究方法、人口统计数据和方法已在其他地方描述过。27 , 28该调查于 2019 年 5 月至 9 月通过 Qualtrics（犹他州普罗沃）进行。发起调查的受访者将参加抽奖活动，赢取 67 张 50 美元电子礼品卡中的一张。

如果参与者在出生时被指定为女性或双性人，则有资格完成研究；被认定为跨性别、非二元性别、性别多样化或顺性别性少数女性（例如女同性恋、双性恋或男同性恋）；居住在美国或其领土；并能阅读和理解英语。从公众中招募的参与者年龄在 15 至 45 岁之间，而从 PRIDE 研究中招募的参与者年龄在 18 至 45 岁之间。目前的分析仅限于不认可任何跨性别或性别多元化身份的顺性别女性参与者。几乎所有 CSMW 参与者（n=1366，99.8%）都是通过 PRIDE 研究招募的。之前的分析已经展示了跨性别参与者的研究结果。29, 30 , 31

措施
为了识别顺性别女性，我们根据参与者对 2 个问题的回答对他们进行分类：(1) 当前性别认同（使用允许额外填写回答的全选适用格式）和 (2) 出生性别。其他社会人口统计学变量包括性取向、年龄、种族或民族身份、关系状况、婚姻状况、家庭年收入、健康保险覆盖范围和美国人口普查地区。我们还询问参与者，他们的医疗保健提供者中有多少比例了解他们的性取向（根据内布拉斯加州外在量表修改）。32

家长参与者被问及他们成为每个孩子父母的方法，使用选择所有适用的多项选择题，其中包括以下选项：与孩子的另一位父母发生性行为，怀孕，是卵子来源，怀孕但不是卵子来源、提供伴侣携带的卵子、代孕、第二父母收养伴侣的亲生孩子、领养、继父母、养父母、使用匿名捐赠者精子、使用已知捐赠者精子、使用卵子捐赠者。第二父母收养是指未生育孩子和/或与孩子没有血缘关系的父母可以收养孩子而不终止第一合法父母权利的过程。

对于与怀孕相关的结果，我们询问参与者怀孕了多少次，并收集了每次怀孕结果的详细信息。参与者未来怀孕的意图是基于对怀孕态度时间和方式问题的修改版本的回答。33

分析
描述性统计用于总结整个样本的社会人口学特征以及父母状况和怀孕史。我们按性取向和种族或民族身份计算了家庭建设模式、既往怀孕情况和未来怀孕意向的总体频率。值得注意的是，大多数参与者选择>1 性取向。因此，我们选择使用重叠而不是相互排斥的群体进行分析，以最准确地代表我们的参与者。由于使用了重叠的类别，我们无法对按性取向定义的群体之间的差异进行统计测试。由于少数族裔父母 (n=22) 和曾怀孕过的参与者 (n=26) 的样本量非常小，补充材料。所有分析均在 Stata 15.1（StataCorp，College Station，TX）中进行。

伦理
这项研究获得了斯坦福大学机构审查委员会的伦理批准；加州大学旧金山分校；和WCG。此外，PRIDE 研究咨询委员会和 PRIDE 研究参与者咨询委员会 (pridestudy.org) 审查并批准了该研究。我们获得了所有调查受访者的知情同意。

结果
参与者特征
CSMW 参与者有 1369 名，中位年龄为 29.7 岁（四分位数范围，24.4-37.6 岁；表 1）。许多参与者 (n=794, 58%) 认可 >1 性取向，最常见的是酷儿 (n=641, 47%)、女同性恋 (n=640, 47%) 和/或双性恋 (n=583, 43%) 。补充表 1列出了性取向之间的重叠。很少有参与者专门认可无性恋（n=31）、同性恋（n=8）、泛性恋（n=31）、同性爱好（n=1）或异性恋（n=1）身份。大多数参与者（n=1201，88%）是白人。此外，15 人（1%）是美洲印第安人或阿拉斯加原住民，57 名 (4%) 为亚洲人，40 名 (3%) 为黑人或非裔美国人，65 名 (5%) 为西班牙裔或拉丁裔，16 名 (1%) 为中东或北非人，6 名 (<1 %) 是夏威夷原住民或太平洋岛民。

18% 的参与者是父母，19% 曾经怀孕过。与非父母相比，有父母的人更有可能处于恋爱关系、与伴侣同居、合法结婚，并且家庭收入更高。在曾经怀孕和从未怀孕的参与者中也观察到了类似的模式。总体而言，很少有参与者（16%）表示他们的所有医疗保健提供者都知道他们的性取向。父母（28% vs 15%，P <.001）和曾经怀孕过的参与者（23% vs 14%，P =.014）更有可能向其提供者出柜。

家庭建设经验
有 243 名（18%）CSMW 是父母；女同性恋女性最有可能成为父母（20%），其次是双性恋女性（17%）、泛性恋女性（17%）、酷儿女性（13%）、男同性恋女性（12%）和无性恋女性（5%）。

四分之三 (74%, 181/243) 的妇女利用怀孕来建立一个或多个孩子的家庭（例如，与孩子的另一位父母发生性行为和/或怀孕作为卵子来源或不作为卵子来源）鸡蛋来源）。最常见的家庭建立方式是怀孕（49%）和与孩子的另一位父母发生性行为（44%；表2）。值得注意的是，这些类别并不相互排斥，并且 41% (46/113) 报告以怀孕作为卵子来源的女性也报告将性活动作为家庭建设的一种方式。

此外，14%是继父母，10%的父母对其伴侣的孩子进行了第二父母收养，10%是收养，4%是养父母。四分之一的父母使用捐赠精子，匿名捐赠精子比已知捐赠精子更常见（21% 的父母对 5% 的父母）。很少有参与者在非卵子来源的情况下怀孕（n=6，3%，也称为相互IVF ，其中指标参与者怀孕）或使用捐赠卵子（n=1，<1%）。没有参与者提供伴侣携带的卵子（也称为互惠体外受精，其中指标参与者是卵子来源）或使用代孕。

与酷儿 (45%)、女同性恋 (31%) 和男同性恋 (31%) 女性相比，双性恋和泛性恋女性 (61%) 更有可能通过性活动怀孕。相比之下，与泛性恋 (16%) 和双性恋女性 (11%) 相比，女同性恋、男同性恋和酷儿女性更有可能使用捐赠精子（分别为 39%、31% 和 27%）。

以前的怀孕经历
有 266 名（19%）CSMW 曾经怀孕过（表 3）。百分之四十四 (n=117) 的参与者仅怀孕过 1 次。泛性恋、双性恋和女同性恋女性最有可能怀孕过（分别为 23%、21% 和 20%），其次是酷儿（17%）、男同性恋（11%）和无性恋女性（7%） 。

未来怀孕意向
四分之一（24%）的 CSMW 有未来怀孕的意图（表 3）。在那些希望在某个时候怀孕的人中，20%的人表示希望在未来一年内怀孕，另有32%的人表示希望在未来5年内怀孕，另有31%的人表示希望在未来5年内怀孕。 5到10年。不同性取向的未来怀孕意愿没有差异。

评论
结果
我们的研究结果表明，CSMW 主要通过怀孕来建立家庭，并且许多人有未来怀孕的打算。不同性取向所使用的家庭建设方法存在差异。尽管性活动是双性恋女性建立家庭的最常见方法，但女同性恋和酷儿女性更有可能使用捐献精子、第二父母收养、收养和寄养来建立家庭。大多数妊娠都会导致活产，但流产 (23%) 和堕胎 (15%) 也是常见结果。尽管我们没有比较组，但流产和堕胎率与在美国总体人口中观察到的情况相似。34 , 35

我们观察到，18% 的 CSMW 是父母，这一比例与世代研究（美国性少数成年人全国概率样本）之前报告的比例相似，该研究发现 23% 的 CSMW 是父母。36我们的研究结果还为之前的研究增添了细微差别，这些研究广泛记录了 CSMW 的家庭建设和怀孕经历。例如，Goldberg 发现，73% 的 CSMW 自我报告使用捐赠者授精，21% 是收养或寄养，4% 是阴茎阴道性交，5% 是继养育子女来建立家庭。6在我们的研究中，性活动作为家庭建设的一种方式更为常见（49%），这可能反映了研究人群的差异。值得注意的是，Goldberg 的研究主要包括 CSMW 是同性伴侣，对于 CSMW 的总体人群代表性较小。来自全国 LGBTQ+ 妇女社区调查7 , 8 的数据同样发现，许多 CSMW 通过怀孕成为父母，自我报告的性别表达存在显着差异。与男性化或男性化女性相比，女性化或女性化女性最有可能生育 (52%)谱（30%），尽管也有类似比例的女性表示通过伴侣分娩而成为父母（19% 的女性和 23% 的男性女性）。男性女性比男性女性更有可能通过非怀孕方式（例如收养、继养育）成为父母。总的来说，这一规模虽小但不断增长的研究凸显了 CSMW 家庭建设经历的异质性。

关于家庭建设模式的其他可用数据主要关注同性伴侣，而不是自我报告的性取向。Downing 等人使用同性伴侣女性的出生证明数据5发现，四分之三 (73%) 的夫妇曾接受过任何生育治疗，最常见的是体外受精 (34%) 和宫颈内授精 (22%)；60% 使用匿名捐赠者精子。美国人口普查数据还发现，与异性伴侣相比，同性伴侣生孩子的可能性较小（52% vs 84%），但收养孩子的可能性更大（17% vs 2%）。37同性伴侣关系的数据凸显了二人结构在家庭建设选择模式中可能发挥的关键作用。在全国性调查中缺乏全面收集性取向和性别认同数据的情况下，同性伴侣的行政数据是记录 SGM 人群生殖健康需求的重要一步。然而，这种方法排除了与顺性别和跨性别男性合作的双性恋、泛性恋和酷儿女性，这些人群的研究还不够。此外，对同性伴侣的关注虽然很重要，但妨碍了对目前没有或可能从未处于情侣关系或与超过 1 人有关系的个人进行检查，而我们的父母样本中超过 10% 的人是这样。家庭建设中需要对各种家庭结构进行审查。

临床意义
由于年轻一代更有可能被认为是性少数群体（Z 一代为 19.7%，而千禧一代为 11.2%，X 一代为 3.3%）2，并且想要孩子的可能性是后者的两倍，预计参加CSMW 的怀孕人数将会增加2与老年群体相比，通过性活动和医疗辅助生殖。38医疗辅助生殖的获取和普遍使用预计也会增加。因此，提供者了解 CSMW 的生殖保健需求至关重要。

值得注意的是，我们的研究中很少有参与者报告说，他们的所有医疗保健提供者都知道他们的性少数群体身份。提供者应避免对患者的性取向作出假设，尤其是在提供性健康和生殖健康服务和咨询时。先前的研究强调了患者与提供者之间的沟通和消除 CSMW 经历的中心地位，以及他们在家庭建设和怀孕过程中在医疗保健环境中的自主、赋权和代理经历。9 , 24

我们样本中的四分之一的女性有未来怀孕的意图，并且这并不因性取向而异。性少数群体身份会对个人怀孕意愿产生重大影响。先前的定性研究表明，许多 CSMW 认为怀孕是不可能的，而且关于母性、怀孕和计划生育的异性恋叙事会影响女性是否认为怀孕是她们的一种选择。39因此，服务提供者应避免根据患者的性取向、性别表现或家庭构成来假设其怀孕意愿，并协助所有性少数患者建立家庭和生殖健康选择。

最后，提供商熟悉用于家庭建设的各种模式对于支持 CSMW 至关重要。性少数女性可获得的有关生育和家庭建设的信息存在有据可查的差距。24 , 40信息障碍可能会造成不确定性、混乱、不满、孤立以及对医疗服务的参与度降低。24此外，由于 SGM 夫妇经历的系统性和结构性障碍，不同的怀孕和生育途径可能会严重影响身心健康。尽管操作定义正在发生变化，并且建立家庭被视为一项基本人权，41 , 42直到最近，不孕症的定义是基于一段无保护的（假定的）阴茎在阴道内的性行为，这使得许多性少数妇女获得生育服务的机会受到系统性的限制。43利用生育服务和捐赠配子可能会给 CSMW 带来巨大的财务、法律和社会情感压力，并与复杂的围产期结局（如多胎妊娠）相关。很少有保险公司为SGM个人提供生育服务，而且在很多情况下，传统试管婴儿、互惠试管婴儿和代孕等某些家庭建设模式由于经济障碍而无法获得。值得注意的是，我们的研究中很少有女性使用互惠体外受精，也没有人使用代孕。其他障碍包括包容性和知识渊博的 LGBTQ+ 提供者和诊所的数量有限、父母指定法要求非妊娠父母的第二父母收养才能在法律上被承认为父母，以及不必要的、昂贵的评估和诊所程序，这会造成不成比例的影响SGM夫妇（例如使用已知捐献者时需要进行心理评估和精子检疫）。提供者对这些具体挑战的认识可以提高他们支持患者的能力。

优点和局限性
我们的研究有几个优点，包括社区参与、使用专门为 SGM 人群开发的调查问卷以及大量不同地域的国家样本。与 CSMW 的全国概率样本相比，我们的研究在年龄、性取向和美国地区方面代表了美国 CSMW 的总体人群。36据我们所知，这是第一项全面评估自认为是无性恋、酷儿和泛性恋的顺性别女性的家庭建设模式、怀孕经历和意图的研究，因为之前的大多数研究都依赖于女同性恋和双性恋。仅性取向类别。此外，我们的大样本量使我们能够提供比以前更多的描述性信息。

我们的研究结果应该考虑到一些局限性来解释。这项研究是一个横断面的便利样本。尽管我们的样本在年龄、性取向和地理位置方面具有代表性，但我们的研究样本在黑人和拉丁裔 CSMW 中的代表性不足。36因此，我们评估种族和民族差异的能力有限。先前的研究表明，在接受性保健、44、45获得辅助生殖、10和妊娠结局18、46、47方面存在很大差异黑人和拉丁裔/拉丁裔 CSMW。跨种族方法来了解少数族裔 CSMW 之间家庭建设和怀孕经历的差异是未来研究的一个关键领域。

我们在建立家庭时没有评估参与者伴侣的性别。观察到的家庭建设模式的差异可能反映了参与者的伴侣和共同父母的性别差异，例如，与产生精子的人建立伙伴关系的顺性别女性与伙伴关系中的顺性别女性相比，她们有不同的家庭建设选择与其他顺性别女性、跨性别男性和出生时被指定为女性的性别多样化人群。我们也没有明确询问辅助生殖方法（例如，IUI或 IVF）或获得生育服务的经验。

结论
CSMW 主要通过怀孕来建立家庭，许多人都有未来怀孕的愿望。双性恋、女同性恋和酷儿女性所使用的家庭建设方法存在重要差异。鉴于 18 至 40 岁的顺性别女性中有多达五分之一是性少数群体，因此临床医生必须了解怀孕和家庭建设模式、计划以及 CSMW 的需求，包括生育计划、辅助生殖、避孕和堕胎。