介绍
Whipple 手术或胰十二指肠切除术 (PD) 是一种主要的外科手术，用于治疗源自胰腺的良性和恶性肿瘤、壶腹周围癌和胆管癌。由于手术的复杂性和相关的潜在并发症，PD 通常建议在大容量医院进行。1研究发现，流量大的医院平均住院时间较短，再入院率较低，死亡率也较低。2 – 5导致较高成功率的因素可能包括医院经验和外科医生的专业知识。6然而，目前尚不完全清楚，更好的表现在多大程度上可以归因于患者特征，或者在大容量医院和小容量医院接受治疗的患者之间是否存在根本差异。

主要手术结果可能会受到患者社会经济特征的严重影响。7调查不同类型手术的医院数量差异的研究表明，种族和社会经济特征是造成这种差异的重要因素。8 , 9例如，在一项超过 100 万住院患者样本的研究中，10 Bennett 等人 (2010) 报告称，手术死亡率与患者的社会经济状况密切相关。该研究还报告说，社会经济地位最低的患者死亡率较高。Liu 等人的另一项研究8（2006）关于包括胰腺癌切除术在内的多种外科手术表明，黑人、西班牙裔和亚洲人不太可能在大容量医院接受治疗。

收入等社会经济因素可能对术后 PD 结局产生重大影响。7 , 11 Jerath 等人 (2020) 的一项研究报告称，在包括 PD 在内的 13 种大手术患者中，收入最低四分位数的患者术后并发症和 30 天死亡率的风险显着较高。11教育是另一个可显着影响胰腺手术结果的主要社会经济因素。12在一项纳入胰腺切除患者的研究中，健康素养水平较低的患者住院时间较长。12同样，当前的研究表明，存在距离或乡村形式的地理差异，这可能会影响手术结果。1

种族差异是影响手术机会和结果的另一个关键因素。Khubchandani 等人14 (2018) 报告称，非裔美国人比例较高的县缺乏急诊普通外科医院。与黑人或西班牙裔人口相比，白人每 10 万人中接受手术的比率也更高，这表明手术机会存在差异。15
如上所述，现有证据表明种族和社会经济因素对手术和术后结果有实质性影响。因此，在治疗帕金森病的大医院中，患者的种族和社会经济状况等特征也可能导致更好的手术结果，这一点似乎是合理的。迄今为止，许多研究比较了高容量和低容量医院的手术和术后 PD 相关结果。然而，很少有人探讨高容量医院和低容量医院之间手术结果的差异在多大程度上可以归因于患者群体在种族和社会经济地位方面的差异。因此，利用现有证据，

方法
我们遵循系统评价和荟萃分析的首选报告项目 (PRISMA) 指南进行系统检索。16使用 PRISMA 指南，我们检索了三个电子数据库：PubMed、Cochrane 和 Web of Science。我们使用了三个基本搜索术语（胰十二指肠切除术、高容量医院和低容量医院）的各种组合，补充文件中提供了详细信息。系统检索时间为2023年5月1日至2023年5月7日，文章发表日期不受时间限制。

学习资格
我们纳入了检查 PD 患者预后的研究。包括高容量和低容量医院的研究。我们排除了不是用英语进行的研究，只纳入了在美国进行的研究。我们还排除了包括其他外科手术的研究，例如远端胰腺切除术和全胰腺切除术等以及 PD。排除标准还适用于没有对高容量医院和低容量医院进行直接比较的研究。此外，主要检查外科医生手术量影响的研究被排除在外。纳入标准不限于研究类型（观察性或随机对照试验）。

学习选择
两位作者独立筛选标题和摘要以符合资格标准。然后评估符合资格标准的研究全文。流程图（图1）提供了详细的研究选择过程。总体而言，三个数据库的检索产生了 1301 项研究。应用纳入和排除标准后，我们​​最终纳入了 30 项研究。

图1。研究选择流程图。
结果
本研究共纳入 30 项研究。这些研究的样本量从 100 到 42 402 不等。这些研究评估了各种结局，如院内死亡率、再入院、住院时间、轻微和主要并发症、费用、资源利用率等。所有研究都观察性设计。表 1列出了高容量医院和低容量医院之间的比较。

医院容量的定义
没有通用的界限来定义高容量和低容量医院。阈值是使用各种截止值来定义的，包括非常低、低、中、中高、高和非常高等类别。例如，Birkmeyer 等人 (1999 a,b) 和 Kasumova 等人 (2016) 将极低数量定义为每年少于 1 例 PD 病例和 7 例/年。18 , 19 , 24同样，低音量的定义也各不相同。Birkmeyer等人（1999_a）使用了1-1.99例，Conroy等人（2022）使用了2-4.99例，Geus等人（2022）使用了11例，依此类推。2 , 3 , 18类似地，使用各种截止值来定义中等、高和非常高的音量。Conroy 等人将高容量医院定义为每年发生超过 5 例 PD 病例的医院，而 Kasumova 等人 (2016) 将高容量医院定义为每年发生 80 例或以上 PD 病例的医院。2 , 24一些研究使用分位数和三分位数来定义高容量和低容量医院。21 , 28 , 33一项研究使用多年来的累积流量来定义医院容量，36而另一项研究则结合了行驶距离和医院容量来定义。

种族和民族
仅发现一项研究主要关注种族作为关键变量。20 Eguia 等人 (2021) 报告称，在人流量大的医院，黑人和西班牙裔发生任何严重发病率的调整后风险较低（OR .44，95% CI [.33, .57]，OR .56，95% CI [.43, .73])在人流量大的医院中，比非西班牙裔白人高出 20 。十三项研究报告称，在人流量大的医院接受腹膜透析手术的白人比例较高，而在人流量大的医院接受腹膜透析手术的黑人和西班牙裔人比例较低。2 , 3 , 5 , 17 , 20 – 22 , 28 , 29 , 33 , 39, 40其他研究的分析中并未包括种族。

社会经济特征
收入
仅在两项研究中提供了高容量医院与低容量医院患者收入水平的基线差异。5 , 20这两项研究对基线收入水平的研究结果存在差异。Eguia 等人（2021）报告称，与白人相比，西班牙裔和黑人更有可能处于收入较低的四分位数。20相比之下，Lidsky 等人 (2017) 报告称，与短途旅行/低流量医院的患者相比，长途旅行/高流量医院的患者收入中位数较低。

教育
教育水平很少被列为研究的关键特征之一。只有三项研究报告了教育水平。5 , 25 , 35 Kulshrestha 等人 (2022) 报告称，较低的教育程度与较差的标准手术结果相关，例如 30 天再入院、90 天死亡率、住院时间延长等。但是，他们没有提供教育程度的详细信息介于高容量医院和低容量医院之间的水平。Lidsky 等人 (2017) 报告称，短途旅行/低流量医院 (58.8%) 和长途/高流量医院 (58.0%) 之间受教育程度高于中位数的患者比例相似。5托菲等人35（2019）对倾向评分中的教育进行了调整，但没有提供按医院数量分类的细目。

运输
Birkmeyer 等人19 (1999_b) 报告称，与大容量医院相比，小容量医院来自其医院转诊地区的患者比例要低得多（11% vs 60%）。作者还报告说，与远方医院相比，低流量医院的本地患者的院内死亡率更高，而在高流量医院，本地患者的死亡率稍好一些。Geus 等人3 (2022) 报告称，与低流量医院相比，高流量医院患者的中位出行距离要高得多（27.9% vs 9.8%）。Diaz 等人 (2019) 报告称，患者更有可能绕过最近的医院 (68.8%) 前往人流量大的医院。4作者还报告说，高容量中心的 PD 与较低的死亡率相关。Lidsky 等人（2017）将出行距离纳入了高容量和低容量医院的分类中。5短途旅行/低流量医院的平均距离为 3.2 英里，而长途旅行/高流量医院的平均距离为 97.3 英里。作者报告说，前往人流量大的医院与更好的 30 天和 90 天死亡率相关。

另外两项研究在其分析中纳入了旅行距离。Torphy 等人35 (2019) 调整了与医院距离的倾向评分，但没有提供按医院数量的分布。Kutlu 等人26 (2018)也认为距离是混杂因素之一，但距离在高容量医院和低容量医院之间如何分布尚不清楚。
纳入的 30 项研究均未考察其他社会经济特征，如婚姻状况、邻里质量和粮食安全。

主要成果
根据医院数量状况，我们检查了死亡率、再入院和经济结果等关键结果。大多数研究报告称，大容量医院的治疗效果更好。具体来说，这些结果包括更好的死亡率、再入院率、生存率、住院时间和经济结果

讨论
在这项研究中，我们系统地回顾了有关在高容量和低容量医院进行的 PD 的现有文献。我们特别关注这两类医院患者特征的差异。

在本次综述中，我们发现 13 项研究报告了高容量医院和低容量医院之间的基线种族差异。2 , 3 , 5 , 17 , 20 – 22 , 28 , 29 , 33 , 39 , 40据观察，大多数高容量中心的非西班牙裔白人帕金森病患者比例高于低容量中心。与人流量少的医院相比，人流量大的医院中非裔美国人和西班牙裔帕金森病患者的比例较低。例如，Eguia 等人 (2021) 报告称，黑人和西班牙裔在高容量中心接受 PD 的可能性低于白人。20帕金森病中与医院数量相关的种族差异与之前有关外科手术的文献总体一致。14 , 15先前的研究表明，西班牙裔和非西班牙裔黑人在大容量中心接受治疗的可能性较小。8 , 42 Dimick 等人 (2013) 报告称，尽管居住在优质医院附近的黑人患者比例相对较高（由包括医院容量和其他指标在内的综合指标确定），但他们比白人患者更有可能接受手术在低质量的医院。42 Haider 等人在系统评价中43（2013）表明，医院数量可能在少数族裔的结果差异中发挥作用。解决这种差距的一个潜在解决方案可能是改变政策，增加少数族裔进入大容量医院的机会。Eguia 等人报告说，在高容量医院接受治疗的少数族裔比在低容量医院接受治疗的少数族裔有更好的结果，20这表明此类政策将改善少数族裔的治疗结果。然而，没有一项研究探讨高容量和低容量医院的种族差异如何影响高容量和低容量医院的手术和术后结果。

我们观察到，收入和教育等健康的社会决定因素很少被纳入帕金森病研究中。在本次综述中，我们没有发现任何研究评估收入水平对基于医院数量的结果的影响。我们发现只有两项研究报告了基线特征中的收入。5 , 20收入水平会对 PD 结果产生重大影响，因为收入会影响获得医疗保健、癌症筛查和整体健康状况的机会。44 , 45收入较低往往与诊断和治疗的延迟有关。46虽然并非针对帕金森病，但之前的研究表明，较低的收入水平与较长的住院时间和较高的死亡率相关。11因此，了解收入水平如何影响高容量和低容量医院接受腹膜透析手术以及如何影响术后并发症将是一件很有趣的事情。唯一一项报告收入和医院数量的研究发现，短途旅行/数量较少的医院中收入水平高于中位数的帕金森病患者的比例较高。5低流量医院中收入以上患者比例较高的原因可能是低流量医院的胰腺手术费用通常高于高流量医院。

教育水平是另一个关键的社会决定因素，但很少被纳入帕金森病研究中。教育水平可以显着影响健康素养和理解、医疗信息处理和知情决策。49 , 50 Kugelman 等人的一项研究51 (2017) 报告称，教育程度较低的患者更有可能在手术后出现术后并发症。我们没有发现任何研究评估帕金森病患者的教育水平和基于医院数量的结果的影响。研究教育对大容量和小容量医院的PD患者死亡率、再入院和术后并发症的影响是未来的一个重要研究方向。

距医院的距离是影响患者决定的另一个因素。Onega 等人 (2008) 报告称，某些人群难以获得专门的癌症护理，并且前往专门的癌症治疗机构的旅行时间更长。52尽管该领域只有两项研究，但两项研究均表明，流量大的医院有更多来自居住区以外的患者，而流量小的医院则有更多来自当地的患者。4 , 19许多患者可能会绕过人流量少的医院，前往人流量大的医院就诊。4然而，除了距离之外，我们没有发现任何评估PD手术中运输障碍（例如可靠运输）的研究。研究交通障碍是否以及如何影响患者选择高流量医院和低流量医院的偏好将会很有趣。

我们还发现，在研究医院容量对帕金森病患者预后的影响时，其他社会决定因素（例如婚姻状况、邻里和建筑环境以及社会和社区背景）的影响并未得到充分研究。

本次综述中纳入的大多数研究报告称，在大容量医院接受手术的帕金森病患者的临床结果更好。一般来说，大容量医院的更好结果归因于几个因素，例如手术团队的经验和专业知识、多学科团队的可用性、必要的基础设施和资源、全面和专业的术后护理以及患者护理标准化方案的制定。然而，患者特征的生物学和社会差异可能会显着影响高容量和低容量医院的 PD 相关结果。这项审查表明，这两类医院的一些患者特征（例如种族和距转诊医院的距离）是不平等的。其他重要的社会决定因素，如收入、教育水平、高容量医院和低容量医院之间的粮食安全、交通障碍和获得护理的机会也可能有所不同。还观察到，美国的 PD 研究中基本上不存在这些参数。因此，未来的研究应强调在分析中包含这些参数。

这项系统评价有一些局限性。我们没有回顾包括其他外科手术和 PD 的研究。由于本次综述的主要目的是评估种族和社会经济因素，并且这些类别缺乏可量化的数据，因此我们没有进行荟萃分析。

尽管如此，这篇综述根据现有文献提供了大容量医院和小容量医院之间患者特征差异的全面细节。本次审查强调，高容量医院和低容量医院之间的种族分布、收入水平以及与转诊医院的距离在基线上是不同的。此外，在本次综述中，我们发现许多社会经济因素尚未得到充分研究，并且它们在与高容量和低容量医院相关的结果中的作用尚不清楚。未来的研究应更多​​地关注社会经济因素在高容量和低容量医院的 PD 相关手术和术后结果中的作用。