介绍
子宫腺肌病是一种良性疾病，子宫内膜组织存在于子宫肌层内，与月经量多、痛经、慢性盆腔疼痛和不孕有关。1 , 2过去需要组织病理学诊断，但最近的研究发现，子宫腺肌病可以使用磁共振成像 (MRI) 和超声等非侵入性技术进行诊断。子宫腺肌症还与不良妊娠结局相关，例如妊娠中期流产、早产胎膜早破(pPROM)、早产、先兆子痫的发生率增加和小于胎龄儿(SGA)。

随着诊断患有子宫腺肌病的女性人数增加以及生育年龄的推迟，一些女性选择接受子宫腺肌瘤切除术以减轻相关症状。8 , 9据报道，子宫腺肌病会对使用辅助生殖技术(ART)的女性的妊娠率产生不利影响，因此有时会进行子宫腺肌瘤切除术以提高成功率。6 , 10 ,目前尚不清楚切除子宫腺肌病灶如何影响妊娠结局，仅有 2 项子宫腺肌瘤切除术后妊娠后的研究以及其他病例报告和病例系列表明这些女性有子宫破裂的风险和早期流产。7 , 11 , 12然而，由于缺乏既往报告，子宫破裂的实际风险尚未阐明，而且与患有子宫腺肌症的女性相比，子宫腺肌瘤切除术对妊娠结局（如 pPROM、先兆子痫和 SGA）的影响也尚未阐明。为了评估子宫腺肌瘤切除术对妊娠结局的影响，我们回顾性比较了受孕前接受子宫腺肌瘤切除术的女性与患有子宫腺肌病的女性的妊娠结局。

材料与方法
这项研究得到了东京大学医院（日本）机构审查委员会的批准（3053-1），临床信息回顾性地从接受子宫腺肌瘤切除术的孕妇和接受子宫腺肌症治疗的孕妇的医疗记录中获得。 2010年1月至2022年8月期间怀孕第12周并在东京大学医院分娩的女性。多胎妊娠、胎儿异常或子宫畸形的女性被排除在外。

子宫腺肌病的诊断基于受孕前和/或妊娠前三个月进行的经阴道超声检查和/或MRI 以及以下标准：首先根据形态子宫超声评估 (MUSA) 标准使用经阴道超声检查诊断子宫腺肌病2015年建立，包括不对称增厚、囊肿、高回声岛、扇形阴影、强回声子宫内膜线和芽、跨病灶血管分布、不规则交界区和中断交界区。13 , 14 , 15对于2015年之前的病例，根据MUSA标准，从病历中回顾性确诊为子宫腺肌病。当使用 MRI 时，满足以下 2 个诊断标准中的 1 个即可诊断子宫腺肌病：（1）存在边缘不明确且主要为低信号强度的子宫肌层肿块，或（2）交界区弥漫性或局灶性增厚，形成T2 加权图像上低信号强度的界限不明确的区域。16子宫腺肌病的手术方式可分为部分复位和完全切除；然而，我们只纳入了在剖腹手术期间通过三瓣法或不对称解剖进行完全切除的子宫腺肌瘤切除术病例，这使得能够直接数字确认完整的手术。8 , 9每一位接受子宫腺肌瘤切除术的剖腹产妇女都应有子宫腺肌瘤切除史，以避免可能的子宫破裂。

检查了以下妊娠结局：中期流产、pPROM、早产、自发性早产、先兆子痫、剖宫产率、剖宫产期间失血量、植入性胎盘谱系（PAS）发生率、新生儿体重和SGA。妊娠中期流产定义为妊娠 12+0 至 21+6 周之间的分娩。自然早产定义为自然临产或临产前胎膜破裂后的分娩。17根据国际妊娠期高血压研究学会诊断标准诊断先兆子痫。18 PAS 通过植入性胎盘、植入性胎盘或穿透性胎盘的病理学证实。SGA 被定义为出生体重低于第 10 个百分位数。

使用 JMP Pro 16 软件（SAS Institute Inc.，卡里，北卡罗来纳州）进行统计分析。使用Fisher精确检验分析产科并发症和其他分类变量的频率，使用Mann-Whitney U检验分析失血量和其他连续变量。统计显着性设定为P <.05。

结果
母亲背景
本次回顾性分析共纳入 18 名接受子宫腺肌瘤切除术的孕妇和 105 名患有子宫腺肌病的孕妇；18名妇女的母亲特征如表1所示。子宫腺肌瘤切除术的适应症是所有女性的痛经；其中，希望首先怀孕的女性接受了ART（13 名女性 [72%]），并在多次 ART 失败后进行了子宫腺肌瘤切除术。各组之间在母亲年龄、ART 百分比（分别为P = 0.14 和P = 0.11）或低剂量阿司匹林的使用方面没有观察到显着差异；然而，未生育的人数子宫腺肌瘤切除术组中女性的比例显着高于子宫腺肌病组。

妊娠结局
子宫腺肌瘤切除组和子宫腺肌病组的妊娠结局见表2。子宫腺肌瘤切除术组的所有女性均接受剖腹产手术。尽管子宫腺肌瘤切除术组和子宫腺肌症组之间的孕中期流产率没有显着差异（分别为 0% [0/18] vs 7.6% [8/105]；P =.22），但早产率（50%） [9/18] vs 32% [34/105]，分别；P = .15），自发性早产（分别为 6% [1/18] vs 15% [16/105]；P =.26） ，pPROM 显着下降（分别为 0% [0/18] vs 12% [13/105]；P <.05），先兆子痫（分别为 0% [0/18] vs 12% [13/105]） ; P<.05) 和 SGA（分别为 0% [0/18] vs 15% [16/105]；P <.05），以及PAS显着增加（50% [9/18] vs 0分别观察到% [0/105]；P <.01）和剖宫产期间的失血量。

在 9 名患有 PAS 的女性中，1 名患有穿透性胎盘，需要紧急剖腹产，因为源自穿透性胎盘的子宫浆膜上的血管破裂导致大量腹腔积血。患者从妊娠第13周开始进行治疗，此时子宫底子宫肌层厚度最小为4毫米。怀孕30周零6天时，她突然出现剧烈腹痛，腹腔内出现大量液体，紧急手术发现子宫底破裂。她需要剖腹产子宫切除术，失血5380毫升，新生儿出生时体重1680克，阿普加评分8 和 9，脐动脉pH 值 7.35。她于第 43 天平安出院。

评论
主要发现
这项研究表明，子宫腺肌瘤切除术可能会降低子宫腺肌病相关的 pPROM、先兆子痫和 SGA 的发生率，但可能会增加剖宫产期间的失血量以及经病理证实的 PAS 的发生率。18例接受子宫腺肌瘤切除术的女性中，确诊1例因胎盘穿透导致子宫破裂，需在孕30周紧急剖宫产子宫切除术。

已知背景下的结果
关于接受子宫腺肌瘤切除术的女性妊娠结局的证据有限，只有 2 项研究和 1 个病例系列（共 55 次分娩）强调了子宫破裂的发生率。11 , 12 , 19在这些研究之前，一些病例报告报告子宫腺肌瘤切除术后子宫破裂的风险较高，但这 3 份报告显示发生率分别为 8.7% (2/23)、4.5% (1/22) 和0% (0/10)。11 , 12 , 19我们的队列中有 1 例出现大量腹腔积血，代表自发性子宫破裂，且有穿透性胎盘。2018 例中有 1 例子宫破裂，与之前的 3 例报道类似，累计发生率为 73 例分娩中的 4 例（5.5%）。11 , 12 , 19在 3 份报告中，只有 1 份报告了 22 次分娩中的 2 次 (9.1%) 中的 PAS 发生率，12与我们的 18 次分娩中的 9 次 (50%) 分娩结果存在差异。这种差异可能与数据收集方法有关，因为本研究中子宫腺肌瘤切除组的 18 名女性的每一个胎盘都被送去进行病理检查，而之前的研究报告的是临床诊断的 PAS。根据迄今为止已知的证据，子宫破裂的发生率为 5.5%，但由于数据收集方式和数据缺乏，PAS 的发生率尚无定论。

临床意义
随着患有子宫腺肌病试图怀孕的女性人数不断增加，接受子宫腺肌瘤切除术的女性人数也在增加。然而，子宫腺肌瘤切除术对妊娠结局的影响尚未得到彻底研究，关于是否应在受孕前进行手术的安全性担忧可能是一些临床医生和患者的限制因素。这项研究表明，子宫腺肌瘤切除术可以改善与子宫腺肌病相关的不良妊娠结局，例如 pPROM、先兆子痫和 SGA，但子宫破裂的风险可能约为 5.5%。考虑到这种现象的不良后果以及剖宫产期间 PAS 和出血的高发生率，需要仔细的围产期护理在护理子宫腺肌瘤切除术后的女性时，应考虑在经验丰富的三级中心进行护理。尽管子宫腺肌瘤切除术的手术指征是痛经，但 72% 的女性在手术前首先接受了重复 ART。考虑到这些女性在子宫腺肌瘤切除术之前未能通过 ART 怀孕，子宫腺肌病可能与不孕有关。经过与患者进行彻底的孕前讨论并共同决策后，对于尽管使用 ART 仍无法怀孕的子宫腺肌症女性来说，子宫腺肌瘤切除术似乎是一个合理的选择。

对于接受子宫腺肌瘤切除术的女性，尚无预测子宫破裂的既定方法。然而，Otsubo 等人11表明，最小子宫肌层厚度<7 mm 与子宫破裂相关。由于我们的子宫破裂病例仅在受孕后进行处理，因此我们缺乏子宫腺肌瘤切除术后时期的数据。然而，由于妊娠第13周时子宫肌层厚度最小为4毫米，因此该患者被认为是子宫破裂的高危人群，此后经过精心治疗，使得子宫破裂后能够及早诊断并及时手术。测量子宫腺肌瘤切除术后女性的残余最小子宫肌层厚度可以对子宫破裂患者进行分层，这可以按如下方式进行：孕前护理。当子宫腺肌瘤切除术后的女性抱怨腹痛或阴道出血时，排除子宫破裂至关重要，因为子宫破裂通常会导致有害的孕产妇和新生儿结局。

研究意义
尽管子宫腺肌瘤切除组的 18 名女性中有 17 名（94%）是初产妇，但该组没有出现先兆子痫病例，这与之前的报告一致。12据报道，子宫腺肌病会引起胎盘炎症，从而可能导致先兆子痫的发生。21 , 22桥本等人23研究表明，患有弥漫性子宫腺肌病的女性，其先兆子痫和胎膜早破的发生率比患有局灶性子宫腺肌病的女性更高，这意味着子宫腺肌病的有害影响可能与疾病的程度有关。在这方面，尝试尽可能减少病理病变的数量可能会改善妊娠结局。子宫腺肌瘤切除组仅包括完全切除的患者，其先兆子痫和 SGA 的发生率较低。然而，据报道，在子宫腺肌病导致胎儿生长受限的情况下，子宫腺肌病可能会占用流经胎盘的子宫血流24; 因此，孕前去除可以确保足够的胎盘灌注。虽然先兆子痫和SGA发病率下降的原因尚不清楚，但子宫腺肌病的切除可能有助于减轻炎症并改善子宫灌注，以利于随后的胎盘植入。导致子宫腺肌症女性先兆子痫和 SGA 的潜在病理生理学的确切机制尚不清楚，需要进一步研究。

优点和局限性
我们研究的优势在于，它比较了接受子宫腺肌瘤切除术的妇女与患有子宫腺肌病的妇女的母亲特征和妊娠结局，并报告了子宫腺肌瘤切除术后妇女的妊娠结局。25据报道，子宫腺肌病与不良妊娠结局相关，如早产、先兆子痫和 SGA；然而，我们的研究表明，切除子宫腺肌病部位可能会减少这些不良妊娠结局。我们研究的另一个优势是，该队列仅限于通过剖腹手术完全切除子宫腺肌病的女性。

我们研究的一个局限性是，尽管围产期管理是在单一机构进行的，但这是一项病例数较少的回顾性研究。因此，有必要进行一项前瞻性研究，对患有子宫腺肌病的女性进行手术并评估其妊娠结局，以判断子宫腺肌瘤切除术如何影响子宫腺肌病女性的妊娠结局。此外，手术方式或术前子宫腺肌症的范围和部位如何影响PAS的发生率也值得关注。另一个限制是，由于我们只检查怀孕 12 周后的结果，因此缺乏早期怀孕的数据据报道，患有子宫腺肌症的女性损失增加。另一个限制是，虽然存在争议，但之前的一份报告表明，患有子宫肌瘤的女性患先兆子痫的风险增加，而子宫肌瘤切除术则降低了风险。26由于我们的数据库缺乏肌瘤的数据，肌瘤可能共存可能会影响结果。

结论
与子宫腺肌病患者相比，接受子宫腺肌瘤切除术的女性 PROM、先兆子痫和 SGA 的发生率显着降低，但剖宫产期间 PAS 和失血的发生率增加。子宫腺肌瘤切除术可能会减少与子宫腺肌病相关的不良妊娠结局；然而，提供者必须考虑 PAS、出血和可能的子宫破裂的风险。在子宫腺肌瘤切除术后妇女的产前管理中，必须对 PAS 进行准确的术前诊断并做好出血准备。在经验丰富的中心的精心管理下，子宫腺肌瘤切除术完全切除后女性的妊娠结局似乎是可控的，对于因子宫腺肌病而尽管使用 ART 仍无法怀孕的女性来说，该手术似乎是一个合理的选择。