介绍
阿尔茨海默病 ( ad ) 是一种进行性认知障碍，主要表现为记忆障碍（尽管存在非遗忘性表现），可能伴有或不伴有心理或行为症状。AD最令人衰弱的特征之一是随着疾病进展而发生的功能障碍，阻碍了维持工作、社会或家庭义务的能力，表现为日常生活活动 (ADL) 和功能表现的下降。1轻度认知障碍 (MCI) 是ad的前身，定义为在保持功能（工具）独立性的同时，在 1 个或多个认知领域存在障碍。2区分这两个实体的特征是保留功能（即执行 ADL 的能力）。1 , 2 ADL 包括认知 ADL (C-ADL)，3定义为依赖于执行功能领域的功能，例如管理财务、执行社会规划或复杂语言活动（即阅读和写作）的能力。工具性 ADL（I-ADL）是需要管理复杂活动的 ADL，例如正确使用家用电器（即使用电话、操作电视或家用电器）、完成家务（即做饭或准备饭菜、倒垃圾） ）。1 , 4基本 ADL (B-ADL) 是一个人必须完成的一系列主要活动，以在不依赖他人的情况下保持基本自主和独立，例如吃饭、如厕和穿衣 (4-6)。尽管如此，所有类型的 ADL 都需要认知，并且可以分为认知型 ADL、工具型 ADL 或基本 ADL。此分类用于区分人员能够完成的活动类型。例如，患有 MCI 的患者可能会注意到执行 C-ADL 方面存在困难，4而患有早期AD的患者可能会遇到 I-ADL 方面的困难。在AD的更晚期阶段，随着疾病的进展，B-ADL 会受到损害，导致完全依赖另一个人（通常是家庭成员或看护人）来完成这些 B-ADL。

由于需要进行功能评估来区分 MCI 和广告阶段并做出适当的诊断，因此需要制定针对不同文化背景进行验证的简短功能评估筛查。已经开发了几种功能评估量表来衡量痴呆症患者的 ADL 能力，其中一些已被验证可用于拉丁美洲人群。例如，Quiroga 等人在智利验证了 Pfeffer 功能活动问卷 (PFAQ) 可以检测痴呆症9是一份简单的问卷，专为正常个体或具有非典型认知改变的社区研究而设计。该调查问卷由熟悉患者日常活动的信息提供者进行，测量患者执行 I-ADL 的功能能力，并与认知障碍严重程度高度相关。PFAQ 与认知功能高度相关 (r = 0.76)，能够区分认知健康的个体和患有抑郁症（假性痴呆）或痴呆的受试者。10 PFAQ 还与另一种广泛使用的量表 Lawton 和 Brody 高度相关 (r = .72) 11针对痴呆症患者的日常生活工具活动量表。在秘鲁，PFAQ 是唯一用于评估功能的工具，并且也已在智利9、12和巴西使用。

阿尔茨海默病合作研究-日常生活活动量表 (ADCS-ADL) 量表专为 AD 患者临床试验中的 ADL 评估而设计。14 ADCS-ADL 是评估 23 种 B-ADL 和 I-ADL 的量表。每项活动的评分范围从 0（患者不执行该活动）到最高分（患者独立参与该活动）。ADCS-ADL 有几个优点，包括初级卫生保健提供者易于管理，并且能够通过对 AD 患者进行纵向评估来监测功能衰退。15此外，考虑到跨文化差异可能会影响原始工具的有效性，从文化和语言上验证特定国家/地区的工具也很重要。在秘鲁，AD 和其他相关痴呆症的患病率高达每 10 万人中 520 人。16与低海拔地区相比，高海拔地区的这一数字可能会进一步增加，其中许多地区位于秘鲁。17尽管需要减轻阿尔茨海默病的负担，但在秘鲁，用于痴呆症筛查的有效量表（例如 RUDAS 工具）却很少。18鉴于 AD 患者的巨大负担，19需要验证较短的筛查工具，以便在初级保健机构中更快地识别这些患者，例如 ADCS-ADL。

我们的研究旨在评估 ADCS-ADL 在认知健康对照和诊断为 MCI 或 AD 的秘鲁患者群体中的表现，并探讨其在测量该群体中 ADL 方面的有效性和可靠性。我们假设 ADCS-ADL 具有可接受的性能来评估秘鲁人群中对照组、MCI 和 AD 患者的功能状态。因此，我们试图测试 ADCS-ADL 的心理测量特性，以区分认知健康对照、MCI 和 AD 患者，并确定该测试在该人群中的敏感性。

方法
研究参与者
这是一项横断面研究，随机选择的个体被分为 3 组：AD 组、MCI 组和认知健康组。2015 年 1 月至 2020 年 12 月期间，所有 MCI 和 AD 患者都到位于秘鲁首都利马的秘鲁神经科学研究所(IPN)认知障碍和痴呆诊断和预防中心就诊。纳入标准为：60 岁以上、符合 AD、MCI 诊断标准的男性和女性，或认知健康的个体（如下定义）。可能的 AD 诊断是根据美国国家老龄化研究所 (NIA) 和阿尔茨海默病协会 (AA) 的标准进行的，20MCI 的诊断是根据 NIA-AA 制定的标准进行的。21临床痴呆评级 (CDR) 量表用于确定 AD 的严重程度或阶段（轻度、中度或重度）。22认知健康对照组由患者亲属或没有认知障碍的健康志愿者组成。他们在以下筛查工具中的结果正常：简易精神状态检查（MMSE）、时钟绘图测试（CDT）和 PFAQ。排除标准包括个人：（1）由于听力、视觉或其他身体问题而影响其在测试中的表现而难以进行认知测试；(2) 主要语言不是西班牙语；（三）文化程度低的，是指受教育年限不满四年的个人；当前诊断为抑郁症的个体（包括正在服用抗抑郁药的个体）；(4)有成瘾或药物滥用史；(5)患有血管性痴呆、额颞叶痴呆、帕金森病伴痴呆或路易体痴呆；(6)其他原因导致的认知障碍，如甲状腺功能减退、维生素B12缺乏、肝病、慢性肾病、神经系统感染(即HIV相关机会性感染、梅毒)、严重头部外伤、硬膜下血肿等。

道德考虑
所有参与者及其照顾者都根据人类受试者研究的伦理准则签署了知情同意书。该研究方案得到了圣马丁德波雷斯大学伦理委员会的批准（批准号 63-2014）。

功能评估工具
阿尔茨海默病合作研究 - 日常生活活动 (ADCS-ADL)
ADCS-ADL是一种功能评估量表，专门针对AD患者评估各种ADL。原始版本包括 23 个问题，其中 7 个问题涉及 B-ADL，17 个问题评估 I-ADL。调查问卷提供给护理人员（即配偶、子女、雇佣护理人员或报告在评估前连续 3 个月内每天护理患者时间超过 6 小时的非正式护理人员）。询问提供者有关患者在 4 周前进行的活动以及患者在没有帮助的情况下可以自行进行这些活动的程度。每个项目的评分范围从完全独立到完全依赖。总分由23个单项相加得出，分数范围在0到78分之间，

临床痴呆评级 (CDR)
CDR 是一种广泛使用的 5 点量表，评估 6 个领域（记忆、方向、判断和解决问题的能力、在社区工作的能力、在家完成日常任务的能力、爱好和自我护理）。CDR 用于对参与者的痴呆症严重程度进行分级。认知健康对照组的得分为“0”（无痴呆）。MCI 组的 CDR 得分为 0.5（“疑似痴呆”或“可疑痴呆”）。广告组的得分为“0”（无痴呆）。 CDR分数为 1、2 或 3 分别代表AD的轻度、中度或重度阶段。

临床和神经心理学评估
参加 IPN 认知障碍和痴呆症诊断和预防科的个人在每个阶段接受以下连续评估：(a) 筛查、(b) 痴呆症诊断和 (c) 痴呆症类型确定。筛查阶段持续 20 分钟，诊断阶段持续 40 分钟。这两个阶段都是由神经科医生和神经康复专家在门诊期间进行的。接下来，在痴呆类型阶段的确定中，神经心理学家对患者进行了如下所述的 2 小时测试。

筛选阶段
在筛选阶段，个人接受了全面的临床评估和简短的认知测试，其中包括 MMSE、24 CDT-Manos 25版和 Pfeffer 功能活动问卷 (PFAQ)。9那些得分低于本研究方案认知障碍临界值的个体接受了第二次评估，其中第二个 MMSE 和 CDT-Manos 版本由与筛选阶段执行第一次管理的评估员不同的评估员进行管理。

MMSE 疑似痴呆的分界线根据受教育年限进行调整：受教育年限超过 7 年的人为 27 分，受教育年限为 4 至 7 年的人为 23 分。24 CDT-Manos 版本评估个人准确绘制时钟的能力，然后在患者尝试指示 11:10 点的时间时评估时钟指针的方向和比例。最高分为 10 分，在秘鲁人中，分数低于 7 表示认知障碍。25 PFAQ 包括 11 个有关日常生活活动的问题，根据评估的每项活动的功能障碍严重程度，评分范围为 0 到 3。最高分为33分，大于6分表示功能障碍。

痴呆症诊断阶段
在筛查阶段被确认患有“认知障碍”的个体接受抽血（血红蛋白水平、葡萄糖、尿素、肌酐、肝功能检查、维生素 B12 和叶酸水平、甲状腺概况（T3、T4 和促甲状腺激素） 、血清电解质水平（钠、钾、氯）；VDRL 排除梅毒，HIV ELISA 排除 HIV。在此阶段通过脑 CT 扫描和/或脑 MRI 进行神经影像学检查。使用 Beck 进行抑郁症筛查量表抑郁量表 II (BDI-II)，用于排除假性痴呆26 CDR，以及整体恶化量表 (GDS)，27阿登布鲁克认知检查 (ACE) 28和阿尔茨海默病评估量表 - 认知子量表 (ADAScog) 29应用了尺度。
ACE 是一项 15 至 20 分钟的认知测试，已在秘鲁使用，可评估 6 个认知领域。最高分为100分：定向力[10分]、注意力[8分]、记忆力[35分]、言语流畅性[14分]、语言[28分]和视觉空间技能[5分](28)。阿尔茨海默病评估量表 (ADAS) 是一种旨在评估 AD 患者认知障碍严重程度 (ADAScog) 和非认知障碍 (ADASnocog) 的工具。ADAScog 由 11 个项目组成，分数范围从 0（无损伤）到 70（严重痴呆）。认知功能部分评估记忆（27分）、定向（8分）、语言（25分）和实践（10分），并已在西班牙语中得到验证。

痴呆类型阶段的确定
在最后阶段，研究神经心理学家对每位患者进行了神经心理学评估，包括以下组：Rey 听觉语言学习测试、修订版韦施勒记忆量表的31 项逻辑记忆子测试、32 项轨迹制作测试 A 和 B、33 项Rey-Osterrieth 复合体图、31波士顿命名测试、34威斯康星卡片分类测试、35字母数字（韦施勒成人智能量表 III 的子测试）、数字广度、Strub-Black 心理状态绘图测试、WAIS-III 立方体测试。32最后，另一位神经心理学家应用了神经精神病学清单中的神经精神病学组36以及使用 ADCS-ADL 14以及工具性日常生活活动 (IADL) 和基本日常生活活动 (BADL) 问卷进行功能评估。37 IADL 包括 7 项：电话使用、旅行、购物、做饭、家务、自己吃药和处理个人财务。BADL 包括自我维护技能，例如穿衣、洗澡和打扮。
使用基于神经心理学、神经精神学和功能评估以及血液检查和神经影像学结果的综合报告，研究小组的神经科医生和神经心理学家达成共识，对痴呆类型进行了诊断。应用神经心理学、神经精神病学和功能电池的神经心理学家不知道在筛查和痴呆诊断阶段进行的简短认知测试和痴呆严重程度量表的结果。

统计分析
使用单向方差分析 (ANOVA) 并在必要时进行 Bonferroni 事后修正，对组间人口统计学变量（广告与对照组；广告与 MCI；MCI 与对照组）进行比较。对于分类变量，使用卡方检验比较比例。分析的 ADCS-ADL 的心理测量特性包括：
(1) 使用组内相关系数 (ICC) 确定 ADCS-ADL 的重测信度，并使用 Cronbach α 系数确定内部一致性。Cronbach's alpha 系数表示 ADCS-ADL 项目之间的一致性（方差）程度，范围从 0.0 到 1.0。良好的内部一致性被认为是接近 1.0 的 Cronbach's alpha 值。Cronbach's alpha 还用于评估从 ADCS-ADL 中删除的项目，以便每次从量表中删除项目时都会重新计算 alpha 系数。如果从量表中删除某个项目后获得的 alpha 值较高，则表明该单个项目对内部一致性产生了负面影响，表明它不足以用于我们人群的功能评估。如果 ICC 和 Cronbach's alpha 都接近 1.0，
(2) ADCS-ADL的有效性通过测量外部效度（敏感性）和收敛效度来评估。ADCS-ADL 的外部有效性使用 CDR（痴呆分期量表）进行评估。CDR 水平（0.5、1、1、2 和 3）用作痴呆严重程度的标准。将每组（ad、MCI 和对照组）的 ADCS-ADL 评分与 CDR 评分进行比较，以确定 ADCS-ADL 评分准确确定痴呆严重程度的敏感性。通过应用 Spearman 相关系数比较使用 Fillenbaum 量表（IADL 和 BADL）的 ADCS-ADL 总分、37 MMSE、ACE、CDR、GDS 和 ADAScog 总分来确定收敛效度。对每对研究组进行逻辑回归（logit）（ad/MCI、MCI/control 和ad /control）使用双变量模型：最终诊断（对照、MCI 或ad）作为因变量和每个认知测试（ADCS-ADL、菲伦鲍姆量表（BADL、IADL）、MMSE、ACE 、ADAScog、CDR 和 GDS）作为自变量。
结果
分析中纳入了 276 名个体，分为 3 个研究组：95 名认知健康的对照者、68 名诊断为 MCI 的人以及 113 名诊断为 AD 的人。3组（AD组、MCI组或认知健康组）在年龄、性别、教育水平和BDI-II评分上没有显着差异。MMSE 能够区分对照组和 AD 患者，但不能区分认知健康的对照组和 MCI 患者。我们发现 MMSE 能够区分 AD 的轻度、中度和重度阶段

ICC 评估的 ADCS-ADL 的重测可靠性对于研究人群来说是理想的（0.996，置信区间 [CI] 0.995-.998）。通过将 AD 组 ADCS-ADL 的 Cronbach's α 系数 (CDR1 + CDR2 + CDR3 = 113) 与所有研究组 ADCS-ADL 分数获得的 Cronbach's α 系数进行比较，ADCS-ADL 的内部一致性令人满意（对照 + MCI + AD [CDR1 + CDR2 + CDR3] = 276）（表 2）。每次删除一个项目时获得的 alpha 系数表明 ADCS-ADL 的第 2 项（“步行”）不足以进行评估，因为在分析过程中删除该项目时 alpha 系数有所增加或改善。此外，总相关系数显示，项目2（“步行”）、项目20（“阅读”）和项目22（“娱乐”或“爱好”）与量表总分相关性较差。

ADCS-ADL 的有效性或敏感性使用 CDR 阶段进行评估。MCI (CDR .5) 患者和健康对照之间没有显着差异。随着 CDR 阶段恶化，ADCS-ADL 分数显着下降。IADL 和 BADL 分数也观察到类似的趋势（表 3）。然而，ADCS-ADL 无法区分 MCI 患者 (CDR .5) 和认知健康对照 (CDR 0)，但它可以准确区分 MCI 患者和轻度 AD (CDR 1)、中度 AD (CDR 2)、或严重 AD (CDR 3)。BADL 可以区分轻度、中度和重度 AD，但不能区分对照组、MCI 和轻度 AD。IADL量表可以区分认知健康对照和MCI、轻度AD或中度AD患者，但无法区分中度AD和重度AD。

比较 ADCS-ADL 与日常生活活动功能量表（BADL、IADL）、认知量表（MMSE、ACE 和 ADAScog）以及痴呆严重程度量表（CDR 和 GDS）的收敛效度（表4） 。ADCS-ADL 与除 ADAScog 之外的所有量表高度相关。

讨论
我们的研究发现，秘鲁利马的这家私立多学科神经病学研究所的 AD 患病率为 40.9%。重要的是，这个数字并不代表秘鲁普通人群的总体患病率，因为我们的研究是在神经系统疾病患者的医疗中心进行的。这一患病率与之前在巴西一家私人神经病学研究所完成的研究相当。38此外，我们的研究发现 MMSE 能够区分 AD 严重程度分类，这在之前的文献中已有报道。

我们的研究表明，在秘鲁利马一家专门的神经病学研究所接受医疗护理的老年 AD 患者中，ADCS-ADL 量表 (ICC: .996) 具有足够的可靠性。此外，该量表与应用于 AD 患者的最常见功能评估和认知筛查量表的结果高度相关。高 ICC 和 Cronbach's α 系数表明 ADCS-ADL 在我们的人群中是一个可靠的量表。ADCS-ADL 的重测一致性较高（ICC：总分 0.996）。相比之下，原始研究中子量表得分的 κ 值在 0.40-0.75 之间。

与我们的研究类似，1 ADCS-ADL 量表的文化适应研究也显示出较高的 Cronbach's alpha 系数，13表明该量表可能是准确的，因为这些项目高度相关。然而，评估步行、阅读和娱乐（爱好）ADL 的项目对我们人群 ADCS-ADL 的内部一致性有负面贡献。由于这些特定的 ADL 在 AD 的更晚期阶段会受到损害，因此可能需要更大的严重 AD 患者样本来确定这些量表项目是否具有更大的一致性。Galasko等人证明ADCS-ADL项目对AD功能障碍具有足够的个体敏感性，然而，其敏感性可能随着痴呆的严重程度而变化。14, 40这些项目缺乏内部一致性的另一个潜在原因可能是问题的方向性可能不适合严重的 AD。因此，不仅需要评估个体问题和答案对AD患者的临床影响，还需要评估患者对其疾病的了解。
ADCS-ADL 经常被用作 AD 患者临床试验的结果测量，40甚至在其他量表验证研究中被选为“黄金标准”，因为它在 AD 人群中具有足够的心理测量特性。41虽然 ADCS-ADL 被发现对我们的 AD 患者群体有用，但我们发现它无法区分 MCI 和对照组，但它能够区分 AD 的严重程度。我们的研究结果的临床意义表明，ADCS-ADL 量表不应用于筛查 AD，而应用于在临床实践中对已确诊 AD 的患者进行后续评估。

鉴于 MCI 的首发症状或早期通常是记忆缺陷，I-ADL 是识别认知障碍和痴呆最敏感的 ADL。42随着疾病的进展，B-ADL 会参与其中，并且 B-ADL 的评估对 AD 更具特异性。43 I-ADL 下降与顶下叶、颞下叶和枕上叶代谢低下有关。8在 AD 患者中，额颞叶皮层的总神经元突触密度和个体神经元突触密度在症状出现后 2 至 4 年内下降。42这表明功能评估工具也可能有助于患者、家庭成员和护理人员的疾病预测。
在南美洲的中低收入国家秘鲁，AD 的发病率很高，根据全球疾病负担指标，每 10 万人中就有超过 75 例病例。16尽管有这些数字，但经验证可用于秘鲁人群的 AD 功能评估工具还不够。因此，有必要针对秘鲁具体情况验证详细的功能电池，例如 ADCS-ADL。ADCS-ADL 非常有用，因为它涵盖了多个 I-ADL 和 B-ADL，但与其他经过验证的简短功能评估工具（例如 PFAQ）相比，它确实存在一些局限性，即管理时间较长（15 分钟 ADCS-ADL 与 3 分钟）常见问题解答）。13实施 ADCS-ADL 所需的时间长度可能对其在初级卫生保健中心的应用造成一些限制，初级卫生保健中心需要快速筛查工具来帮助指导将患者适当转诊至痴呆症患者专门中心。此外，IADL 量表区分了对照组、MCI、轻度和中度 AD 患者，这表明与 ADCS-ADL 相比，IADL 量表可能是更好的工具。然而，考虑到与 PFAQ 相比，ADCS-ADL 涵盖了更多的 IADL 和 BADL，因此它可以作为秘鲁人群中现有 AD 诊断患者功能衰退的更详细的纵向评估。

局限性
我们的研究有一些限制。首先，抽样不是随机的，这降低了结果的可靠性。接下来，患者是从秘鲁首都利马的一个专门中心招募的，因此，我们的结果外推到秘鲁或拉丁美洲的其他人群是有限的。此外，尽管该工具尚未经过拉丁美洲使用验证，但已在国际临床试验中用作西班牙语人群的功能评估工具。44与秘鲁其他地区相比，利马患者的平均教育水平较高，因此有必要在教育水平较低的人群中验证 ADCS-ADL。另外，该工具本身不涉及时事，具有一定的过时性。COVID-19 大流行影响了患有神经退行性疾病的患者，45许多痴呆症患者需要隔离，以降低感染和发病风险。具有足够功能能力的患者在大流行期间开始增强对技术设备的依赖能力，而 ADCS-ADL 并未充分涵盖这一点。这强调了随着技术的发展验证现代量表或适应旧量表的重要性，例如技术 - 日常生活调查问卷

结论
总之，我们的研究表明 ADCS-ADL 对于在秘鲁利马专门神经科诊所就诊的 AD 患者来说是一种合适的功能评估工具。未来的工作可能有助于验证或调整适合秘鲁情况的功能评估工具，并解释教育水平较低和日常生活中使用的技术。