介绍
嗜铬细胞瘤和副神经节瘤（P-PGL）是罕见的神经内分泌肿瘤，分别起源于肾上腺髓质和神经节的嗜铬细胞。P-PGL 产生的儿茶酚胺（多巴胺、去甲肾上腺素和肾上腺素）可引起高血压或高血压危象（以头痛、出汗、心动过速/心悸三联征为特征）和心血管并发症等症状。大多数肾上腺和肾上腺外腹部副神经节瘤 (PGL) 患者具有功能性，因为血浆和尿液浓度升高儿茶酚胺引起儿茶酚胺过量的临床特征。然而，大约 8% 至 9% 的散发性 PGL 患者或 21% 至 31% 的遗传性 PGL 患者的血浆或尿儿茶酚胺水平正常。1对于非常小的肿瘤 (<1 cm) 患者、仅产生多巴胺的 PGL 患者以及琥珀酸脱氢酶B 亚基基因突变的患者，血浆和尿液中的变肾上腺素浓度可能正常。2

紫绀型先天性心脏病(CCHD) 是指通常在出生后出现的先天性心脏病诊断的一个子集。由于肺血流受损以及肺血和全身静脉血混合，出现全身低氧血症和缺氧。3越来越多的证据表明缺氧和缺氧途径与 P-PGL 的进展有关。4 , 5

我们介绍了一名患有 CCHD 的患者，该患者被发现患有儿茶酚胺诱发的心肌病，原因是 PGL 至少在 5 年内进展。

案例报告
一名27岁男性因心动过速、高血压、缺氧入院。他报告说，在过去的几个月里，头痛、出汗、心悸、恶心、呕吐、焦虑和高血压的症状不断恶化。他的病史包括因肺动脉闭锁、右心室发育不全以及右心室与冠状动脉正弦连接导致的CCHD，需要多次手术，包括5 岁时的Fontan 手术。他在 20 岁时患上高血压，并在 26 岁时患上脑干中风。他的药物治疗包括阿哌沙班5 毫克每天两次，拉贝洛尔200 毫克每天两次，尽管他报告说他间歇性服用拉贝洛尔。

5 年前，他的门诊实验室检查结果显示，24 小时尿变肾上腺素43 微克/天 (25-222)、香草扁桃酸3 毫克/天 (<6) 和高香草酸2.4 毫克/天 (1.6-7.5)水平。在那段时间，他抱怨出现心动过速、高血压、出汗和心悸。同年晚些时候，心脏磁共振成像在上主动脉腔内发现了一个 3.13 厘米的肿块。3 年前的磁共振肠造影显示，上主动脉腔内有一个 3.3 × 1.6 × 2.5 厘米的结节，该结节一直存在且基本稳定。随后的影像检查显示该肿块逐渐生长（图 1和2）。

图。1。A ，心脏磁共振成像12/2017 – 3.13 cm 质量；B ，磁共振肠造影01/2019 – 3.39 cm 质量；C ，无造影剂CT 08/2021 – 3.88 cm 质量；和D，无造影剂 CT 04/2022 – 4.90 厘米质量。

图2 . 副神经节瘤的线性生长速度。

体检显示，他的血压为197/134毫米汞柱，心率为每分钟163次，呼吸频率为每分钟25次，室内空气氧饱和度为76%，体重指数为20.8。他看上去病态、出汗、心动过速、流泪、焦虑，并有中度呼吸窘迫。窦性心动过速采用多次静脉推注腺苷和输注胺碘酮治疗，心率没有明显反应。他接受了 200 mg 拉贝洛尔静脉注射，并开始输注尼卡地平。他出现了日益严重的缺氧性呼吸衰竭，需要插管。心脏超声检查显示左心室新压低收缩功能射血分数<20%，他开始接受体外膜肺氧合。

实验室评估显示，24 小时尿液变肾上腺素为 405 mcg/d (55-320)，而去甲变肾上腺素为 2644 mcg/d (81-667)。血浆游离变肾上​​腺素为 0.92 nmol/L (0-0.49)，去甲变肾上腺素为 11.85 nmol/L (0-0.89)。无造影剂的腹部/骨盆计算机断层扫描 (CT) 显示肾上腺正常，并注意到先前在成像中看到的主动脉腔结节现在大小为 4.9 厘米。DOTATATE 正电子发射断层扫描 (PET)/CT 显示软组织肿块，尺寸为 4.3 × 3.1 × 4.9 cm，位于第二腰椎水平主动脉和静脉之间的右侧椎旁间隙，具有强烈的 DOTATATE 活性，可疑为PGL（图.3）。没有多灶性或转移性疾病的证据。

图3 . A ，DOTATATE PET的最大强度投影显示对应于主动脉腔质量的单个正摄取；B，DOTATATE PET 在质量水平上的轴向视图；C , DOTATATE PET 和 CT轴位图合并；D，肿块水平 CT 轴位图；E ，DOTATATE PET 的冠状视图。箭头：副神经节瘤。

该患者因 PGL 被诊断为儿茶酚胺诱发的心肌病。治疗从α-阻断开始。哌唑嗪剂量增加至 4 mg，每日两次。此外，他开始服用酒石酸美托洛尔，剂量增加至100毫克，每日三次。他的射血分数改善至 50%，并出院到康复中心。两个月后，患者接受了 PGL 开放切除术。病理诊断为 4.9 厘米封装的 PGL，在邻近棕色脂肪组织中具有单个微观（<0.1 厘米）焦点，无细胞学异型性、有丝分裂指数升高的证据、坏死、淋巴管侵犯或血管侵犯。术后三个月，血浆游离变肾上​​腺素为0.30 nmol/L（0-0.49），去甲变肾上腺素为3.82 nmol/L（0-0.89）。去甲变肾上腺素水平仍然略有升高。血压和心率均得到控制。他被转诊至遗传学处，但尚未安排咨询时间。

讨论
PGL 是极其罕见的神经内分泌肿瘤。由于临床和生化表现多种多样，诊断很困难。PGL 的诊断是通过实验室检测记录儿茶酚胺的过量产生并通过医学成像定位肿瘤来进行的。6住院前五年，患者的检查显示 24 小时尿液变肾上腺素、香草扁桃酸和高香草酸水平均在参考范围内。该患者的 PGL 是在正常尿常规几个月后的影像学检查中偶然发现的。获得了PGL的测试结果。根据最新的内分泌学会指南，P-PGL 的初始筛查测试应该是测量尿或血浆中游离变肾上​​腺素的分馏。7根据 Perry 等人的说法， 8通过串联质谱测定法测量 24 小时尿液中分离的变肾上腺素，为 P-PGL 的诊断提供了 97% 的出色灵敏度和 91% 的特异性。鉴于患者在初次就诊时有 P-PGL 的临床症状，因此还检查血浆游离变肾上​​腺素可能是合理的，因为与尿中游离变肾上​​腺素相比，其敏感性略高，为 99%（95% CI，96%-100%）。分离的变肾上腺素为 97%（95% CI，92%-99%）。1

鉴于尿甲肾上腺素水平在正常范围内，该患者在初次就诊时被认为患有非功能性 PGL。然而，患者最初的阴性尿变肾上腺素检测可能是假阴性检测。假阴性相当罕见；正常值，因为正常值可能出现在儿茶酚胺的脉冲爆发之间，并且可能无法在测定中拾取。患者最初的尿液变肾上腺素呈阴性可能反映了诊断时 PGL 的尺寸较小，或者在慢性低氧血症的情况下激素产生细胞随时间的变化。PGL 在实验室测试时应该已经存在，因为 PGL 通常生长缓慢，9而且发现时肿瘤已经相当大了。我们假设肿瘤显着生长期间基因表达的改变可能是 PGL 临床进展的原因。Nowell 等人10假设原始肿瘤克隆可以获得遗传变异性并产生具有不同表型特征的不同细胞亚群。因此，一种可能的假设是，患者的肿瘤具有表型异质性，并且从最初的表现到继发的表现，产生儿茶酚胺的细胞数量增加。

CCHD 和 P-PGL 共存已有报道。11 Opotowsky 等人3表明，与没有 CCHD 的个体相比，CCHD 患者患 P-PGL 的风险更大（调整后的优势比为 6.0）。人们怀疑，慢性低氧血症引起的心血管改变有利于嗜铬细胞的异常发育。12在 CCHD 和 P-PGL 患者中观察到显性去甲肾上腺素能生化表型，3患者的情况就是如此。

进行性 CCHD 的症状与 P-PGL 中出现的症状重叠。因此，尽早识别患者至关重要，因为未确诊的 P-PGL 可能导致心力衰竭进展以及发病率和死亡率增加。目前，尚无指南建议在 CCHD 患者出现不明原因的临床衰退时进行 P-PGL 检测。此外，没有数据可以指导CCHD患者血清和尿液儿茶酚胺水平的解释，这些患者的基线儿茶酚胺水平预计较高。3 , 13该患者群体需要有关适当护理方法的额外指导。

一般来说，对于患有或不患有 CCHD 和功能性 PGL 的患者，手术是最终的治疗方法。根据生化和影像学记录切除这些肿瘤。6通常不建议进行活检，因为 PGL 的意外播种可能会导致急性症状。7 , 14术前需要联合α-和β-肾上腺素能阻断治疗以控制血压并预防术中高血压危象。6由于潜在的恶变，非功能性 PGL 也可以通过手术治疗。15患者接受哌唑嗪和美托洛尔治疗后，他接受了 PGL 切除术。患者术后去甲肾上腺素水平仍略有升高，这可能与Fontan 循环的血流动力学变化一致。13

结论
即使最初的儿茶酚胺测试在正常范围内，怀疑儿茶酚胺过量的临床过程也应提示进行 PGL 评估。鉴于 CCHD 是 PGL 的危险因素，对于出现可疑症状或影像学发现的患者，医生必须对 PGL 具有高度临床怀疑。