介绍
抗菌药物管理计划 (ASP) 由医生、药剂师和其他医疗保健提供者组成，其目标是优化抗菌药物处方。如果在抗菌药物、配方、剂量或给药频率的选择方面偏离基于证据或最佳实践的建议，则处方可能不是最佳的。抗菌药物管理计划致力于优化抗菌药物处方，并已被证明可以减少抗菌药物的使用和耐药性、降低成本、减少与药物相关的不良事件并改善患者的治疗结果。 参考史密斯、格伯和赫什1 –参考大米4 ASP 在公共卫生中发挥的重要作用进一步强调了这些计划是联合委员会的认证要求。5与成人同行相比，儿科 ASP 面临着许多额外的挑战，包括较小的抗菌药物管理证据基础、需要基于体重的剂量以及对包括早产儿在内的患者群体的挑战。 参考克拉特2 此外，成长和发育中的儿童会带来剂量方面的挑战，包括随年龄变化的药代动力学和药效学特性以及从成人研究中推断出的剂量。 参考克拉特2 研究表明，设有 ASP 的儿童医院比没有 ASP 的医院在减少抗生素使用方面更有效。 参考 Hersh、De Lurgio 和 Thurm6

抗菌药物管理计划工作通常侧重于住院患者活动，但越来越多的文献强调了管理活动在护理过渡（包括出院）中的重要性。 参考 Leja、Collins 和 Duker7 –参考丹尼尔斯和韦伯9 大约三分之一的住院儿童在入院时服用了抗生素，其中许多儿童出院时可能服用了抗菌药物。 参考 Gerber、Newland 和 Coffin10 迄今为止，尚缺乏研究儿科出院抗菌药物处方是否适当的文献。 参考 Hersh、Newland 和 Gerber11、参考 Olson、Thorell 和 Hersh12 本研究的目的是确定三级转诊儿童医院抗菌药物出院处方次优的比率，并确定与次优处方相关的因素。

方法
研究设计和设置
这是一项单中心、回顾性队列研究，针对 2021 年 1 月 1 日至 12 月 31 日在斯坦福大学露西尔·帕卡德儿童医院 (LPCHS) 的抗菌药物出院处方进行。斯坦福大学露西尔·帕卡德儿童医院是一家拥有 361 个床位的三级转诊儿童医院，拥有强大的外科、肿瘤和移植人群以及专门的新生儿、儿科和心脏重症监护病房。LPCHS 的 ASP 监测住院和门诊患者的抗菌药物处方，以促进抗菌药物的适当使用，减少抗菌药物耐药性和多重耐药微生物引起的感染传播。

研究人口和审计过程
从 2020 年 11 月开始，一名 ASP 药剂师开始对出院时发送的所有肠内抗菌药物处方进行每日审核。周一至周四发送的处方将在 24 小时内进行审核，周五至周日订购的处方将在下周一（即 72 小时内）进行审核。每日审核后发送的处方将纳入下一个工作日的审核中。吸入药物、外用药物和注射药物未经过审核。根据抗菌药物的选择、抗菌剂量、配方、给药频率和持续时间，所有处方均被确定为最佳或次优。对于被确定为次优的处方，ASP 药剂师评估当前处方是否对患者安全构成风险（例如，疗效下降、毒性）并评估抗菌优化的机会。如果患者安全被评估为受到损害，ASP 药剂师会与处方医生讨论修改处方的建议。出院处方审核记录在安全的 Excel 数据库中，以确定管理干预的趋势和机会领域。抗菌药物管理计划文件包括审核日期、处方服务、抗菌药物适应症和审核结果。该数据库是我们研究人群的来源。分析中包括针对感染性适应症所开具的肠内抗菌药物出院处方的所有审核。出院处方审核记录在安全的 Excel 数据库中，以确定管理干预的趋势和机会领域。抗菌药物管理计划文件包括审核日期、处方服务、抗菌药物适应症和审核结果。该数据库是我们研究人群的来源。分析中包括针对感染性适应症所开具的肠内抗菌药物出院处方的所有审核。出院处方审核记录在安全的 Excel 数据库中，以确定管理干预的趋势和机会领域。抗菌药物管理计划文件包括审核日期、处方服务、抗菌药物适应症和审核结果。该数据库是我们研究人群的来源。分析中包括针对感染性适应症所开具的肠内抗菌药物出院处方的所有审核。

变量和结果
对于每种抗菌处方，主要结果是最佳或次优的分类。根据与国家和/或机构指南的一致性以及审核 ASP 药剂师的临床判断，处方被归类为最佳处方。 参考 Kimberlin、Barnett、Lynfield 和 Sawyer13、参考 Bratzler、Dellinger 和 Olsen14 如果被确定为抗菌处方不理想的原因，则记录以下处方问题： 1) 药物选择不正确（例如，病菌与药物不匹配）；2）持续时间不适当；3）剂量不正确；4) 制剂剂量不匹配（例如，使用7:1阿莫西林克拉维酸制剂处方“高剂量”阿莫西林克拉维酸）；或5) 不正确的给药频率。值得注意的是，一个次优处方可能有多个记录在案的问题。从电子健康记录（EPIC，Epic Systems Inc）中提取了其他患者级别的信息，包括患者的性别、年龄、保险类型（公共或私人）和种族/民族。处方根据规定的适应症进一步分组：治疗、药物预防或围手术期预防。

统计分析
所有提取的数据均在 Tableau Desktop 2021.4 中上传和分析。计算了描述性统计数据，包括分类变量的频率和连续变量的四分位数范围的中位数。

结果
研究期间，共有 2,059 名患者出院时接受了抗菌药物治疗。中位年龄为 10 岁（IQR 3-16），中位住院时间为 3 天（IQR 1-7）。其他人口统计数据如表1所示 。大多数患者出院时仅使用一种抗菌药物（80.4%），其余患者出院时使用两种（13.1%）、三种（4.2%）或四种或更多（2.3%）抗菌药物。共纳入2,593张处方，其中510张（19.7%）为次优处方。分类为次优的最常见原因是持续时间长 (14.2%)，其次是剂量不正确 (6.1%)（图 1）。在因多种原因被确定为次优的处方中（33.2%），最常见的原因是持续时间（52.0%），其次是剂量（22.3%）。

根据处方医疗服务对处方进行了额外分析（图 2，补充表1）。出院时使用抗菌药物最多的三个医生是血液科/肿瘤科（490 名，18.9%），其次是普通儿科（322 名，12.4%）和耳鼻喉科 (ENT)（258 名，9.9%）。处方不合格率最高的服务是整形外科（80.6%），其次是耳鼻喉科（69.0%）和骨科外科（60.8%）（图 2）。

在经审计的抗菌药物中，只有 1,137 种（43.8%）被用于治疗感染，其中 1,058 种（40.8%）用于医学预防，398 种（15.3%）用于围手术期预防（图 3  ）。不到 1% 的医疗预防处方不理想，而 87.2% 的围手术期预防处方被认为不理想。围手术期处方不理想的最常见原因是持续时间（81.2%），其次是频率（20.1%）和剂量（19.6%）（图 4）。只有 13.5% 的感染治疗处方未达到最佳效果，主要是由于剂量 (6.6%)、持续时间 (3.4%) 和频率 (3.1%)（图 5）。抗菌治疗最常见的适应症是尿路感染（UTI）（20.2%），其次是皮肤和软组织感染（SSTI）（14.5%）和阑尾炎（10.8%）。出院后抗菌药物治疗处方不理想的比例最高的是阑尾炎（29.0%），其次是腹腔炎（17.6%）、SSTI（15.2%）和社区获得性肺炎（CAP）（13.6%）（补充图1 ））。抗菌药物治疗处方被列为次优的原因因感染类型而异，其中药物选择是 UTI 的最常见原因 (3.9%)、SSTI 的剂量 (6.7%) 和阑尾炎 (22.5%) 以及 CAP 的持续时间 (6.2) %)（补充表2）。

三种抗菌药物（磺胺甲恶唑甲氧苄啶 [SMX-TMP]、阿莫西林克拉维酸和头孢氨苄）构成了出院处方的大部分（图 6）。磺胺甲恶唑-甲氧苄啶的次优率相对较低，为 9.0%，主要是由于持续时间较长 (8.6%)。阿莫西林克拉维酸和头孢氨苄的出院处方量很大，但往往效果不佳（分别为 40.7% 和 36.6%）。按次优分类对这些抗菌药物的进一步细分可参见补充表3。阿莫西林克拉维酸和头孢氨苄的处方时间经常超过推荐持续时间（分别为 30.8% 和 29.5%）且剂量不理想（分别为 16.0% 和 11.4%）。此外，6.1% 的阿莫西林克拉维酸处方存在配方剂量不匹配的问题。头孢氨苄订单最常见的问题是给药频率不理想（18.5%）。

在 ASP 对 510 个次优出院处方进行评估期间，发现 127 个处方的严重程度足以引起人们对功效下降或毒性的担忧。其中，ASP 向 54 种（42.5%）处方提供了建议，而其中 73 种（57.5%）处方没有提出建议，因为治疗在 ASP 审核之前已完成或接近完成。在 ASP 向医疗服务提供者提出修改治疗建议的这些处方中，有 46 个 (85.2%) 的变更被医疗服务提供者接受（补充表4）。

讨论
在这项研究中，我们发现出院时开出的抗菌药物中有 19.7% 未达最佳标准。次优出院处方率与之前在儿童医院的研究相似。 参考 Olson、Thorell 和 Hersh12 此前的研究表明，超过三分之一的住院患者出院后接受了抗生素治疗。 参考 Feller、Lund 和 Perencevich8 在这项研究中，我们发现延长用药时间是处方不理想的首要原因，这与其他工作中频繁使用术后抗生素用药时间过长的情况一致。 参考文献 Sedlock、Cavaretta、Haines、Nguyen、Agarwal 和 Gallagher15 我们的研究扩展了这项工作，并强调出院处方不理想的原因因处方抗菌药物、处方适应症以及处方抗菌药物的服务而异。

值得注意的是，虽然本研究中 19.7% 的出院抗菌药物未达最佳标准，但围手术期预防 (87.2%)、治疗 (13.5%) 和药物预防 (0.9%) 之间的比率存在显着差异。对于这些发现有多种解释。首先，在这项研究中，医疗预防主要是由血液学/肿瘤学患者驱动的，他们的护理被严格按照程序化。此外，血液学/肿瘤学服务至少有一名专门的轮转药剂师，为药剂师在患者出院前提供更多的机会对处方进行输入和反馈。其次，大多数围手术期处方不理想是由于持续时间过长，这可能反映了 ASP 和外科医生对于围手术期抗生素处方的适当长度的观点存在差异。 参考 Dona、Luise 和 La Pergola16 ,参考多娜、路易斯和巴比里17 尽管并不知道每种外科手术的抗菌药物预防的最佳持续时间，但大多数手术不需要在手术 24 小时后进行预防，这一立场得到了许多国家指南的支持。 参考 Bratzler、Dellinger 和 Olsen18 –参考考尔德伍德、安德森和布拉茨勒20 越来越多的文献表明，接受不必要的围手术期预防治疗的患者可能会受到伤害，这凸显了一个需要改进质量的领域。 参考分支-Elliman、O'Brien、Strymish、Itani、Wyatt 和 Gupta21 即使不考虑持续时间，围手术期抗菌药物的剂量和给药频率在大约 20% 的时间中也被发现不是最佳的。鉴于这些发现，我们建议未来的出院抗菌药物管理工作重点关注围手术期抗生素处方。

只有 13.5% 的用于治疗感染的抗菌药物被发现不是最理想的，其中次优剂量是需要改进的主要领域。此前一项针对成人住院患者的研究表明，UTI、SSTI 和 CAP 占出院抗菌药物处方的很大比例，其中近一半的处方效果不佳。 参考 Yogo、Haas、Knepper、Burman、Mehler 和 Jenkins22 遵守标准化治疗途径/算法可以改善感染治疗的最佳出院处方。 参考 Gonzales、Anderer 和 McCulloch23、参考文献 Stoll、Feltz 和 Ebert24

头孢氨苄和阿莫西林克拉维酸处方在超过三分之一的时间里都不是最理想的，主要是由于疗程较长。然而，值得注意的是，阿莫西林克拉维酸处方在 6.1% 的情况下存在配方剂量不匹配的问题。阿莫西林克拉维酸盐有多种配方（例如，阿莫西林：克拉维酸盐比例为4:1、7:1、16:1），可根据适应症采用不同的给药策略。尽管这种灵活性对于避免过量克拉维酸剂量引起的不良反应很重要，但它提出了重大的处方挑战。 参考 Yu 和 Bio25 , 26 鉴于较高的口服克拉维酸剂量可能会导致胃肠道副作用增加，这一发现突出了未来管理干预的一个领域，例如可以指导处方者选择适当配方的电子健康记录订单集。

这项研究表明，80% 以上的情况下，提供者接受 ASP 关于出院抗菌药物的建议。然而，由于订购和审核之间的时间间隔，近三分之二的次优抗菌药物处方并未获得 ASP 推荐，这表明这种管理干预的局限性。未来的工作应考虑实时干预和增加临床决策支持，以减少次优处方的数量。

这项研究的优势包括患者数量庞大，涵盖了整个日历年的所有肠内出院处方。如此大的容量使我们能够通过许多临床相关子类别来分析处方。这项研究的另一个优点是，每种出院抗菌药物均在 72 小时内由 ASP 进行审查，从而可以识别适应症，而不是依赖 ICD-10 诊断代码，后者可能不太准确。值得注意的是，这项研究是在一家大型三级转诊儿童医院进行的，有专门的 ASP 进行日常审核。没有这些专用资源的其他医院可能无法实施类似的做法或以相同的方式识别抗菌适应症和次优处方。此外，还有吸入式、注射式、未评估局部抗菌药物以及用于非感染性适应症的抗菌药物（例如用于动力的阿莫西林克拉维酸）。这项研究也没有评估次优处方对患者结果的影响，这将有助于确定 ASP 注意力和资源必须集中在哪里。

总之，我们证明近五分之一的抗菌药物出院处方不是最理想的，并且根据适应症和药物的不同，这些比例可能要高得多。出院时抗菌药物的管理具有独特的挑战性，因为这些处方发生在护理过渡期间，并且患者出院后治疗计划发生变化以及从药房领取处方的可能性较小。未来的工作应该研究降低抗菌药物处方不理想率的方法。围手术期出院抗生素的次优处方率特别高，值得更多关注。