介绍
病理学的范围是一个不断变化的领域，培养合格的外科病理学家的要求不断变化。外科病理学轮转成功地培训了外科标本的大体检查和解剖以及常规和复杂病例的诊断和处理方面的专家。研究生医学教育认证委员会 (ACGME) 为病理学住院医师项目制定了标准和期望，从而加强监督、标准化和审查，以培训熟练的病理学家进入劳动力队伍。1此外，还采用了里程碑来监控住院医师在整个培训过程中的进展情况。2 , 3虽然 ACGME 广泛提倡采取这些质量控制措施，但只有一项已发表的研究报告称，通过实施积分制度来限制病例数量过多，外科病理住院医师轮换课程的质量得到了提高。

外科病理学轮转构成了解剖病理学培训的基石，包括病理学实习生将经历的大部分轮转。在美国各地，对于如何构建外科病理学轮换没有固定的标准，许多不同的机构遵循不同的轮换方案，以适应其病理科的模式和职能。在设计外科病理学轮换时要考虑许多因素，包括对病理住院医师作为总医师的依赖、病理学助理的人员配备和充足性、病例数量、冰冻切片覆盖范围以及普通与亚专科签出系统。

传统上，外科病理学轮换是按天的“周期”进行细分的。它们往往是特定于机构的，考虑到每个病理科的独特特征以及住院医生如何融入病理工作流程的依赖性。虽然每个机构往往有不同的手术病理周期，但当前最突出的周期特别是“1 天周期”和“3 天周期”。在“一日周期”中，住院医生花一天时间预览病例并跟进辅助研究，与主治病理学家坐在一起签核，覆盖冰冻切片，并每天检查标本，倾向于停留在特定的亚专业上一次整整一周。“3 天周期”通常包括 1 天的盈利、1 天的冻结和 1 天的退出。预览案例可能会在冻结或签出日期间进行，尽管许多机构可能更喜欢后者，以最大限度地缩短周转时间。子专业之间转换的频率取决于计划，许多人选择在每个 3 天的周期后转换专业，以获得最大程度地接触标本类型。尽管存在许多模型，但对于哪种模型最适合病理学实习生的目标和教育需求尚未达成共识。

主要学术中心的当代病理学学员面临着威胁外科病理学教育经验的独特挑战。全国范围内的工作场所短缺，尤其是组织学和免疫组织化学方面的工作场所短缺，导致病例分发延迟增加，加上标本量增加，导致组织学处理的病例量增加。5 COVID-19 大流行加剧了这些问题，加剧了检验医学劳动力短缺的问题。这些延迟减少了学员预审案例的时间，为学员教育和发展中的重大问题奠定了基础。

在我们的机构中​​，我们观察到，鉴于新冠病毒大流行期间带来的人员配备问题、病例随访、免疫组织化学（ IHC）解释，以及辅助和分子研究解释。为了满足外科病理学家不断增长的需求，我们的目标是对外科病理学轮换进行创新和现代化，以改善住院医生的自我表现评估、满意度、教育和内部质量控制指标的表现。虽然迄今为止，很少有研究旨在通过改进新兵训练营的几个月来改善外科病理学入门体验.

材料和方法
这项研究不受机构审查委员会的约束。对外科病理学轮换进行了一年的系统和全面审查。学员提交的轮换评估以及年度 ACGME 计划审查、教育委员会会议上的正式反馈、为期六个月的驻地会议以及驻地会议上的非正式反馈构成了这一过程的基石。审查过程由大型三级医院的外科病理轮转主任在资深病理学家的协助下进行专门从事教育和住院医师发展，以及对质量提高感兴趣的病理学学员。对住院医师和教师轮换评估的汇总进行了审查，并确定了 3 天周期中的具体缺陷（总收入、冻结/预览、签出）。此外，通过反复出现的住院医师和教师评论进行定性数据分析，并通过轮换评估评分获得客观数据，以突出显示当前轮换模型中一贯被认为存在缺陷的关键组成部分。还对全国病理学住院医师外科病理学轮换进行了审查，包括对解剖病理学质量改进的广泛文献检索培训、观察其他住院医师计划轮换模型，以及调查住院医师对解剖病理学工作流程的依赖性。

病理住院医师班由 25 名住院医师组成，其中 23 名是 AP/CP 专科医师，18 名住院医师因在之前的轮换结构下有经验而被纳入研究。我们机构值得注意的外科病理学轮换的特点包括住院医师对总室工作流程的依赖、四个总工作台系统（乳腺、妇科和围产期、胃肠道和泌尿生殖系统以及普通外科病理学）以及住院医师对冰冻切片的依赖。

提出了一种创新的外科病理学轮换，由 6 天的周期组成，其中包括 2 个粗略日、1 个冷冻/活检/预览日、2 个粗略病例专用签核日和 1 个冷冻/活检/病例完成日（表2）。此外，还创建了轮换轨道，以确保在整个培训过程中平等接触子专业，居民被分配到每个街区一条轨道（表 3）。轮换是利用前 3 天周期的核心租户（即总收入/冻结/签出）开发的，考虑到居民对总收入和冻结覆盖范围的依赖，这些核心租户已融入该计划的解剖病理学部门工作流程。外科病理学主任在亚专科主任、解剖病理学实验室领导、病理学助理和总室工作人员的意见下创建了整体轮换结构。总收入、签出和冻结天数与之前的 3 天周期相同，但进行了重新安排，以最大限度地提高住院医师的接触率和完成病例，同时保持实验室工作人员、病理学助理和实习生的工作量相同。销售日和签出日是配对的（连续 2 天），并用冻结日将它们分开（例如 2 天）。销售-销售-冻结-签出-签出）。六天的周期通过允许额外的“缓冲”日来处理潜在的组织学延迟，用于病例处理、检索、预览和子专业主题的自学。建议在 6 天周期结束时进行第二个冷冻日，以完成所有病例并完成 IHC 和辅助研究。通过要求住院医生对所有病例进行分类并独立进行辅助研究（包括 IHC、特殊染色和分子研究），并在病例主治病理学家的适当指导下，增加了分级责任。强调正确的编码和计费，让居民负责解决和纠正编码问题。手术团队被告知病例的周转时间可能会增加；

为了跟踪住院医师对培训的看法以及对新轮换周期的满意度，我们创建了一项 Google Forms 调查，并在实施前和新轮换模型实施后六个月分发给初始队列中的 18 名病理学住院医师。该调查包括与外科病理学相关的 4 级和 5 级 ACGME 里程碑（患者护理 1：报告 (PC1)、患者护理 2：总收入 (PC2)、患者护理 3：临床咨询 (PC3)、患者护理 4：解释和诊断（PC4），患者护理5：术中咨询（PC5），医学知识1：诊断知识（MK1），医学知识2：临床推理（MK2））（表4）。仅使用了 4 级和 5 级里程碑，因为 4 级是病理学实习生的毕业目标，也是病理学实习生在进修或独立实践之前应渴望达到的目标。因此，虽然其他里程碑级别对于跟踪发展是必要的，但我们的目标是在毕业级别实现终点。此外，通过同一居民自我报告的谷歌表格对感兴趣的内部旋转质量指标进行评估，包括：样本固定的充分性、收集时间、居民接收病例的时间、预览时间的充足性、审查 IHC、分级责任以及奖学金准备情况（表 5）。经历轮换过渡的居民在实施新轮换模式之前完成了调查，并在经历新轮换模式后6个月后完成了调查。指标的一致性得分采用 5 分李克特量表进行评估，其中 1 分表示“非常不同意”，5 分表示“强烈同意”。

此外，为了获得新轮换的客观数据，临床能力委员会 (CCC) 对前面提到的每位住院医师的里程碑进行了评估，并针对 3 天周期和 6 天周期的配对 PGY 水平进行了评估。可供审查的 CCC 评估包括 3 天周期的 19 名住院医师（PGY1：6、PGY2：4、PGY3：5 和 PGY4：4）和 6 天周期的 22 名住院医师（PGY1：5、PGY2：7） ，PGY3：5，PGY4：5）。

使用 GraphPad Prism v9（GraphPad Software，圣地亚哥，加利福尼亚州）跟踪和比较实施前和实施后的调查响应。通过多个未配对的 t 检验计算统计显着性。

结果
在轮换评估审查过程中发现了原始手术病理轮换的内部质量问题。许多科室面临的组织学延误严重限制了病例预审时间。由于居民在退出后立即开始忙碌的销售日，有限的 IHC 和辅助研究审查缺乏对复杂病例的适当检查和解释。此外，由于所有研究生级别的住院医师都没有独立对病例进行分类并订购 IHC，因此分级责任有限。

干预前调查由研究生 PGY1、2 和 3 级住院医师在学年结束时完成（n = 18）。在旧的外科病理学轮换结构中，每个 PGY 年的大多数住院医师不同意或强烈不同意（低于 3 级协议）他们达到了 ACGME 4 级和 5 级里程碑 PC1、PC2、PC4、PC5、MK1 和 MK2。居民认为不足的内部质量指标包括：足够的时间固定标本、尽早接收载玻片以进行充分预览、审查 IHC 的时间、分级责任以及独立实践的准备情况。实施后调查由同一组居民完成，目前对应研究生级别 PGY2、3 和 4（n = 15，其中 3 人在随访中失访）。

实施修订后的课程后，当将整个住院医师队列进行比较时，所有 ACGME 4 级和 5 级里程碑的一致性在统计上显着增加（图 1 A，补充表 1）。PGY1 至 PGY2 队列显着提高了除 PC4 5 级之外的所有 ACGME 4 级和 5 级里程碑的一致性（图 1 B，补充表 2）。此外，PGY2-to-PGY3队列显着提高了所有ACGME 4级和5级里程碑的一致性，除了PC2-5级和PC4-4级（图1C，补充表3））。实施修订后的外科病理学课程后，PGY3至PGY4队列的ACGME里程碑没有显着变化。

在整个队列中显着增加的内部质量控制指标包括充分固定标本的能力、签出前接收病例的能力、预览病例的充足时间、审查 IHC、适当的分级责任以及为研究做好准备 (P < .001  ) （图2A，补充表5）。PGY1 至 PGY2 队列在与整个住院医师队列相同的领域显着增加（图 2B，补充表 6）。PGY2 至 PGY3 队列仅注意到预览时间和 IHC 审查的充分性方面有显着改善（P  < .01）（图 2 C，补充表 7）。PGY3 至 PGY4 队列在 IHC 审查、分级责任水平和奖学金准备方面表现出改善。

按 PGY 水平进行的 CCC 评估揭示了 PGY1 级别的整体改善趋势，PC5 和 MK2 均具有统计显着性增加（图 3 A，补充表 9）。PGY2 类别在 6 天周期内有改善趋势，PC4 显着增加，但 MK2 下降（图 3 B，补充表 10）。PGY3 类别保持总体水平，但 PC3、PC5 和 MK1 下降（图 3C，补充表 11）。最后，PGY4 类总体保持水平，PC2和 MK1 减少，但 MK2 增加（图 3D，补充表 12））。总体而言，在将 6 天周期与 3 天周期进行比较时，不同 PGY 级别的总里程碑中 78.6% (22/28) 显示表现保持不变、表现趋于提高或表现显着提高。

在 3 天周期或 6 天周期内均未报告违反值班时间的情况。Cerner® 实验室信息服务未跟踪居民的实施前周转时间 (TAT) 和 IHC 订购。实施后，与切换到 Epic Beaker® 一致，TAT 如下：4.97 ± 0.22 天（PGY1-2 队列）、4.96 ± 0.18 天（PGY2-3 队列）、5.18 ± 0.17 天（PGY3-4 队列） ）和 5.03 ± 0.11 天（所有居民）。住院医师在每次手术病理块轮换实施后订购的总体 IHC 和特殊染色为：89.11 ± 10.73（PGY1-2 队列）、118.67 ± 6.87（PGY2-3 队列）、142.5 ± 34.03（PGY3-4 队列）和 109.65 ± 9.59（所有居民）。

讨论
在此，我们提出了一种新颖的外科病理学轮换周期，可以满足大型学术病理学部门的需求。不断提高质量以提高居民的教育需求对于扩大病理范围至关重要。尽管 ACGME 制定了外科病理学培训指南，但旋转结构仍缺乏共识和全国范围内的可重复性。8尽管之前已经描述了重组其他核心病理学轮换（例如尸检或一般程序检修）的质量改进项目，但外科病理学始终缺乏质量改进措施。4 , 8 , 9

最值得注意的是，在我们之前为期三天的外科病理轮转周期中，许多外部和内部因素严重影响了住院医师教育。组织技术专家的短缺限制了病例的处理和分发，这从居民对预览时间的分歧中可以看出。此外，退出日后直接进入销售日会限制 IHC 审查、病例跟进和分级责任。通过自我评估调查来评估这些内部质量指标，6 天周期的实施纠正了我们计划中的这些问题，从统计上评估指标的显着增加中可以看出这一点。居民对多个级别的质量指标表示满意和同意，包括有充足的时间通过按时接收病例进行预览、审查 IHC、

通过展示这些质量改进，6 天的周期成为我们解剖病理学轮换的基石。

住院医师自我评估表现，如所评估的 ACGME 里程碑子集的一致性增加所表明的那样，表明比 6 天手术病理周期的实施有所改善。当作为总住院医师的一般队列进行评估时，我们的住院医师在达到与外科病理学相关的 ACGME 里程碑方面表现出更大的一致性。PGY1-to-2 队列在除 PC4 5 级之外的所有评估里程碑上均表现出显着改善。同样，PGY2-to-3 队列在除 PC2-5 级和 PC4-4 级之外的所有里程碑上均表现出显着改善。 PGY3 至 4 队列的所有里程碑均有所增加，但没有统计学显着性。由于病理学实习生的倦怠发生率增加，与工作压力和不足感直接相关，10 , 11 , 12虽然职业倦怠没有被直接解决，但调查的改进表明，6 天周期的实施可以提高我们外科病理学教育的充分性和满意度。

临床能力委员会 (CCC) 评估还通过之前 3 天至 6 天周期的配对 PGY 水平进行评估。总体而言，在大多数评估的里程碑中，这些趋势趋于相似、轻微增加和显着增加的水平。值得注意的是，CCC 数据显示 PGY1 配对班的进步最大，突显了指导初级住院医师进行外科病理学培训对他们的教育益处。分析 CCC 数据时，6 天周期显示出稳定进展至 3 天周期。再加上住院医生对内部质量指标的高满意度，6 天的周期改善了整体外科病理轮换体验。

现代病理住院医师在作为主治医生进入劳动力市场时面临着越来越多的挑战，我们的目标是通过新的轮换周期来解决这一问题。此外，最近的毕业生表示，他们的目标是提高住院期间未教授的病理学技能，但他们认为缺乏独立实践的准备。13我们的目标是通过在轮换周期中提供更高的自主权来解决这个问题，以在部门组织的限制内尽可能模拟独立实践。我们的队列在 6 天的周期内表现出对独立实践准备情况的一致性显着增加，突显了当前模型的满意度。

此外，最近关于病理学雇主寻求的素质以及病理学实习生认为他们缺乏的素质的报告包括计费/编码、实验室管理和分子病理学领域，所有这些都是病理学培训中分级责任的方面。14 , 15虽然我们的调查没有直接评估，但在 6 天的周期中，居民将学习计费方面的知识，并有望解决和纠正案例中的编码问题。此外，住院医师是所有实验室问题的负责人，住院医师对分子研究进行分类，包括荧光原位杂交 (FISH)、下一代测序和甲基化分析。此外，还注意到应届毕业生在 IHC 解释方面的缺陷。16然而，正如内部质量控制指标所表明的那样，查看 IHC 的能力在统计上有显着提高，这可能导致 IHC 解释准确竞争病例的能力得到提高。

修订后的 6 天周期使我们的住院医师有机会掌控自己的病例，解决从总体室到组织学再到 IHC 的所有实验室问题。住院医师执行适当的 IHC 订购和解释。虽然在实施 6 天周期之前没有对 LIS 限制进行追踪，但在实施 6 天周期之后，居民平均每轮订购约 109 个染色剂，根据观察比较，可能会有所增加。

尽管修订后的外科病理学轮换显着改善了住院医师教育和里程碑表现，但外科病理学培训中仍然存在潜在问题。鉴于结案时间增加，周转时间可能会受到轻微影响；然而，手术团队在实施前已获悉 6 天的周期。虽然在实施 6 天周期之前没有跟踪 TAT，但居民总病例的平均 TAT 为 5.02 天，考虑到之前 3 天周期添加到 6 天周期中的额外缓冲天，这可能表明对于居民总病例，需额外缴纳 1 天 TAT。此外，在 4 周的轮换期间，每个居民都会参与 ∼3 个长凳，而不是多次体验所有 4 个长凳，要求居民跟踪他们错过了哪些长凳，以便将来进行轮换计划。值得注意的是，住院医生对其总病例负全部责任，这意味着如果没有教师或学员的额外激励，病理学助理的总病例和潜在的额外学习材料就看不到。

我们新颖的 6 天外科病理学周期的未来变化和新方向正在进行中。值得注意的是，实施了高级“预研究员”轮换，其中高级住院医师充当研究员：签署了全部 PA 总病例和外部咨询，但在外科病理学培训的最后两次轮换中没有总数量。此外，目前正在实施可委托专业活动（EPA）作为一种新方法来跟踪每个居民的个人发展。

我们机构实施的为期 6 天的外科病理学轮换提高了学员对能力、满意度和专业知识的自我评估，而不需要给实验室工作人员、分配的工作量或资源带来额外的负担。据我们所知，这种创新设计是我们机构独有的，满足我们解剖病理学部门的独特需求和特点。经过实施前和实施后的调查，自我评估绩效和与培训满意度和强度相关的内部质量指标都有统计学上的显着改善，从而增强了住院医师教育。此外，配对 PGY 水平的 CCC 数据显示实施前和实施后的进展水平相似，增长主要出现在 PGY1 级别，突显了新居民的潜在好处。值得注意的是，这项研究确实有一些局限性。所报告的自我改进可能是由于六个月培训后自然获得的信心，而不是仅仅归因于 6 天周期实施的实际改进。在分析 CCC 数据时，考虑到 6 天周期实施的时间很短，评估的居民总数较低。未来的研究将纳入新居民的数据，以继续分析轮换的进展和质量。所报告的自我改进可能是由于六个月培训后自然获得的信心，而不是仅仅归因于 6 天周期实施的实际改进。在分析 CCC 数据时，考虑到 6 天周期实施的时间很短，评估的居民总数较低。未来的研究将纳入新居民的数据，以继续分析轮换的进展和质量。所报告的自我改进可能是由于六个月培训后自然获得的信心，而不是仅仅归因于 6 天周期实施的实际改进。在分析 CCC 数据时，考虑到 6 天周期实施的时间很短，评估的居民总数较低。未来的研究将纳入新居民的数据，以继续分析轮换的进展和质量。

结论
我们新的外科病理学轮转可以成为其他住院医师项目的框架，旨在培训有能力且独立的病理学顾问，准备进入实践。新颖的为期 6 天的外科病理学轮换模式是学术中心的一种现代培训方法，可提高住院医师满意度和质量控制指标，并且不会给学员、工作人员和科室带来过度的负担。