主要目标
目标 GT7.1：肠道感染。比较常见细菌、真菌和寄生虫病原体累及胃肠道的基本机制和临床病理特征。

能力 2：器官系统病理学，主题 GT：胃肠道；学习目标 7：肠道感染。

次要目标
目标 FECT1.1：宿主屏障。解释人类宿主的感染屏障，并描述一旦屏障被破坏，生物体如何在体内传播。

能力 1：疾病机制和过程，主题 FECT：感染机制；学习目标 1：感染机制。

目标 FECT2.6：组织对细菌感染的反应。描述组织对细菌感染反应的组织学模式，作为所涉及生物体、受影响的特定器官以及细菌进入器官的方式差异的函数。

能力 1：疾病机制和过程，主题 FECT：感染机制；学习目标 2：感染的致病机制。

患者介绍
一名 72 岁的妇女因突然出现水样腹泻就诊。她出现左下腹痉挛，在过去 24 小时内有 6 次排便，呈液体状、不成形、不带血。她感到恶心，并在过去 24 小时内呕吐了两次。

诊断结果，第 1 部分
患者发热 39 摄氏度。所有其他生命体征均正常。体格检查显示腹部柔软但弥漫性压痛，无反跳或防护。

问题/讨论点，第 1 部分
初步的鉴别诊断是什么？应该获得哪些进一步的信息？
急性发作腹泻的鉴别诊断主要取决于患者的表现周围的情况：食物中毒、最近旅行、患病接触、既往病史和药物都可能发挥作用。因此，获得良好的患者病史至关重要，包括腹泻的时间进程和接触危险因素的情况。如果患者在夜间反复醒来排便，或者患者的排便与食物消耗不严格相关，则其他发现可能会导致炎症性腹泻。短时间的水样腹泻最清楚地表明了感染原因，并促使我们考虑蜡状芽孢杆菌（典型的重新加热大米食物中毒），金黄色葡萄球菌产生肠毒素（野餐时典型的奶油类食物）、沙门氏菌肠炎（生鸡蛋食物中毒）、霍乱弧菌（米水便）、产肠毒素大肠杆菌（毒素介导的水样腹泻）、艰难梭菌（抗生素相关性结肠炎） ）、早期空肠弯曲菌（家禽相关食物中毒）、诺如病毒（典型的游轮相关食物中毒）、轮状病毒（典型的日托相关腹泻）或贾第鞭毛虫病（典型的与露营或淡水相关的寄生虫感染）。2

诊断结果，第 2 部分
患者采访显示，她在成功住院治疗右股骨骨髓炎后于两天前出院。在过去的四天里，她每天两次口服泼尼松20 毫克以控制疼痛，并每天两次口服环丙沙星500 毫克以对抗感染。她的住院治疗进展顺利，在腹泻开始之前，她在家中表现良好。该患者否认与病人有过接触，也否认最近出国旅行，也没有将她的腹泻归因于食物中毒。由于多次腹泻和左下腹绞痛，她昨晚无法睡个好觉。

问题/讨论点，第 2 部分
这段病史如何改变鉴别诊断？
根据患者病史，艰难梭菌（C. difficile）结肠炎是明显的领跑者。艰难梭菌是一种常见的院内病原体，会导致住院患者出现水样腹泻。3虽然最初被称为艰难梭菌( Clostridium difficile)，但由于最近通过对艰难梭菌及其近缘种的16S rRNA亚基进行测序获得的系统发育见解，该名称已更改为艰难梭菌 (Clostridium difficile) 。4 , 5艰难梭菌通过摄入在人与人之间传播 孢子在医疗机构中很常见，无法通过热灭活或酒精类洗手液轻松净化。3尽管社区中也可以发现孢子，但社区或非医院获得的艰难梭菌结肠炎却很少见。3 , 6

抗生素治疗在艰难梭菌结肠炎的发病机制中起什么作用？
尽管艰难梭菌可以是正常肠道菌群的一员，但使用口服抗生素治疗其他感染可以消灭大部分占主导地位但弹性较差的常驻细菌，从而为艰难梭菌创造一个开放的生态位。充满。重要的是，艰难梭菌不会侵入结肠细胞并造成损伤。相反，它定植于管腔，导致强烈的炎症反应以及炎症和坏死碎片的积累，即所谓的假膜。7艰难梭菌定植于结肠后，会产生两种外毒素：毒素 A (TcdA) 和毒素 B (TcdB)，这两种外毒素可通过抑制致病性来调节致病活性。结肠细胞内的Rho GTP 酶。3虽然这两种毒素能够独立地中断细胞-细胞粘附连接并诱导结肠细胞凋亡，但毒素 A 还能够触发自由基氧分子的形成并引发急性炎症反应。8毒素 A 还会上调肠壁神经元内 P 物质的产生。8 P 物质是一种神经递质，与疼痛等感觉有关。

伪膜性结肠炎的鉴别诊断是什么？
尽管伪膜性结肠炎最常与艰难梭菌感染相关，但重要的是要了解，作为一个发现，结肠假膜并不是艰难梭菌感染的特征。有多种病理情况可导致结肠假膜。血管损伤可导致假膜形成——缺血性损伤后的突然血运重建会引起炎症细胞和细胞因子的涌入，这些细胞和细胞因子可在管腔中聚集并形成假膜。7有与显微镜下结肠炎和炎症性肠相关的伪膜病的病例报告疾病发作。7 , 9 , 10 , 11此外，据报道，假膜形成伴随着艰难梭菌， 7包括巨细胞病毒, 12 , 13 , 14 枝条梭菌, 15肠出血性大肠杆菌O157–H7, 16 肠沙门氏菌, 17 小肠结肠炎耶尔森氏菌, 18和志贺氏痢疾杆菌, 19 内阿米巴histolitica, 20、21 曼氏血吸虫, 22和粪类圆线虫, 23等等。目前，尚未有真菌生物引起伪膜性结肠炎的报道。为了确保有效和准确地诊断罪魁祸首，有必要仔细考虑每个患者的病史和危险因素。

应该进行哪些检测来确认诊断？
当满足以下两个条件之一时，应对患者进行伪膜性结肠炎检测：腹部影像学显示中毒性巨结肠或肠梗阻，或者在未使用泻药的情况下每天出现 3 次或更多稀便，尤其是住院患者。24有多种测试选项可供选择。编码毒素 B tcdB的基因的核酸扩增测试(NAAT) 为艰难梭菌的存在提供了灵敏的测试。25然而，最近的研究表明，艰难梭菌可能是肠道菌群的少数成员，但在 8.7-15% 的人群中不会产生症状。26 , 27由于如果结肠中存在艰难梭菌产毒菌株，即使它不主动产生外毒素，NAAT 也会呈阳性，因此建议进行特定的后续检测。外毒素 A 和 B 的粪便抗原检测（酶免疫分析）可以确认艰难梭菌的致病行为并确保诊断。25

诊断结果，第 3 部分
对粪便样本进行 TcdA 和 TcdB 酶联免疫分析，结果显示两种毒素均呈阳性。

问题/讨论点，第 3 部分
该患者的适当管理是什么？
首先，如果患者是住院患者，应采取接触预防措施，尽量减少孢子传播给工作人员的可能性。如果可能，应将患者转移到隔离室并使用私人浴室，以尽量减少患者之间艰难梭菌孢子粪口传播的可能性。一旦确诊疑似艰难梭菌结肠炎，就必须停止使用促进艰难梭菌的抗生素并开出可对抗感染的药物。病情稳定的患者可以在门诊接受治疗，并接受有关如何尽量减少疾病传播的适当教育，例如经常用肥皂和水洗手，如果可能的话不要共用浴室。28, 29尽管传统的治疗选择是口服甲硝唑，但口服万古霉素已被证明更为优越。25在患者患有肠梗阻的严重病例中，可以口服万古霉素并结合万古霉素保留灌肠。25不推荐使用止泻药。30

何时需要进行下消化道内镜检查？
下消化道内镜检查不适合作为伪膜性结肠炎的主要诊断工具，因为粪便毒素酶联免疫分析或核酸扩增检测均可提供可靠且非侵入性的诊断手段。然而，如果怀疑存在多种并发的结肠病变，或者患者在采取适当的治疗后病情仍在恶化，则根据具体情况进行结肠镜检查可能是合适的。31

诊断结果，第 4 部分
患者停止环丙沙星治疗方案，开始口服万古霉素。尽管她在接下来的三天内有所改善，但第四天醒来时腹痛加剧，并且全天出现 11 次不成形的水样腹泻。她的医生开始给她服用第二个口服万古霉素疗程，尽管她在服药期间短暂康复，但在完成规定的疗程后，她的病情再次复发。

问题/讨论点，第 4 部分
艰难梭菌反复感染的危险因素有哪些？
控制艰难梭菌结肠炎复发风险的因素有几个，包括高龄（年龄越大风险越高）、过去一天腹泻发作次数（发作次数越多风险越高） ），以及既往伪膜性结肠炎病史（阳性病史与较高风险相关）。32高达 30% 的患者在适当的医疗管理后至少会复发一次艰难梭菌。32

复发性艰难梭菌结肠炎的适当治疗方法是什么？
患有复发性伪膜性结肠炎的患者可以通过来自具有正常肠道菌群的捐赠者的冷冻粪便胶囊的方式接受粪便微生物群移植。最近的一项荟萃​​分析33显示，通过粪便移植解决伪膜性结肠炎的总体成功率为 87% ，当感染局限于回盲部交界处和升结肠时，效果最佳。最近的另一项研究表明，在戒掉抗生素的同时引入开菲尔（一种培养的益生菌酸奶）可能与健康捐赠者的粪便移植效果相当。34两种机制都允许艰难梭菌移位其在微生物组中的多数地位被其他更理想的微生物取代。在药物治疗难治的疾病的情况下，应权衡部分或全部腹部结肠切除术的风险和益处。35 , 36

诊断结果，第 5 部分
患者接受了来自健康捐赠者的粪便微生物群移植，并在门诊康复后没有出现进一步的并发症。

问题/讨论点，第 5 部分
手术治疗伪膜性结肠炎有哪些风险和益处？
结肠切除术将消除伪膜性结肠炎进一步复发的可能性，但也有其自身的一系列短期和长期风险。与手术相关的短期风险包括围手术期出血或感染的风险，而长期后遗症可能包括由于粪便或泌尿吸水减少而导致的慢性腹泻，以及由于手术破坏自主神经而导致的性和排便功能障碍。神经系统。37

伪膜性结肠炎有哪些典型的肉眼和组织病理学特征？
伪膜性结肠炎在肉眼和显微镜检查中具有几个显着特征。对结肠切除标本进行伪膜性结肠炎检查通常会发现离散的黄绿色斑块，粘附在下面的水肿肠组织上，粘膜充血至暗色，表明肠坏死。在严重的情况下，随着越来越多的肠道坏死，斑块可能会变得融合——需要注意的是，融合的黄绿色假膜也可能与严重的炎症性肠病有关，因此需要显微镜检查来确诊。38暴发性伪膜性结肠炎全结肠切除标本的代表性大体照片如图 1所示。

在显微镜下，伪膜性结肠炎的定义是由中性粒细胞和核破碎碎片组成的突出伪膜覆盖上皮表面，并有从感染隐窝中产生的浓密脓性渗出物（图2，图3）。炎症渗出物从隐窝深处喷出是伪膜性结肠炎的一个明显特征，这与涉及管腔表面但不涉及隐窝的炎症渗出物相反。请注意图 2中具有粘液和纤维化碎片的中性粒细胞的特征性柱状模式。38固有层也存在快速的急性炎症反应。受影响的组织还可以显示扩张的微毛细血管固有层中存在微血栓，因为炎性细胞因子诱导血管舒张和血小板聚集。39严重者可能出现隐窝坏死。38

教学要点
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艰难梭菌是伪膜性结肠炎的主要病原体，这种疾病的特征是多次发作水样腹泻并伴有腹部绞痛，通常发生在因既往病症而接受抗生素治疗的住院患者中。
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假膜对于艰难梭菌感染并不具有特异性。血管疾病、炎症和其他传染源也可能导致假膜形成，因此需要临床病理相关性。
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使用抗生素会杀死大部分健康肠道微生物群，从而导致艰难梭菌结肠炎。艰难梭菌是肠道菌群的正常成员，因此能够不受竞争物种的阻碍而生长。
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艰难梭菌产生毒素A和B是伪膜性结肠炎的致病机制。尽管艰难梭菌本身是非侵入性的，但毒素仍会损害结肠细胞。
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在正确的临床环境中，通过酶免疫荧光或核酸扩增检测进行粪便抗原检测可以诊断伪膜性结肠炎。艰难梭菌可能是肠道微生物群的正常成员，因此只有在临床高度怀疑时才应进行检测。
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结肠镜检查可以通过肉眼观察结肠中的伪膜来确诊伪膜性结肠炎，但除非诊断不确定，否则不适用。
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伪膜性结肠炎的微观特征是存在覆盖上皮表面的突出假膜，该假膜由中性粒细胞和从结肠隐窝中喷出的核碎屑组成。固有层中经常存在扩张的毛细血管和微血栓。
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口服万古霉素是首选治疗方法，比口服甲硝唑更有效。
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复发很常见，发生率高达 30%。危险因素包括年龄、初始疾病的严重程度以及既往艰难梭菌感染史。
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复发性艰难梭菌感染可以通过从捐赠者的健康粪便样本中制备的粪便微生物群移植来有效治疗。益生菌也可能发挥新的作用。
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暴发性和难治性伪膜性结肠炎可能需要结肠切除术。