介绍
近十年来，宫颈癌估计是全球女性第四大常见癌症，也是低收入和中等收入国家 (LMIC) 癌症死亡的主要原因。引文1 ]。根据 GLOBACAN 数据，全球宫颈癌病例的绝对数量随着时间的推移而增加（从 2000 年的 471,000 例增加到 2008 年的 529,000 例，再到 2018 年的 570,000 例）。引文1 ]，并且它仍然是一个重大的公共卫生问题，每年有近 60 万例病例和 30 万人死亡[引文1 ,引文2 ]。发达国家和中低收入国家估计的宫颈癌年龄标准化发病率有所不同。引文1 ,引文2 ]。

哈萨克斯坦是一个中等收入国家，各年龄段女性宫颈癌发病率均较高，过去十年显着上升至每10万名女性18.2例。引文3-5 ]。据当地研究人员报告，宫颈癌粗发病率从2009年的16.3±0.4上升至2018年的19.5±0.5[引文6 ]。宫颈癌是哈萨克斯坦女性癌症和癌症相关死亡的第二大原因，每年新诊断宫颈癌病例超过 1700 例。引文3 ,引文5 ,引文7 ]。根据多种资源，大约 80-99% 的宫颈癌病例与人乳头瘤病毒 (HPV) 感染有关。引文2 ,引文8 ,引文9 ]。

HPV 是乳头瘤病毒科的一种小型无包膜双链 DNA 病毒。引文7-10 ]。在 200 多种 HPV 类型中，由于与肛门生殖器癌症密切相关，有 15 种被确定为高危人乳头状瘤病毒 (HR-HPV) - 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56 、58、59、68、73 和 82 [引文7-11 ]。HR-HPV 16 和 18 型约占全球所有宫颈癌病例的 70%，而其他高危型（31、33、35、45、52 和 58）则占 20%。引文2 ,引文8-11 ]。该疾病的自然进展过程很漫长：从最初的 HPV 感染到宫颈癌发展到宫颈癌前病变阶段，需要长达 20-30 年的时间。引文10-15 ]。它提供了一个很长的时间窗口，应该利用这个机会采取适当的干预措施来预防宫颈癌。

世界各国 HPV 感染率各不相同，从中东国家的 6% 到非洲和大洋洲的近 50% [引文1 ,引文2 ,引文16 ]。尽管全球大多数国家都报告了 HR-HPV 流行病学，但缺乏有关哈萨克斯坦 HR-HPV 类型流行情况的信息。在一些研究中[引文17-20 ]，据报道，到妇科诊所就诊的女性患病率从 26% 到 43.6% 不等。然而，这些报告是基于分析而没有将其与宫颈细胞学结果联系起来。因此，需要对HPV感染率进行大规模调查，特别是细胞学异常患者的HPV感染率。了解哈萨克斯坦女性中传播的导致宫颈癌前病变和潜在宫颈癌的 HR-HPV 类型，可能有助于计划在 2024 年实施 HPV 疫苗接种计划。引文15 ,引文21-23 ]。本研究旨在确定哈萨克斯坦宫颈细胞学异常女性中 HR-HPV 的患病率，并调查 HR-HPV 基因型分布。

方法
研究设计和样本收集
2019 年 5 月至 2020 年 6 月期间进行了一项横断面研究。横断面研究遵循 STROBE 指南。来自哈萨克斯坦中部（首都阿斯塔纳）、南部（阿拉木图）、西部（阿克托别）、北部（巴甫洛达尔）和东部（厄斯克门）地区五个城市的妇女参与了这项研究。采用方便抽样的方法，邀请年龄在 18 岁至 70 岁之间到妇科诊所就诊的女性参加。作为宫颈筛查的一部分，通过巴氏试验（巴氏试验）收集宫颈标本进行 HPV 基因分型。使用塑料细胞刷收集样本并放入 1.5 mL 管中以进行进一步运输和 HPV 基因分型。样品在-20°C冰箱中保存直至DNA提取过程。

实验室方法
使用Wizard®从样品中提取DNA基因组 DNA 纯化试剂盒（Promega，麦迪逊，威斯康星州）根据制造商手册。DNA 的纯度和数量在 Thermo Scientific（马萨诸塞州沃尔瑟姆）的 Nanodrop 2000 上检查和记录。纯化的 DNA 保存在 -80 °C 冰箱中，直至用于 HPV DNA 基因分型。根据制造商的说明，使用 Vector Best 的 RealBest DNA HPV HCR 基因型定量检测试剂盒（Vector-Best，新西伯利亚，俄罗斯）通过实时多重 PCR 方法进行 HPV 基因分型。该试剂盒可检测和区分 12 种高危 HPV 类型（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58 和 59）。用于实时 PCR 的仪器是 Bio-Rad Laboratories (Hercules, CA) 的 CFX 96 Real-Time PCR。对于每个 PCR 反应，均使用阳性和阴性对照。样品的 DNA 浓度为 3.75 ng/μL，结果为 37。每孔 5 纳克。生成的数据在制造商提供的软件中进行分析，并根据制造商的阈值确定样本的 HPV 类型的阳性或阴性。

对研究中的所有参与者进行了巴氏试验。妇科医生遵循宫颈取样的标准程序：将细胞刷引入宫颈管并旋转五次（360°）以收集细胞用于细胞学检查。按照标准程序使用液基细胞学 (LBC) 分析细胞学样品。使用 Bethesda 宫颈细胞学系统对涂片进行诊断和报告 [引文24 ]。所有诊断为宫颈细胞学异常（低度鳞状上皮内病变（LSIL）和高度鳞状上皮内病变（HSIL））的女性均根据国家宫颈病变管理指南进行治疗。

质量保证
为了保证质量，所有实验室程序均按照研究方案（补充材料 1 ）在纳扎尔巴耶夫大学医学集群（NU Medicine）研究实验室中进行。特别关注参与者的选择（基于纳入/排除标准）、方案实施、HPV 检测的使用以及工作人员的能力。引文25 ]。HPV 基因分型试剂盒已在之前的试点研究中得到验证 [引文17 ]被利用。

道德考虑
该研究于2019年4月23日获得纳扎尔巴耶夫大学机构研究伦理委员会批准（IREC号：146/4042019）。所有参与者都被告知该研究的风险、益处、目标和方法。参与者被告知该研究的志愿者和匿名性质后，获得了他们的口头同意。

统计分析
使用 STATA 版本 16（StataCorp LLC，College Station，TX）进行统计分析。计算描述性统计数据，包括平均值、标准差以及绝对和相对频率（如果适用）。为了评估连续变量和分类变量之间的关系，采用了 Student t检验或 Wilcoxon 秩和检验。对于分类自变量，使用卡方检验或费舍尔精确检验。p值<.05 被认为是具有统计学意义的发现。

结果
HPV 患病率和年龄分布
总共有 316 名女性参与了这项研究（表格1）。年龄介于 18 岁至 70 岁之间，平均年龄为 36.4 ± 10.96 岁。超过四分之一（26.6%）的女性年龄在 26 岁至 30 岁之间，18% 的女性年龄在 31 岁至 35 岁之间。

研究参与者中没有发现宫颈癌病例。大多数参与者的细胞学结果正常（上皮内病变或恶性肿瘤阴性，NILM）。不到一半的参与者 (34.5%) 的细胞学结果异常——LSIL 和 HSIL。根据宫颈细胞学检查结果，大多数研究参与者 (86.2%) 患有 LSIL，13.8% 患有 HSIL（表格1）。最常见的 HPV 基因型为：HPV16 (15.8%)、HPV18 (8.2%)、HPV31 (6.3%)、HPV 51 (4.1%) 和 HPV52 (4.1%)表格1）。

按年龄划分的 HPV 患病率
在HPV阳性女性（N  =133）中，26岁至30岁的女性HPV患病率最高（26.3%）。HPV 患病率第二高的是 31 至 35 岁的女性（19.6%）。患病率最低的是 51 至 55 岁的女性（6.8%）和 56 岁以上的女性（6.8%）（图1，面板A）。单一 HPV 感染患病率最高的是 26 至 30 岁的女性 (25%) 和 31 至 35 岁的女性 (21%)。图1，面板 B）。在感染两种或三种 HPV 的女性中（N  = 33），26 岁至 30 岁之间的女性患病率最高（30.3%）。三个年龄组（18-25、31-35 和 46-50）的多重 HPV 感染患病率为 15.2%（图1，面板 C）。

HR-HPV感染与宫颈细胞学异常的关系
在宫颈细胞学异常的女性中（N  =109），62.4%的人HPV感染呈阳性（表2）。大约 2/3 的女性 (79.4%) 患有 LSIL 并且 HPV 呈阳性。超过 20% 的 HSIL 细胞学结果女性 HPV 呈阳性。细胞学检测 HPV 与 HPV 状态存在统计学显着相关性 ( p  = .000)（表2）。

如图所示表2在细胞学异常和 HPV 感染的女性中（N  = 68），72.1% 的参与者有单一感染。大多数患有 LSIL 的女性 (87.8%) 患有单一 HPV 感染类型，只有 26.3% 患有多种 HPV 感染类型。相比之下，大多数患有 HSIL 的女性感染了多种 HPV 类型（73.7%，p  = .02）。

根据宫颈细胞学结果分层的 HPV 类型患病率
发现 HPV16、HPV18、HPV31、HPV33 和 HPV52 HR-HPV 基因型与细胞学结果有统计学显着相关性 ( p  < .05，表3）。在LSIL患者中，77.4%感染HPV16，58.8%感染HPV18。在 HSIL 患者中，41.2% 感染 HPV18，22.6% 感染 HPV16。只有两名女性 HPV31 呈阳性且 HSIL 状态（表3）。

讨论
尽管世界卫生组织和当地医疗系统的努力，宫颈癌筛查和HPV疫苗接种计划的实施[引文12、引文23 ]，宫颈癌仍然是全世界临床医学和公共卫生部门的一个严重的健康问题[引文1 ,引文26 ]。持续的 HR-HPV 感染最终与宫颈癌的发展有关。引文9 ]。研究报告称，超过 50% 的宫颈癌由 HPV16 诱发，70% 以上的病例由 HPV16 和 18 型引起，而其他已知的 HR-HPV 类型则约占 25% 的病例，合计 95% 的宫颈癌病例与宫颈癌相关。与 HR-HPV [引文26、引文27 ]。尽管哈萨克斯坦实施了国家宫颈癌筛查计划[引文5 ,引文28 ]，近十年来我国宫颈癌发病率呈上升趋势[引文6 ]。由于从未在患有宫颈癌前病变的哈萨克斯坦女性中调查过 HR-HPV 型的患病率，因此本研究的目的是确定宫颈细胞学异常的女性中 HR-HPV 型的患病率和分布。

许多研究表明，女性年龄对 HPV 患病率有显着影响。引文19 ,引文20 ,引文26、引文29 ]。在这项研究中，HR-HPV 类型在育龄女性（18-35 岁）中最为常见，并且在年龄较大的群体中患病率有所下降，这与其他类似的研究具有可比性。引文19 ,引文26、引文30 ]。

在目前的调查中，三分之一的研究参与者发现宫颈细胞学异常，HSIL 患病率接近 14%。该指标低于哈萨克斯坦的一项类似研究[引文15 ]，其中 19% 的女性发现 HSIL。然而，被引用进行比较的研究[引文15 ]，报告了一家三级医院的结果，预计重症病例率较高。此外，与我们的研究相反，Imankulova 等人的研究。没有报告参与者 HPV 状态的结果 [引文15 ]。

HR-HPV 类型的患病率和分布在不同人群中有所不同。在这项研究中，62.4%的宫颈细胞学异常的女性感染了单一或多种HR-HPV类型，高于土耳其和蒙古人群的患病率。引文26、引文30 ]。本研究结果表明，HPV16、HPV18、HPV31、HPV33 和 HPV52 是本研究人群中最常见的五种类型。这些发现与俄罗斯的类似研究一致[引文31 ]，土耳其语[引文26、引文32 ]和蒙古语[引文30 ]在宫颈细胞学异常的女性中，HPV16、HPV6、HPV45、HPV18、HPV53、HPV33 和 HPV31 是最常见的类型。

在本研究中，27.9%的宫颈细胞学异常的女性被发现感染多种HR-HPV类型，这增加了宫颈癌前病变发展的风险。这一比率低于土耳其的对比研究，其中 35.9% 的女性对多种 HPV 类型呈阳性。引文26 ]。值得注意的是，在我们的调查中，大多数患有 LSIL 的女性感染单一 HR-HPV 型，而大多数患有 HSIL 的女性感染多种 HPV 型。这一发现明确支持 HR-HPV 与宫颈恶性肿瘤的关联，因为接触多种类型的 HR-HPV 会导致 HSIL。

研究优势和局限性
据我们所知，这是哈萨克斯坦第一项调查宫颈细胞学异常女性中 HR-HPV 患病率的研究。与之前在哈萨克斯坦进行的研究不同[引文7、引文15]，虽然只报告了宫颈病变的患病率，但这项研究将异常的宫颈细胞学与参与者的 HPV 状态联系起来。由于该研究包括来自该国不同地区的参与者，因此该研究结果可能适用于哈萨克斯坦女性。此外，了解宫颈癌前病变女性中HR-HPV感染率不仅有助于选择合适的HPV疫苗，而且有利于HPV疫苗接种计划的实施。另一个优点是本研究采用横断面研究设计，适合调查 HR-HPV 和其他 HPV 类型的患病率。然而，应考虑到一些限制，即 使用的研究样本相对较小，这可能会导致估计精度下降；无法获得参与者的既往病史和产次史，以及缺乏对宫颈病变进行适当处理后的巴氏试验结果数据。此外，使用了便利抽样方法，与随机抽样不同，这可能会引入偏差。关于 HR-HPV 和宫颈癌前病变患病率的进一步研究应包括更大的随机样本量，以提高数据可靠性。此外，调查免疫反应受损（例如艾滋病毒、糖尿病或长期皮质类固醇治疗）患者中 HR-HPV 的患病率也很有用。缺乏对宫颈病变进行适当处理后巴氏试验结果的数据。此外，使用了便利抽样方法，与随机抽样不同，这可能会引入偏差。关于 HR-HPV 和宫颈癌前病变患病率的进一步研究应包括更大的随机样本量，以提高数据可靠性。此外，调查免疫反应受损（例如艾滋病毒、糖尿病或长期皮质类固醇治疗）患者中 HR-HPV 的患病率也很有用。缺乏对宫颈病变进行适当处理后巴氏试验结果的数据。此外，使用了便利抽样方法，与随机抽样不同，这可能会引入偏差。关于 HR-HPV 和宫颈癌前病变患病率的进一步研究应包括更大的随机样本量，以提高数据可靠性。此外，调查免疫反应受损（例如艾滋病毒、糖尿病或长期皮质类固醇治疗）患者中 HR-HPV 的患病率也很有用。

结论
宫颈癌是绝大多数女性可预防的恶性肿瘤之一。由于HPV感染与宫颈癌之间的因果关系已经确立，因此HR-HPV筛查是宫颈细胞学异常女性的一项重要公共卫生策略。鉴于宫颈细胞学异常的哈萨克斯坦女性HR-HPV类型的高患病率以及HR-HPV 16、18、31、33和52型的分布，实施HPV疫苗接种计划非常重要。考虑到常见的 HR-HPV 类型（16、18、31、33 和 52），Gardasil-9 将是最适合哈萨克斯坦妇女免疫的疫苗。如果实施，疫苗接种将有助于预防大多数 LSIL 和 HSIL 病例。