介绍
中轴型脊柱关节炎 (axSpA) 是一种中轴骨骼的慢性炎症性疾病，历来被认为主要是男性疾病1 ，但最近被认为对两性的影响程度相似。2-4然而，男性和女性之间的疾病表现可能有很大差异，男性面临更高的结构损伤风险，而女性更容易受到外周表现的影响。3此外，之前的研究表明，患有 axSpA 的女性患者对疼痛、僵硬、疲劳和活动能力丧失的感知程度高于男性患者。3 5 6抑郁症和纤维肌痛等伴随诊断在女性中也更常见。7在女性中，慢性腰痛 (LBP) 作为 axSpA 的临床标志，与退行性或机械应力诱发的骶髂关节 (SIJ) 疾病更为密切相关。女性 SIJ 会承受更多的机械压力，8尤其是在怀孕和分娩期间。9因此，诊断过程中检测到的关节病变更常归因于退行性或机械性关节疾病，例如，骨性骨炎 ilii 10或中轴骨关节炎。此外，女性 SIJ 相对更容易表现出解剖形式的变化，最近发现这与影像学上的退行性和炎症性病变有关。11

这些不同的因素可能导致临床上女性 axSpA 的诊断不足，尽管影像学检查结果更有可能导致过度诊断。2尽管对于骶髂关节炎的诊断至关重要，但骨髓水肿 (BME) 的特异性有限，特别是在女性中，主要是因为机械超负荷，例如剧烈的体育活动和怀孕以及最近的分娩，可导致关节周围骶髂 BME 持续数年。12 13因此，单独的 BME，尤其是腹侧关节部分，10 14似乎不太适合区分早期 axSpA，特别是非放射学 axSpA 与非 axSpA 发现，15通常不应在不考虑结构性病变（尤其是侵蚀）的情况下进行解释。16此外，即使在健康的老年人中，糜烂也相对常见。17 号

所有这些因素都可能导致女性 axSpA 诊断延迟较长18 19 ，从而导致生活质量和身体功能受到更大损害。20克服诊断延迟和误诊的一个潜在工具是对医疗数据进行性别分类，这种方法在各种医学专业中都有应用，但最近才在风湿病学界引起兴趣2并且存在争议。21由于成像在 axSpA 的诊断过程中起着至关重要的作用，因此建立性别特异性成像表型是克服性别差异的一个有希望的一步。本分析的目的是调查男性和女性 MRI 结果诊断性能的差异。

材料和方法
患者
本研究旨在对六个不同的前瞻性队列进行事后分析：德国脊柱关节炎初始队列 (GESPIC)，其三个组（强直性脊柱炎 (AS)、克罗恩病、葡萄膜炎）、22-25早期诊断的最佳转诊策略轴性脊柱关节炎 (OptiRef) 研究，26骶髂关节 MRI 和 CT (SIMACT) 研究，27以及虚拟非钙敏感性加权成像 (VNC-SWI) 研究。28OptiRef 中纳入了患有慢性 LBP 和疑似 axSpA 的 SIMACT 和 VNC-SWI 患者。GESPIC-AS 招募了在开始使用生物疾病缓解抗风湿药物之前患有主动放射线 axSpA 的患者，而在另外两个组中，招募了患有克罗恩病或急性前葡萄膜炎（伴或不伴 SpA）的患者。患者队列分为 axSpA 组（根据风湿病专家的诊断）和对照组（包括无 axSpA 的患者）。可以从引用的参考文献中获得对各个队列的更全面的描述；出于本次调查的目的，仅使用了基线数据。影像缺失或不完整（没有可用的 T1 加权和短 tau 反转恢复 (STIR) 序列或包含伪影的图像）或临床数据（例如，图1。

腰痛；OptiRef，中轴型脊柱关节炎早期诊断的最佳转诊策略；SIMACT、骶髂关节MRI和CT；VNC-SWI，虚拟非钙磁敏感加权成像。

患者和公众参与
这项调查没有具体的患者或公众参与。

评分系统和病变定义
在对斜冠状 T1 加权和 STIR 序列成像数据集进行假名化后，使用结构化评分系统对所有图像进行分析，该系统是先前研究中使用的简化版本。28首先，评估每侧的强直（无/部分/完全），总分为 0-4——只有关节软骨部分的变化才被归入这一类别，而不是关节外桥接骨赘。其次，SIJ 分为三个部分：腹侧、中侧和背侧三分之一。SIJ 腹侧三分之一被定义为真实骨盆位于 MR 图像中心的位置。骶孔的可视化被定义为 SIJ 的中间三分之一。背侧三分之一的特点是描绘了骶神经根。在每个部分中，分别评估两侧髂骨和骶骨部分是否有糜烂、硬化、脂肪化生和 BME，每个参数的评分范围为 0-1，每个参数的总分为 0-12范围。在评分之前，两位读者都接受了一组测试用例的培训和校准。所有图像均由两名诊断成像住院医生（分别拥有 2/6 年肌肉骨骼 (MSK) 成像经验的 STU/KZ）读取，他们对所有临床数据均不知情。在具有 12 年经验 (TD) 的 MSK 斯隆专家放射科医生的监督下，意见分歧的病例以及对照中强直的病例均在共识解读中得到解决。

统计分析
各部位、各组病变频率比较采用χ 2检验；使用未配对的 t 检验比较总分。通过交叉表计算不同病变及其组合的诊断准确性指标：敏感性（SE）、特异性（SP）、阳性和阴性预测值以及似然比（LR+/LR−）。此外，还计算了诊断 OR (DOR)，即 LR+ 除以 LR-。29良好的 LR+ 定义为 >10，良好的阴性似然比定义为 <0.1，30和DOR ≥10 被认为描述了强测试。31所有分析均使用 SPSS V.27 进行，双尾显着性水平 alpha=0.05。为了避免 alpha 误差膨胀，每个区域的病变频率比较的显着性水平进行了调整，以便与 Bonferroni 校正 (n=12) 进行多重比较，从而导致这些分析的调整显着性水平 alpha=0.004。

结果
患者
共有 1194 名患者接受了评估，应用排除标准（缺失临床数据、影像不完整、无明显腰痛）后，526 名患者被纳入分析。其中，379 例（72.1%；136 名女性和 243 名男性，平均年龄为 37.6±11.4 岁）被风湿病专家临床​​诊断为 axSpA（202 名放射学 axSpA，63 名女性；177 名非放射学 axSpA，98 名女性）。图 1显示了患者纳入情况和临床特征。在对照组（n=147；92 名女性和 55 名男性，平均年龄为 37.6±11.4 岁）中，96 名患者被诊断为 SIJ 机械性疾病（包括致密性骨炎和弥漫性特发性骨骼肥厚）或退行性脊柱疾病，51 名患者被诊断为 SIJ 机械性疾病（包括致密性骨炎和弥漫性特发性骨骼肥厚）或退行性脊柱疾病。患者被归类为非特异性背痛。

病变分布及范围
表1给出了以患者水平总分表示的病变频率和发现范围的总结。未发现 BME 和糜烂分布存在重大性别差异。axSpA 男性患者的脂肪化生（58.8% vs 42.6%；p=0.003）和强直（24.3% vs 7.4%；p<0.001）患病率显着较高。在四名强直对照患者中，三名被诊断为弥漫性特发性骨骼肥厚 (DISH)，一名患有非特异性背痛（在线补充文件 3中给出了影像学示例））。硬化症通常在女性中更为常见，无论是在 axSpA 组（75.0% vs 57.6%；p<0.001）还是在对照组（56.5% vs 34.5%；p=0.011）。axSpA 患者中这些病变的空间分布（女性和男性患者之间的比较）如图 2所示。从图中可以看出，女性的过度硬化出现在腹侧和髂中关节部位，而男性的脂肪化生则出现在腹侧和骶骨中部的骨髓中。对照数据如图3所示；该分析显示，两性之间病变的空间分布没有显着差异。

诊断性能
以似然比表示的诊断性能如表2所示，同时在线补充文件1提供了单参数和多参数准确度的综合汇编。。DOR 为 3.9 的女性的 BME 表现略强于 3.0。然而，单参数性能最显着的差异出现在脂肪化生中，男性的 DOR 较高（37.9），但女性的 DOR 较高（5.0）。除了脂肪化生之外，男性的糜烂和硬化表现也至少稍好一些——DOR 分别为 15.1 比 7.8 和 2.6 比 2.3。当仅评估中间和背侧关节部分时，除了每个关节评估的强直之外，所有标记物均表现更好。参数组合的最强诊断性能被发现为（部分）强直和中部和背侧关节部分的糜烂，女性的 DOR 为 10.9，男性的 DOR 为 28.6。纳入进一步的成像标记物导致 LR+ 显着降低，而 LR- 没有得到充分改善，导致整体诊断性能较弱。研究人群不仅按性别划分，而且按病程划分，样本量不足，因此没有对这方面进行详细分析；然而，不同病程组中强直、糜烂、硬化、脂肪化生和 BME 的 SE、SP 和 DOR 给出为在线补充文件 2 .

讨论
这是第一个大规模分析，旨在研究 MR 成像在 axSpA 中的性别特异性诊断性能。虽然我们发现个体成像标记物的成像外观和诊断性能存在差异，但我们没有发现男性和女性 MRI 中不同的最佳成像参数组合。

与预期相反，在侵蚀和 BME 的分布中没有发现重大的性别差异。最大的差异是脂肪化生和强直，这通常被认为是 axSpA 的高度特异性成像标志物；虽然我们的数据在男性中证实了这一点，但我们发现女性强直的诊断价值稍微有限，13 名强直女性中有 3 人未患有 axSpA，而男性则为 55 人中的 1 人，尽管女性强直的整体发病率较低，予以考虑。由于强直的对照组可能患有 DISH，我们认为，对于部分强直但无糜烂的病例，应更加关注这种鉴别诊断。32在我们的分析中，排除腹侧关节三分之一可以提高男性和女性成像标记物的诊断性能。这些发现与 CT 33和之前 MRI 14报告的结果一致，并且最好的解释是腹侧关节部分容易发生退行性病变，因为它们构成了 SIJ 的机械负荷区。34在之前的一项研究中，根据 HLA-B27 阳性情况，一般人群中 BME 程度存在性别特异性差异。15与这些结果相反，我们发现男性 axSpA 患者和女性 axSpA 患者以及对照组的 BME 没有重大差异。性别之间 BME 分布不存在差异，再次证实了这种特定活动性病变作为 axSpA 诊断工具的众所周知的重要性。据推测，结构损伤和严重的放射学进展在男性 axSpA 患者中比女性患者更常见，3她们的放射学进展较慢，这可能解释了诊断为非放射学 axSpA 的女性人数相对较多以及时间较长的原因。延误诊断。35除了 SE 中的这一缺陷之外，我们还发现强直的 SP 相对较低，使得该成像标记物与男性患者相比不太适合女性 axSpA 患者。值得注意的是，即使是我们队列中最有利的参数组合也没有产生足够的诊断准确性，无法根据 MRI 确认（LR+ f：4.3 或 m：7.1）或排除 axSpA（LR-f：0.4 或 m：0.2），而我们小组最近的一项调查表明，CT 确实可以用作验证性测试，LR+ 为 18.3。33

越来越多的证据表明，axSpA 的临床表现在性别之间存在差异。3-5此外，与男性相比，女性表现出更大的功能障碍、更差的患者报告结果以及对治疗的反应更低，因此早期诊断因此有针对性地启动适当的治疗对于预防疾病进展和提高生活质量至关重要。4然而，仍然缺乏来自临床试验的准确的特定性别数据。21 axSpA 似乎存在不同性别特异性表型。这凸显了不仅需要根据性别更好地识别 axSpA 的体征和症状，而且还需要建立特定性别的分类标准并将其与相应的概况相匹配。

由于不同的原因，需要谨慎解释这些结果。首先，仅使用传统的 T1 加权自旋回波序列，这在评估结构性病变方面具有明确的局限性。27 MR 图像是使用不同成像协议从不同研究队列中编译而来。这可能对病变的评估产生了影响。高分辨率梯度回波序列的使用将显着提高结构性病变的诊断准确性。然而，读者对关节病变的同意程度为中等到优秀。36此外，评估中没有考虑回填和附着点炎，这可能限制了本次调查的范围。我们也没有使用更详细的评分系统，例如加拿大脊柱关节炎研究联盟的评分或柏林 24 区域方法，这可能有助于引出病变空间分布的更细微差异，特别是对于 BME。进一步的限制包括非常异质的对照人群，既不能完全代表正常人群，也不能完全代表向风湿科医生报告怀疑患有 axSpA 的患者。我们的对照患者的 HLA-B27 阳性率高于预期（女性 37%，男性 47%），而且性别分布不均匀，15尽管由不同的较大患者队列组成，但样本量太小，无法研究疾病持续时间方面的性别差异。最重要的是，正在研究的 MRI 图像也用于诊断过程，这存在循环推理偏差的风险。

总之，我们的研究提供了 axSpA MR 成像诊断性能中相关性别差异的证据。需要进一步的数据，包括高分辨率梯度回波 MRI 或专用 CT，来克服 axSpA 诊断成像中的性别不平等。