介绍
钠-葡萄糖协同转运蛋白-2 (SGLT2) 抑制剂已知会引起严重的尿路感染，因为其作用机制是通过阻断近端肾小管中的 SGLT-2 ，减少滤过的葡萄糖的重吸收，从而导致葡萄糖排泄增加和血浆葡萄糖降低专注。1肺气肿性肾盂肾炎(EPN) 是一种严重的肾实质感染，死亡率很高。EPN 在糖尿病患者中更为常见，并且往往会导致严重疾病和其他器官的潜在并发症。2

我们报告了一名患有糖尿病的女性患者出现 EPN 的病例，该病例可能是由多因素原因引起的，强调使用恩格列净作为一个重要的触发因素，可能继发于其作用机制，且尿路没有任何结构性阻塞。鉴于其罕见性，该病例的发现为医疗保健提供者提供了指导，以个体化使用 SGLT2 抑制剂，同时牢记其不良反应和潜在并发症，因此需要密切监测。

案例报告
一名 60 岁女性因左侧疼痛放射至腹股沟、呕吐、头晕和头晕 2 天而就诊于急诊科(ED) ，但没有泌尿系统症状或发烧。她的病史与冠状动脉疾病相关，既往接受过血管成形术，并且患有难以控制的2型糖尿病，使用甘精胰岛素30单位每天两次、赖脯胰岛素30单位每天三次、度拉鲁肽1.5毫克每周注射和恩格列净治疗25 毫克，每日一次。后者是在本次演讲前 4 个月推出的。她的高血压采用每日 50 毫克氯沙坦治疗，高甘油三酯血症则采用二十碳五烯酸乙酯2 克，每天两次。患者曾吸烟，7年前已戒烟。她有心脏病、高血压、糖尿病和血脂异常的强烈家族史。体检时体重指数为26 kg/m2。她有肋椎压痛、心动过速和低血压，这些症状对晶体液没有反应，随后需要血管加压药。

存在乳酸酸中毒（8.4 mmol/L），以及白细胞增多（10 900）并伴有左移（节段 77%，条带 9%）。尽管使用了多种抗糖尿病药物，但在添加恩格列净之前，血小板计数为 76 000。糖化血红蛋白A1C 为 14%。由于休克、严重败血症和血容量不足，肾功能严重受损（肌酐 3.5，血尿素氮57 mg/dL）。肝功能检查异常（天冬氨酸转氨酶81 U/L、丙氨酸转氨酶79 U/L、碱性磷酸酶160、总胆红素1.6）。血清葡萄糖 >500 mg/dL，并且尿液分析显示大量葡萄糖、稀有细菌和白细胞<1/HPC。腹部影像学显示左肾严重EPN ，累及 80% 的实质，放射学征象为缺血性结肠炎肠系膜上静脉分支内存在空气。（图1和图2）。

图。1。腹部计算机断层扫描显示左肾气肿（冠状面）。

图2 . 腹部计算机断层扫描显示完全包裹的左肾实质（轴向平面）中存在气体。

最初的抗生素治疗是头孢吡肟、万古霉素和甲硝唑。需要进行紧急肾切除术，并且发现肠道是可行的。术后需要在重症监护室（ICU）进行治疗，她顺利康复。分离出1株泛敏感大肠杆菌因此，抗生素的使用量很快就降级了。

经过手术和短暂的 ICU 住院后，患者康复并出院回家。她被指示服用头孢泊肟200 毫克，每天两次，持续 7 天（肾切除术后第 14 天），同时停用恩格列净。两个月后，她在家中出现近乎晕厥的症状并伴有腹痛，入院治疗。她被发现患有小肠梗阻，并很快失代偿。不幸的是，患者出现了心肺骤停，并出现大量呕吐和胃内容物误吸。。经过充分复苏并入住重症监护室后，她仍未康复，并有缺氧性脑损伤的证据。由于心肺衰竭后病情危重，从未进行手术。患者家属决定停止生命支持，患者死亡。

讨论
SGLT2 抑制剂与心血管、肾脏和代谢方面的益处相关。BI 10773 (Empagliflozin) 2 型糖尿病患者心血管结果事件试验 (EMPA-REG OUTCOME) 试验表明，心血管原因导致的死亡显着减少。3与未接触SGLT2抑制剂的患者相比，除标准护理外还接受恩格列净（每天 10-25 毫克）治疗的糖尿病患者因心力衰竭住院和全因死亡。3 CANagliflozin也显示出类似的心血管益处心血管评估研究（CANVAS）试验显示，尽管接受卡格列净治疗的患者远端截肢的发生率明显较高。4此外，评估达格列净对心血管事件发生率影响的多中心试验 (DECLARE-TIMI58) 试验并未显示服用达格列净的患者主要不良心血管事件的增加或减少；然而，它被证明有助于降低心血管死亡以及与心力衰竭相关的住院率。5此外，此类药物对心血管健康的积极作用被认为是通过促进减肥、降低血压和降低血管阻力来实现的。以及降低血清尿酸水平。6 , 7 , 8 , 9 , 10 , 11 , 12 SGLT2 抑制剂的其他临床益处包括与安慰剂组患者 (18.8%) 相比，减缓糖尿病和高心血管风险患者 (12.7%)的肾病进展。13这些益处与肾血管保护有关，一旦较高浓度的钠激活致密斑中的肾小管肾小球反馈，导致传入血管调节，就会减少过度滤过。12, 14然而，SGLT2 抑制剂与尿路感染 (UTI)的高发生率相关，包括严重的肾盂肾炎和严重的 Fournier 坏疽病例。15使用 SGLT2 抑制剂治疗的糖尿病患者的生殖器感染风险增加 3-5 倍。16对未受控制的糖尿病患者（糖化血红蛋白最高 12%）进行的 12 项随机安慰剂对照试验进行荟萃分析，评估达格列净与安慰剂的比较，确定研究组中 UTI 的发生率为 3.6% 至 5.7%。17仅 1 4所有 3 项关于 SGLT2 和心血管结局的里程碑式研究3 , 4 , 5均显示这些药物与尿频增加有关，而霉菌性尿路感染是所有 3 项试验中最常见的。如果不怀疑、及时诊断和适当治疗，EPN 可能会危及生命。在过去的 20 年里，由于快速识别和适当的治疗，其死亡率已降低至近 13% 。18脓毒性休克是这些患者中最常见的致命并发症，19现有指南已显示可降低脓毒症相关死亡率20 通过实施并快速执行清单来指导临床医生为患者做出最佳决策。有强有力的证据支持 EPN 几乎全部发生在糖尿病患者中，其中大多数情况下女性受到影响。2 , 18发病机制似乎在这 2 个人群中 EPN 的出现中发挥着重要作用，但尚未明确定义。组织内高水平的葡萄糖、产气病原体的存在、血管血液供应受损和宿主免疫是持续高血糖下发生 EPN 的诱发因素。21

急性EPN主要是由于细菌侵入肾实质所致。18一旦微生物开始增殖并上升到尿道，罪魁祸首细菌就会通过无氧代谢，特别是葡萄糖的发酵产生气体。21此外，肾实质显示脓肿形成、血管血栓形成和坏死组织的特征。19所有这些微观特征可以解释肾脏解剖破坏的严重程度和整体临床表现。目前，金标准治疗是手术切除受影响的肾脏，尽管有文献支持侵入性较小的方法，例如经皮引流，甚至单独使用抗生素。18 , 20 , 22 , 23

SGLT2 抑制剂与 EPN 之间的具体关系尚未明确。事实上，有一些病例报告将 SGLT2 抑制剂与 EPN 相关联，每一种都处于特定的背景下，并且存在一些区别彼此的差异。一份病例报告将恩格列净治疗与 EPN 联系起来，但患者患有免疫抑制和膀胱输尿管反流，分离出的病原体是光滑念珠菌。24另一份报告强调了卡格列净与 EPN 的关系，尽管临床表现与肾结石的存在相关，而肾结石本身可引发严重的肾盂肾炎。25最近报道了一名糖尿病患者出现与恩格列净相关的真菌肿块的病例。26

在这种情况下，血浆葡萄糖浓度和糖化血红蛋白 A1C 升高表明大多数临床医生经常遇到的具有挑战性的情况，但不仅异常糖尿病表现的事实是不可预见的，而且还存在缺血性结肠炎的迹象，伴有门静脉气体和据报道，肠系膜上静脉分支内的空气可能继发于腹腔内播散性感染。这些罕见的放射学发现根据有限的记录证据，与 EPN 相关的情况并不常见，在糖尿病患者和最近使用恩格列净的患者中则更少见。当然，这种药物可能与疾病的严重程度相关，特别是对于患有难以控制的高血糖的女性患者，这两者都是与 EPN 相关的最常见的危险因素。

结论
这一罕见病例的特点是，尽管患者接受了包括恩格列净在内的多种抗糖尿病药物治疗，但考虑到其性别和未受控制的糖尿病，患者仍处于高危状态，因此 EPN 非常严重。SGLT2 抑制剂可能会导致具有上述危险因素的患者出现严重的尿路感染；然而，还需要进一步的证据和研究。患者和提供者需要对新药和潜在不良反应进行教育和认识；强调糖尿病患者无论是否使用抗糖尿病药物，都有发生尿路感染的风险。该案例之前已以摘要形式在科学会议上提出过。