背景
前瞻性审核和反馈 (PAF)，审查处方抗菌药物并随后向处方者反馈，是与降低抗菌药物耐药率和其他临床益处相关的核心抗生素管理策略。1 , 参考文献 Baur、Gladstone 和 Burket2 然而，可靠和准确的 PAF 所需的最佳培训水平和类型尚不清楚。此外，优质抗生素处方的构成因素（例如，使用是否有证据支持）可能是主观的。

先前的研究调查了专家对抽象抗生素处方数据进行回顾性审查的可靠性，报告了评估者间可靠性 (IRR) 的巨大差异 (κ = 0.01–0.72)。 参考 Schwartz、Wu 和 Lyles3 –参考文献 Mol、Gans、Pandday、Degener、Laseur 和 Haaijer-Ruskamp7 这些评估在现实条件下的可靠性如何尚不清楚，但可以为 PAF 的最佳实践提供参考。我们的目的是调查在模拟 PAF 的条件下抗菌药物使用是否有证据支持（例如，得到现有临床数据支持并与循证实践一致）的评估的 IRR，并确定影响 IRR 的因素。

方法
我们进行了一项横断面观察性研究，测量加州大学旧金山分校 (UCSF) 医学中心的卫生专业人员对抗菌药物处方的 IRR。一名研究人员从开具广谱抗菌药物的患者名单中选择了代表各种抗生素用途并接受服务的 10 名成年患者。

受邀参加者包括传染病 (ID) 主治医师、高级研究员和 ID 药剂师。参与者在指定的 8 小时内审查 EMR，以评估处方抗生素是否得到临床数据和循证实践的支持。然后，参与者将每种抗生素治疗方案评定为有证据支持或无证据支持，将治疗分类为经验性治疗或确定性治疗，并通过在线调查问卷（Qualtrics、Provo、UT）描述评估的挑战。参与者可以使用指南或其他资源，但没有得到具体方法的指导。

为了评估总体一致性，我们使用 Fleiss' kappa 统计量计算了 IRR。为了评估每个受试者的一致性，我们计算了带有置信区间的二项式比例。所有定量计算均使用 STATA 15.0 版（德克萨斯州大学城）进行计算。 参考维埃拉和加勒特8

通过主题分析评估开放式回答。 参考布劳恩和克拉克9 两名研究人员独立审查所有回复并生成代码，会面比较代码，并开发了密码本。然后，研究人员重新编码每个响应，协调差异并制定主题。该研究得到了加州大学旧金山分校机构审查委员会的批准。

结果
29 名感染性疾病医师 ( n = 5)中的 13 名 (44.8%) 、药剂师 ( n = 3) 和研究员 ( n= 5) 参加了。六名 (46.2%) 参与者有过 PAF 经验。对于个别病例，评估抗菌药物有证据支持的评估者百分比范围为 1/13 (7.7%) 至 13/13 (100%)。总体一致性较好（κ = 0.27，（95% 置信区间 (CI)：0.01–0.51）。医生的 IRR 较高（κ = 0.35，（95% CI：0.14–0.51））高于药剂师（κ = -0.07） ，（95% CI：-0.39 至 0.07）），在研究员中最高（κ = 0.46，（95% CI：0.07–0.62））。那些缺乏 PAF 经验的人表现出更大的一致性（κ = 0.30，（95% CI：0.01） –0.38)) 与有经验的患者相比 (κ = 0.15, (95% CI: -0.03 至 0.29))。接受确定治疗的患者 (κ = 0.53, (95% CI: 0.14–0.88)) 与经验治疗相比，一致性更高(κ = 0.12, (95% CI: 0.04–0.15)) 和阳性 (κ = 0.45, (95% CI: 0.27–0.62)) 与阴性微生物学 (κ = 0) 相比。14，（95% CI：-0.01 至 0.21））。每个受试者的一致性如表所示 1 . 对参与者反应的定性分析揭示了围绕具有挑战性的评估的四个主题：真实感染问题、缺乏知识、缺少图表文档和案例复杂性（补充表）。

讨论
我们发现参与者在先前报告的专家抗菌判断的 IRR 范围内总体上相当一致。 参考 Cotta、Spelman 和 Chen4 ,参考文献 Sikkens、van Agtmael、Peters、Vandenbroucke-Grauls、Kramer 和 de Vet6 ,参考文献 Mol、Gans、Pandday、Degener、Laseur 和 Haaijer-Ruskamp7 在我们的研究中，完全达成共识的情况很少见。一项评估专家抗生素评估 IRR 的先前研究发现，初始 IRR 较差 (κ = 0.01) 经过讨论 (κ = 0.34) 和统一应用指南 (κ = 0.74) 后有所改善。 参考 Schwartz、Wu 和 Lyles3 在 PAF 中实施基于指南的协作流程可以提高这些评估的可靠性，特别是在存在证据差距的情况下。

我们还注意到，与药剂师相比，医生的 IRR 更高。这些发现与之前的一项研究形成鲜明对比，该研究报告了内科医生 (κ = 0.75) 和医院药剂师 (κ = 0.82) 评估抗菌药物是否遵守指南的 IRR 相似。 参考文献 Mol、Gans、Pandday、Degener、Laseur 和 Haaijer-Ruskamp7 位 ID 研究员和那些没有 PAF 经验的人在我们的研究中也表现出了更高的一致性。这些发现也不同于先前的研究报告，该研究报告了住院医师和专家之间的类似协议，无论经验如何。 参考文献 Sikkens、van Agtmael、Peters、Vandenbroucke-Grauls、Kramer 和 de Vet6 在这两项研究中，参与者都收到了明确的口译指导，而我们的研究则没有提供指导。这些研究表明，解释“证据支持”治疗的内容可能会改善 IRR。我们研究的参与者还根据电子病历中的实时信息评估病例，而之前研究的参与者则根据抽象的病例插图进行评估。与详细描述的小插图相比，电子病历的动态性质可能增加了评估的复杂性。

我们注意到一些限制。本研究中的患者因复杂的医疗问题被送往学术三级护理中心，这可能会限制其他医院的外部有效性。此外，13 位专家审查 10 个案例的方便样本可能会限制我们研究结果的代表性。由于审稿人的样本量很小，一两个审稿人偏离小组其他成员的评估将显着影响整体一致性。这项研究评估了决策的一致性，而不是准确性。理想情况下，准确性将根据黄金标准来衡量，但这在诊断不确定的现实条件下具有挑战性。最后，虽然评估是在同一个 8 小时的时间内进行的，但它们并不是真正同时进行的，

最后，评估抗生素处方的质量而不是数量是一项主观努力。需要进一步的工作来解决如何标准化和优化现实世界抗菌处方审查的挑战。