介绍
目前有超过 1100 万人为阿尔茨海默病和相关痴呆症 (ADRD) 患者担任非正式护理人员 (CG)。1护理对护理人员心理和身体健康的不利影响已被广泛记录，2但人们对护理困扰对老年人虐待和忽视的潜在影响知之甚少。3虐待可以采取多种形式，包括身体虐待、情感虐待和性虐待以及经济剥削、忽视或遗弃。4虽然这些行为的发生率被认为较低，但3被认为是虐待先兆的潜在有害看护行为 (PHB) 的发生率可能高达 25% 5正如文献中所建议的，PHB“可能被认为是全面虐待或忽视老年人的‘早期预警信号’或前兆”，并且可能包括对 CR 大喊大叫、威胁扣留食物等行为或认知，并阻止自己击打或掌掴 CR。5根据计划行为理论，6大量研究支持这样的说法：PHB（包括虐待想法或行为意图）是虐待和忽视老年人的先兆。

根据护理压力过程模型，11先前的研究经常指出护理人员的压力是虐待老年人的潜在原因。12、13 CG抑郁和CG负担，压力过程模型14的典型组成部分与PHB相关。研究检查了 CG 抑制和 PHB 的作用，发现 CG 抑制程度越高，患 PHB 的风险越高。5 , 7 , 9 , 10 , 15 , 16
CG 抑郁和负担的重要驱动因素之一是护理人员对护理角色的准备程度，17 - 19定义为个人报告为护理的情感和务实需求做好准备的程度。准备工作也被证明与更大的护理奖励和更积极的 CG 心理健康、减少20 的角色压力和更积极的护理/工作平衡有关。21因此，总体而言，研究结果表明 CG 准备度与 CG 心理健康结果（例如抑郁、焦虑、负担）之间存在关系，因此护理人员更好的准备与更好的心理健康结果相关。本研究的目的是探讨 ADRD 患者照顾者的准备情况、CG 抑郁和 CG 负担以及 PHB 之间的关系。

本研究
在本文中，我们采用两阶段方法来测试准备情况、看护者痛苦（抑郁和负担）和 PHB 之间的关联（见图1））。鉴于缺乏关于 CG 准备度和 PHB 之间关系的信息，我们首先测试 CG 准备度和 PHB 之间的直接影响，其中准备越充分的人参与 PHB 的可能性就越小。基于这个直接效应模型的结果，我们然后测试一个中介模型，其中假设准备的影响是通过抑郁和影响 PHB 的负担来介导的，或者是文献中推荐的间接效应模型，该模型假定 CG 准备在准备与 PHB 之间不存在显着的直接关联的情况下，通过 CG 抑制和 CG 负担与 PHB 相关（见图2）。22 , 23因此，中介模型预测准备度和 PHD 之间存在显着关联，当将抑郁和负担作为准备度和 PHD 之间关系的中介变量添加到模型中时，这种关联会降低。如果准备度与 PHD 之间的关联不显着，并且准备度与心理困扰（抑郁和负担）显着相关，而心理困扰又与 PHD 显着相关，则支持间接效应模型。

方法
参加者
分析基于一项研究的数据，该研究检查了针对痴呆症家庭护理人员的基于多成分心理社会技术的干预措施的可行性和有效性。干预的目的是提高 CG 生活质量。参与者是通过广告、支持小组演讲和滚雪球抽样来招募的。研究人群包括 244 名白人、西班牙裔和黑人/非裔美国护理人员，他们被随机分配到以下两组之一：1) 干预条件 2) 营养注意控制条件 (NAC)。该干预措施旨在解决护理人员已知的风险领域，并培养护理人员利用他们自己和 AD 患者所需的支持类型的能力。24干预以家庭为基础，使用平板电脑技术以西班牙语或英语进行，历时 6 个月以上，包括放置在定制网站中的多媒体（文本、语音和视频剪辑、实时交互）功能。这些组成部分包括：技能培养课程和模块；带注释的资源指南；带注释的阅读清单；信息和提示、专家教育研讨会（视频）以及结构化支持小组会议。技能培养会议支持小组通过会议功能进行。注意力对照组有助于确保这些参与者能够获得研究技术和治疗接触，但没有提供针对干预条件的具体内容。评估在基线时进行，即干预完成后 6 个月，以及干预完成后 12 个月。这些分析中包含的措施如下所述。所有研究都是在机构 IRB 的批准下进行的。

措施
照顾者的准备
CG 准备情况使用 8 项护理准备量表25进行测量，该量表提供了 CG 对 CG 角色准备程度的自我报告。项目评分从 0（完全没有准备）到 4（准备得很好）。对所有项目进行求和以创建单个汇总分数（范围 = 1-16，α = .86）。示例项目包括：“您认为自己为照顾家人的身体需求做好了充分准备吗？” 以及“您认为您为寻找家人并为其提供服务做好了充分的准备吗？”

照顾者抑郁症
CG 抑郁症使用流行病学研究中心抑郁量表（CES-D，26 - 28）的简短版本进行测量，该量表包含 10 项量表，反应选项范围从 0（很少或没有）到 3（全部）时间）。对各个项目的分数进行求和，分数越高表明抑郁程度越高（范围 = 0-30，α = .62）。询问参与者在过去一周的感受。样本项目包括，“我感到沮丧”和“我感到害怕”。

照顾者负担
CG 负担通过简短的 Zarit Burden Interview 29进行测量，其中包含 12 个问题，回答选项范围从 0（从不）到 4（几乎总是）。对各个项目的分数进行求和以创建单个汇总分数，分数越高表示负担越大（范围 = 0-43，α = .85）。示例项目包括“当你在身边时你感到生气吗（CR）？” 以及“自从（CR）生病以来，您是否觉得自己的生活失去了控制？”

潜在有害的非正式护理行为
PHB 使用风险评估措施 (RAM) 中的一部分项目进行测量。30回顾有害想法或行为意图被归类为 PHB，7使用两个项目来评估与喊叫/尖叫（情绪/心理PHB指标）和击打/掌掴（身体PHB指标）相关的PHB。评分选项为 0（从不）、1（有时）、2（经常）和 3（总是）。对于必须阻止自己打或打 CR 的问题，11.5% 的人选择了“从不”以外的选项，相比之下，62.6% 的人选择了“从不”以外的选项，因为他们想对 CR 大喊大叫或尖叫。针对这些结果的具体问题是，“在过去 6 个月中，您有多少次因为 (CR) 的行为方式而感到想尖叫或大喊大叫”以及“在过去 6 个月中，您有多少次不得不对他/她大喊大叫”不要因为他/她的行为方式而打或打耳光（CR）。”

人口统计协变量
模型中添加了多个人口统计变量，以帮助排除其他解释并控制已知与感兴趣变量相关的因素。CG 协变量包括年龄、性别、教育程度和种族，以及 CG-CR 关系。CR 功能状态（ADL/IAD1 组合）31也被纳入作为协变量，分数越高表明功能独立性越高，或护理需求越低。

数据分析计划
最初检查了所有变量的描述性统计。所有模型均在 MPLUS 中运行。32由于模型中的所有变量（人口统计协变量除外）均在所有时间点（基线、6 个月随访、12 个月随访）进行测量，因此采用 1-1-1 多级结构方程中介模型，时间点嵌套在运行具有固定斜率的个体以降低模型复杂性，因为随机斜率模型不会收敛（见图3）。33模型的语法遵循 Preacher 及其同事提供的补充材料中的示例 I. 具有固定斜率的 1-1-1 模型 (MSEM)。33所有人口统计变量均作为 2 级协变量输入，因为它们仅在基线时测量并假设为恒定，但 CR 功能状态除外，它在每个时间点测量，因此作为 1 级协变量输入。添加干预条件作为 2 级协变量，以控制干预对感兴趣模型的可能影响。所有模型都以尖叫/大喊和停止击打/掌掴的感觉作为单独的结果/模型运行。使用马尔可夫链蒙特卡罗（MCMC）方法来处理缺失数据。第一个模型测试了 CG 准备度和 PHB 之间的直接影响。如果直接影响显着，第二个模型测试了添加负担或抑郁（在单独的模型中）作为中介因素是否会分别通过抑郁和负担在 CG 准备度和 PHB 之间产生显着的间接影响。如果第一个模型中的直接影响不显着，则拒绝中介模型，并运行替代模型来检查抑郁和负担之间是否存在显着关联，而负担又与 PHB 显着相关。尽管这两个模型在数学上相似，但我们认为模型之间的区别很重要，因为中介模型需要 CG 准备和 PHB 之间的直接影响，而间接影响模型则不需要。正如传教士和同事的建议，如果第一个模型中的直接影响不显着，则拒绝中介模型，并运行替代模型来检查抑郁和负担之间是否存在显着关联，而负担又与 PHB 显着相关。尽管这两个模型在数学上相似，但我们认为模型之间的区别很重要，因为中介模型需要 CG 准备和 PHB 之间的直接影响，而间接影响模型则不需要。正如传教士和同事的建议，如果第一个模型中的直接影响不显着，则拒绝中介模型，并运行替代模型来检查抑郁和负担之间是否存在显着关联，而负担又与 PHB 显着相关。尽管这两个模型在数学上相似，但我们认为模型之间的区别很重要，因为中介模型需要 CG 准备和 PHB 之间的直接影响，而间接影响模型则不需要。

结果
示例描述
该样本包括 244 名痴呆症患者的社区住宅护理人员。表 1提供了示例描述性数据。CG 样本平均年龄为 61.1 岁（SD = 12.88），32.4% 为白人，83.6% 为女性，81.9% 至少受过大学教育，40.6% 为配偶照顾者，52.5% 为成年子女。护理对象的平均年龄为 80.04 岁（SD = 9.5），其中 29.9% 为白人；由于数据缺失，2 对组合被从分析中删除。使用马尔可夫链蒙特卡罗 (MCMC) 方法对缺失数据进行插补，但插补数据未能达到可接受的标准（r-hat 大于 1.10）。

模型测试
直接效应和间接效应模型的结果列于表2和表3中， 分别。鉴于准备和 PHB 之间没有直接影响，因此没有检查中介模型。在间接效应模型中，a路径、b路径和间接效应对于CG抑制模型和CG负担模型均显着。该模型表明，CG 准备度与 PHB 感觉如对 CR 尖叫/大喊大叫的指标相关，通过与 CG 抑郁和 CG 负担的共同关联。我们还测试了另一种模型，即抑郁或负担通过准备影响 PHB，但该模型在统计上并不显着。对于 PHB 停止击打/拍打 CR 的指标，所有模型系数均不显着。然而，数据显示了与感觉像对 CR 大喊大叫/尖叫的指标相同的模式。

讨论
总体而言，我们的研究结果表明，在痴呆症患者的不同护理人员样本中，CG 准备与所检查的两个 PHB 之一间接相关，即感觉想要对 CR 尖叫或大喊大叫，这是最常报告的PHB。5更具体地说，更强的 CG 准备与较低的 CG 抑郁和较低的 CG 负担相关，而这反过来又与较低的 CG 感觉（如对 CR 大喊大叫或尖叫）的风险相关。阻止自己打/打耳光的结果模式相似，但并不显着，可能是因为这种结果的频率较低（只有 11.2% 的人在除“从不”之外的任何级别上认可该项目，而对于尖叫/打耳光的人有 62.6% 的人认可）大喊大叫）。总体而言，这些发现与先前的研究一致，该研究表明 CG 准备度与 CG 抑郁和 CG 负担之间存在关系，19 , 34 , 35以及 CG 抑郁和 CG 负担与 PHB 之间的关系。5 , 9 , 10 , 15, 16 , 36我们的研究结果通过同时模拟 CG 准备、CG 抑郁和 CG 负担以及 PHB 之间的关系来扩展之前的工作。CG 准备与较少的 PHB 相关，在一定程度上它减少了 CG 抑制和负担。逆转间接效应模型中的 CG 准备和 CG 负担/抑郁变量导致模型不显着，为从 CG 准备通过 CG 抑郁/负担到 PHB 的路径模型提供了进一步的证据。

我们的研究结果表明，更好的 CG 准备与较低的抑郁和 CG 负担相关，这反过来又与 PHB 参与度的减少有关。对于未来护理人员干预措施的发展来说，这是一个重要的发现，因为它强调了为 CG 提供教育和培训以帮助 CG 更好地为他们的护理角色做好准备的重要性。考虑到抑郁和负担带来的间接影响，未来的工作还应该直接针对 CG 抑制和 CG 负担，作为潜在减少 PHB 的替代方法。例如，针对 CG 抑郁症根源的咨询干预措施或参与愉快活动等策略可能会减轻抑郁症。此外，获得暂托或其他支持服务可能有助于减轻企业责任负担。”
单独检查准备项目后，CG 报告称，他们在应对护理压力、开展让 CR 满意的活动以及照顾 CR 的情感需求方面准备最差。这些发现表明了对 CG 进行压力管理策略教育的重要性。他们还指出，帮助 CG 创造吸引 CR 参与的愉快活动的策略，以及帮助管理 CR 情感需求的策略是重要的干预目标。减少 PHB 不仅可以改善 CR 的生活质量，也可以改善 CG 的生活质量。例如，一些CG可能会因为想到或犯下PHB而感到内疚，如果他们准备得更充分并且不从事PHB，那么这种感觉可能会被否定，这反过来也可能有助于减少他们的痛苦。

局限性和未来方向
本文的研究结果完全基于 CG 的报告，未来的研究还应尽可能包括 CR 的评估。此外，这项研究是在痴呆症家庭照顾者样本中进行的，可能无法推广到其他类型的照顾者或一般老年人。最后，该研究使用了两个单独的项目，改编自传统上使用的不同的 PHB 衡量标准（RAM 而不是冲突策略量表），尽管我们认为这是一个优势，因为它使用不同的方法复制了之前对 PHB 5的工作。尽管如此，未来的工作应该在一系列严重程度和类型上完善对 PHB 和虐待老年人的衡量。

尽管存在这些局限性，本研究仍能够证明 CG 准备度与 CG 抑郁和 CG 负担之间以及 CG 抑郁与 CG 负担与 PHB 之间的一致关系。研究结果在不同的护理人员（白人、西班牙裔、黑人/非裔美国人）中是一致的。此外，变量的顺序是一致的，表明准备程度和 PHB 之间存在间接影响。未来对护理人员干预措施的研究应包括使护理人员更好地适应其角色的治疗方法以及评估这些结构的措施。