介绍
短期使用阿片类药物是手术后急性疼痛的主要治疗方法。1术后疼痛治疗不足与各种不良后果相关，包括慢性疼痛风险增加、医疗费用增加以及总体发病率和死亡率增加。1 , 2尽管阿片类药物能够有效治疗急性疼痛，但它会给患者带来严重的风险，特别是与阿片类药物使用障碍和过量相关的风险。3从 1997 年到 2017 年，美国近 218 000 例死亡与处方阿片类药物过量有关。3据估计，每 25 名成年人中就有 1 人经常使用阿片类药物，在美国约有 200 万人患有阿片类药物使用障碍和成瘾。3, 4鉴于阿片​​类药物的流行，人们对医生阿片类药物处方模式的认识有所提高，特别是外科医生的阿片类药物处方模式，占阿片类药物处方的 37%。5门诊手术后开出的阿片类药物中约有三分之二未使用，特别是在整形手术中，只有一半的阿片类药物会被常规服用。5 , 6本研究旨在描述常见择期门诊美容手术后阿片类药物的使用情况，为美容外科医生提供参考。次要终点是术后即刻阿片类药物使用增加的危险因素以及氦等离子体技术（Renuvion；Apyx Medical Corporation，克利尔沃特，佛罗里达州）对术后阿片类药物消耗的影响。

材料和方法
经机构审查委员会 (IRB) 批准（解决方案 IRB，#2021/02/38）后，开展了一项前瞻性观察性研究，调查 2021 年 4 月至 2021 年 6 月在佛罗里达州迈阿密的办公室手术中心接受选择性整容手术的患者。接受以下手术的患者有资格纳入：吸脂术（有或没有自体脂肪移植）、腹部整形术（有或没有吸脂术）、隆胸术、乳房固定术（有或没有乳房植入物）、臀肌增强术、隆鼻术、除皱术、眼睑成形术、肱骨成形术、臀部成形术、涉及的联合手术2 次或以上上述手术，以及采用射频氦等离子体技术的美容手术。排除标准是参与者年龄小于 18 岁、无法阅读书面英语或西班牙语、翻修或紧急手术，以及术中使用脂质体布比卡因 (Exparel)。本研究纳入了由 2 名整容外科医生和 4 名整形外科医生进行手术的患者。外科医生的处方做法没有改变。阿片类药物类型、数量和辅助止痛药的使用由外科医生决定。

选择参加这项研究的患者完成了一份术前调查问卷，评估既往手术史和种族。从参与者图表中收集的其他数据包括年龄、性别、体重指数 (BMI)、阿片类药物类型和处方数量。术后2至3周内进行电话调查。记录患者自我报告的阿片类药物使用情况、补充非阿片类止痛药、主观疼痛体验和手术并发症。术前、术后电话调查问题列于表1。所有调查均由整容外科研究员和研究助理以参与者喜欢的语言进行。数据被去识别化以供后续分析。

使用 SAS 软件 9.4（SAS Institute Inc.，卡里，北卡罗来纳州）进行统计分析。R 包 ggplot2 用于创建条形图和箱线图，显示阿片类药物在手术亚组中的分布。摘要统计数据用于描述患者队列。分别使用χ2检验和独立样本t检验评估分类协变量和连续变量之间的关联。使用方差分析 (ANOVA) 测试手术亚组中平均值的差异。所有检验均为 2 尾，P值 <.05 具有统计学意义。未按阿片类药物处方配药的患者被排除在统计分析之外。

结果
共有 302 名患者同意参与，其中 266 名患者完成了研究。3 名患者在联系完成术后电话调查时要求退出研究，33 名患者失访。表 2列出了基线人口统计数据和调查答案的分布。

平均年龄为 35.35 ± 8.65，平均 BMI 为 29.09 ± 4.24。大多数患者 (83.1%) 报告有既往手术史，其中 42% 曾接受过整容手术。
本研究中最常开出的阿片类药物是羟考酮-对乙酰氨基酚 5/325 mg (80%) 和氢可酮-对乙酰氨基酚 7.5/300 mg (15%)。其他处方阿片类药物 (5%) 包括氢可酮-对乙酰氨基酚 10/325 mg、可待因-对乙酰氨基酚 30/300 mg 和曲马多 50 mg。在所有整容手术中，每位患者平均服用 28 粒阿片类药物。

术后电话调查于术后15.78±2.12天进行。当被问及疼痛体验时，48.5%的患者表示疼痛比预期要好。大多数患者（87.6%）表示对手术感到满意。调查进行时，9 名患者（3.4%）表示对手术不满意，24 名患者（9%）拒绝回答问题。十四名患者 (5%) 没有服用阿片类药物处方。
在服用阿片类药物处方的患者中，所有整容手术中每位患者平均服用 13.8 粒药片。9 名患者 (3.6%) 服用了处方药，但没有服用任何阿片类药物，而 61 名患者 (24.2%) 完成了阿片类药物处方。大多数患者 (93.3%) 报告在调查时不再使用阿片类药物。只有 17 名患者 (6.7%) 继续使用处方阿片类药物。超过一半的患者 (79.4%; 200/252) 在术后止痛方案中补充了对乙酰氨基酚和/或非甾体类抗炎药 (NSAID)。共有 103 名研究患者 (38.7%) 使用草药或其他补充剂来缓解疼痛。在这些患者中，最常报告含有山金车的外用制剂和补充剂（73.8%，76/103）。据报告，未使用对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、草药或其他补充剂的研究患者平均消耗阿片类药物为每位患者 13.7 粒。据报告，所有患者总共未使用 2045 片药片。

整容手术分为手术类别进行统计分析，如表 2所示。大多数联合整容手术包括腹部脂肪成形术和乳房手术（82.6%）。本研究中的面部美容手术包括 5 例鼻整形术、1 例耳廓整形术、1 例颏下吸脂除皱术和 1 例颈阔肌除皱术。五个手术被归为其他整容手术：2 例肱骨成形术、2 例乳房假体置换术和 1 例抽脂术增强臀部假体。手术类别之间的平均阿片类药物消耗量没有统计学上的显着差异（P  = .3922，图 1）。箱线图详细说明了按手术类别开具、消耗和未使用的阿片类药物数量

在所有整容手术中，BMI > 30 的患者平均消耗阿片类药物为 14.2 粒，而 BMI < 30 的患者平均消耗 13.5 粒 ( P  = .6465)。有既往手术史的患者报告称，每位患者平均阿片类药物消耗量为 13.8 粒，而没有任何既往手术史的患者平均阿片类药物消耗量为 13.97 粒 ( P  = .9286)。按报告种族划分的平均阿片类药物消费量如下：每位确定为黑人/非裔美国人的患者 13.0 粒药片，每位确定为西班牙裔/拉丁裔的患者 13.3 粒药片，每位确定为白人/白种人的患者 17.6 粒药片，每位确定为白人/白种人的患者 17.09 粒药片与其他种族/民族一样 ( P  = .1749)。
37 名研究患者出现了与手术相关的并发症。最常见的并发症是伤口裂开（43.2%）和血清肿（19.4%）。4 名患者（1.5%）在手术后住院：1 名患者因贫血需要输血，2 名患者因静脉注射抗生素治疗伤口感染，1 名患者因复杂性伤口裂开。一名住院患者报告没有按阿片类药物处方服用。据报告，每位有手术并发症的患者平均服用阿片类药物数量为 17.2 粒，而没有并发症的每位患者则为 13.2 粒 ( P  = .0397)。此外，有手术并发症的患者中有 33.3% (12/36) 完成了阿片类药物处方，而没有手术并发症的患者只有 22.7% (49/216) 完成了阿片类药物处方。P  = .1673）。

利用氦等离子体技术进行整容手术
共有 21 例整容手术采用了氦等离子体技术。大多数是抽脂手术，有或没有自体脂肪移植（76.2%）。据报告，在所有采用氦等离子体技术的整容手术中，每位患者平均消耗阿片类药物 14.3 粒，而在所有未采用氦等离子体技术的整容手术中，每位患者平均消耗 13.8 粒阿片类药物 ( P  = .8422)。使用和不使用氦等离子体技术的自体臀部脂肪移植吸脂手术之间的平均阿片类药物消耗量没有统计学上的显着差异（表3）。使用氦等离子体技术进行整容手术后，总共报告了 2 种并发症——伤口感染和血清肿，均在门诊治疗。

讨论
过去 30 年来，阿片类药物滥用、成瘾和服用过量一直是一个日益严重的公共卫生问题，现在在新冠肺炎 (COVID-19) 大流行期间这一问题进一步加剧。7 , 8外科医生必须平衡患者术后使用阿片类药物的情况，同时优化其疼痛控制。手术后不受控制的疼痛是导致需要长期使用阿片类药物的慢性疼痛的一个众所周知的危险因素，1而阿片类药物的过度处方与长期使用和误用有关。据估计，有 6% 的患者在小手术和大手术后会出现新的持续使用阿片类药物的情况。

在我们的研究中，处方实践超出了所有整容手术类别中患者术后阿片类药物的需求量。我们发现，患者平均使用了择期整容手术后常规处方阿片类药物的一半。所有手术类别平均服用 28 片阿片类药物，而患者术后平均服用 13.8 片。我们的研究结果与之前的研究相似。4 , 10 , 11 Rose 等人对 177 名门诊整形手术后的患者进行的一项调查4显示，患者平均开了 26 片药，实际服用了 13 片。
在普通外科、骨科、妇科、泌尿科和牙科等各个外科专业中，阿片类药物的过量处方已被注意到。6隆胸后过度处方的常见原因是无法通过电话开具受控药物以及担心患者续药请求。12这种先发制人的过量处方可能会导致患者过量服用药片，从而导致日后误用和滥用。之前的一项研究表明，61.3% 的患者表示会保存未使用的麻醉品以备将来使用。13在我们的研究中，总共有 2045 片药片被报告为未使用，可用于转移和可能的滥用。

识别阿片类药物需求增加或术后持续使用阿片类药物的危险因素将有助于外科医生在术前识别可能需要与疼痛专家或积极的非阿片类药物联合治疗的患者。在 Brummett 等人的 29 068 名患者队列中，9吸烟、酗酒、焦虑和情绪障碍是未使用阿片类药物的患者在手术后持续使用阿片类药物的独立危险因素。8先前的研究已确定手术类型和体重指数升高是乳腺癌手术后出现持续性疼痛的危险因素，需要长期控制疼痛。14在我们的研究中，整容手术、体重指数、种族和既往手术史与术后即刻阿片类药物消耗量增加无关。平均而言，患有任何手术并发症的患者阿片类药物的使用率显着高于没有手术并发症的患者。子集分析表明，氦等离子体技术的结合并没有增加阿片类药物的消耗。

鉴于阿片类药物流行和医生过度处方，制定阿片类药物处方指南和推广阿片类药物替代品的使用已经发生范式转变。众所周知，多模式疼痛管理可减少对阿片类药物的需求，作为术后疼痛控制的基石，且安全性已得到证实。15 - 17 Nguyen 等人18表明，结合塞来昔布和加巴喷丁的非阿片类药物方案在控制门诊乳房手术后的术后疼痛与传统阿片类药物方案一样有效。术前患者教育还可以有效减少阿片类药物的消耗并增加安全和适当的阿片类药物处置。19 , 20伊根等人21注意到在术前就诊期间收到讨论疼痛预期和多模式疼痛管理的单页讲义的乳房手术患者的阿片类药物消耗量减少了 33%。该讲义的格式为在 5 分钟或更短的时间内阅读，并且这种简短干预的实施并没有增加术前访视的时间。

大多数外科医生都赞成建立基于社会证据的阿片类药物处方指南。12美国疾病控制与预防中心 (CDC) 建议将阿片类药物的供应量限制在 3 至 7 天，以治疗急性疼痛，并提倡使用最低有效剂量。22我们的研究中处方的阿片类药物平均用量为 28 片，完全在这个限度之内。然而，尽管遵循了这一指南，患者平均只使用了一半的处方。阿片类药物限制方案，例如提供控制镇痛和安全手术结果的整形外科倡议 (PICASSO)，可以抵消这种先发制人的过度处方。23该方案强调多模式镇痛，并主张严格限制阿片类药物的处方量。23阿片类药物限制方案已成功实施，未影响患者满意度和续药请求。24在 Long 等人的一项调查中，25不到三分之一的患者预计在整形手术后接受阿片类药物，一半患者更喜欢非阿片类药物止痛方案，这表明外科医生可以在不影响患者满意度的情况下限制阿片类药物处方。

尽管如此，我们认识到我们的研究并非没有局限性，例如调查研究固有的回忆偏差。阿片类药物的消耗量是在电话术后调查期间自我报告的，患者可能错误地回忆了使用和未使用的阿片类药物的数量。在术后就诊期间，由公正的第三方进行准确的药片计数可以更准确地确定阿片类药物的消耗量。这项研究的另一个局限性是，一些患者部分回答了调查，并且缺少有关使用或剩余阿片类药物的信息。先前存在慢性阿片类药物使用的患者未被识别，并且可能被纳入本研究，导致报告的阿片类药物使用量较高。本研究未评估长期阿片类药物需求和新的持续性疼痛的发生。需要进一步的研究来评估整容手术类型和任何手术并发症的存在是否容易出现需要长期使用阿片类药物的新的持续性疼痛。这是一项单一机构研究，研究结果可能无法推广到一般人群。最后，这是一小部分患者样本，可能不足以检测整容手术之间的统计差异。

然而，尽管有其局限性，这项研究还是为整容手术领域不断增长的疼痛管理文献增添了新的内容。这项研究描述了常见择期整容手术后平均消耗的阿片类药物药片数量，可以为医生提供参考，并有助于阻止先发制人的过度处方。据我们所知，这是第一项评估采用氦等离子体技术的手术后阿片类药物消耗量的研究。我们的研究包括一群不同种族的患者，这些患者在医学文献中的代表性往往不足。此外，大多数关注阿片类药物节约方案促进康复途径的研究都是在住院医院内进行的。这项研究提供了门诊整容手术后阿片类药物消耗的数据，并强调了医生在这种情况下的过度处方。

结论
门诊整容手术后过量服用阿片类药物很常见。我们研究中的患者在术后立即需要大约一半的阿片类药物。先发制人的过量处方会导致阿片类药物过量，从而可能被误用和滥用。安全限制术后阿片类药物的用量是一个简单的实践改变，可以帮助遏制阿片类药物的流行。为了实现这一目标，需要制定整容手术后循证处方指南。