介绍
非外伤性肝脏包膜下血肿是一种罕见但危及生命的疾病，因为其诊断通常较晚且具有挑战性的多学科治疗。它可能由严重的先兆子痫、溶血性贫血、肝酶水平升高、低血小板计数综合征、1、2、3肝肿瘤破裂、4以及介入放射学和手术等治疗的医源性并发症引起。5 , 6 , 7 , 8 , 9特发性自发性肩胛下血肿非常罕见，以前仅报道过少数自发性病例。

我们在此介绍一例由孤立的动脉生长并扩散到对侧肺叶并导致活动性出血引起的包膜下血肿的病例。通过反复动脉栓塞治疗该血肿。

案例报告
一名 44 岁女性因上腹部疼痛到我们医院就诊。她 1.5 年前有乳腺癌病史，曾接受激素治疗（他莫昔芬）和曲妥珠单抗。
进行动态增强计算机断层扫描（CT），发现肝包膜下血肿伴造影剂外渗（图1）。她的生命体征稳定（心率，65 bpm；血压，121/82 mmHg），贫血程度轻微（血红蛋白，11.9 g/dL）。她的凝血和血小板值均在正常范围内（凝血酶原时间 [PT]，10.9 秒；PT %，114.5%；国际标准化比率，0.94；活化部分凝血活酶时间，26.3 秒；纤维蛋白原，282 mg/dL；血小板，243 × 10 3 /μL)；因此，她采取卧床休息和镇痛等保守治疗。

入院一天后，患者临床症状突然恶化，即发生失血性休克（心率，120 bpm；血压，80/50 mmHg）。生物学测试显示血红蛋白水平较低（7.6 g/dL），并进行了紧急动脉栓塞（图2）。将 4-Fr 鞘管（Super Sheath®；Medikit，东京，日本）插入右股动脉。使用 4-Fr Shepherd-hook 型导管（SHC® 80 cm；Medikit）和 0.035 英寸导丝（Radifocus® 150 cm；Guidewire；Terumo Clinical Supply Co, Ltd，Gifu，Japan）进行腹腔动脉造影。腹腔动脉造影出血点不明确；然而，左肝动脉造影（图2（a））和肝动脉造影时的CT证实左肝动脉为出血源（图2(b) )。接下来，使用带有 0.016 英寸导丝（ASAHI Meister®，ASAHI INTECC，名古屋，日本）的 2-Fr 微导管（Sniper 2®，110 cm：Terumo Clinical Supply Co., Ltd，Gifu，Japan）选择左肝动脉）。采用明胶海绵颗粒对左肝动脉进行栓塞。明胶海绵颗粒是通过将 2.5 × 2.5-cm 2明胶海绵片（Serescue®；Astellas，东京，日本）切成 1-1.5-mm 的方块而获得的。当肝外周造影增强稍有降低时，拔除导管和鞘管。此外，还进行了输血。此后，患者腹痛好转，贫血减轻，病情好转。

然而，入院第五天，她的贫血恶化（血红蛋白，6.8 g/dL）。患者对造影剂的频繁使用感到高度焦虑。我们征得她的同意，首先进行非增强CT检查，必要时再进行血管造影。非增强 CT（图 3）显示右叶包膜下血肿增大。仅对右肝动脉进行第二次栓塞，项目和程序与上次血管造影相同（图4）。未观察到先前栓塞的左肝动脉的再通。

入院第八天，尽管没有反复出血，但患者的腹痛和饱腹感加重。对血肿进行经皮超声引导引流（8.5-Fr Dawson-Mueller 引流导管®；Cook Canada Inc, Stouffville, Ontario, Canada）以缓解这些症状，并引流了约 500 mL 的深红色血液。
入院第25天，患者恢复良好并出院。7个月后复查CT显示包膜下血肿已缩小且较小（图5），症状未复发。

讨论
本文报道的患者因原因不明的肝包膜下血肿接受了两次栓塞治疗，治疗阻止了其进展。虽然左肝动脉，即负责出血的部位被栓塞，但由于血肿进展和发展，出现反复出血再出血，并且右叶因血肿出血，肝包膜与肝实质广泛分离。

最初，我们假设肝包膜下出血会自发止血，因为患者未服用抗血小板或抗凝药物，凝血功能正常，且初次CT有轻度活动性出血。然而，考虑到最初的 CT 检查结果显示有活动性出血，我们至少会进行血管造影。如果当时可以选择性地进行动脉栓塞，那么本例就不需要大面积栓塞。

包膜下血肿的出血来源推测为源自肝内动脉的孤立动脉。10由于先前的增强CT观察到动脉起源，经皮动脉栓塞术是有效的。动脉出血可能是间歇性的或处于初级止血状态，并且使用肝动脉造影可能无法将源自肝外动脉的动脉识别为出血源。如果出血来源不能确定为动脉，则还应考虑肝和门静脉来源。即使可能存在动脉以外的出血源，首先进行微创血管造影也比手术治疗更合适。若发生动脉栓塞，应充分考虑栓塞的程度及其对肝功能的影响。在此报道的病例中，在第一次血管造影时，

此前的报道显示，明胶海绵常用于栓塞肝脏包膜下出血，而微弹簧圈和与碘油混合的氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）则较少使用。10 , 11 , 12我们没有使用微线圈或 NBCA 与碘油混合，它们是永久性栓塞剂，因为它们会导致动脉血流量永久性减少，在近端栓塞时存在通过侧支血管再出血的风险，并增加风险NBCA 与碘油混合后发生广泛栓塞，可预防肝梗死。

肝包膜下血肿是由包膜下血管损伤引起的。在一份关于胆囊切除术后包膜下出血的报告中，8 Fusco 等人。强调了通过向各个方向拉动胆囊而导致肝实质和雷内克囊之间的小血管损伤的可能性。除了手术之外，Erstad 等人。报道称非甾体抗炎药可能参与血栓素的产生。7出血因素包括未经治疗的高血压、口服阿司匹林和未经治疗的凝血异常。13本例中没有适用的药物或病史。根据我们的文献综述，激素治疗和曲妥珠单抗之间的关联仍然未知。因此，左侧被膜下肝血肿被认为是特发性和自发性的；然而，右侧被膜下血肿被认为是左侧被膜下血肿扩大，促进了右侧被膜下微血管破裂。

手术治疗可能导致肝包膜破裂，导致腹腔内出血和出血加剧。出于同样的原因，除筋膜室综合征或复杂感染外，不应积极采用包膜下血肿引流术，因为可能会增加出血和逆行感染的风险。14本例患者腹痛、饱胀感强烈；因此，暂时放置引流管，然后拔除以缓解症状。

总之，我们报告了一例源自孤立动脉的大量被膜下血肿，并因第二次栓塞而停止进展。