介绍
据估计，拉丁美洲 (LA) 的痴呆症人数将从 2015 年的 950 万增加到 2050 年的 4000 万。1洛杉矶的痴呆症是一个重要的公共卫生问题，因为整个地区的预期寿命预计会更长，而社会福利持续较低。经济和教育水平。2对洛杉矶（包括巴西、古巴、智利、秘鲁和委内瑞拉）的 8 项基于人群的队列研究进行的一项审查发现，老年患者的痴呆症患病率接近 7.1%，与高收入国家公布的比率相似。3 , 4然而，与高收入国家相比，洛杉矶国家 65-69 岁人群的痴呆症患病率明显较高（女性为 2.65% vs 1.0%；男性为 2.27% vs 1.6%）。4在秘鲁首都塞尔卡多德利马地区，一项研究报告称，1532 名 65 岁或以上的人中痴呆症患病率为 6.85%，其中阿尔茨海默病痴呆 (ADD) 是最常见的痴呆亚型 (56.3%) 。

有证据表明，40-90% 的痴呆症患者尚未得到正式诊断，6这可能是由于诊断所需的各种诊断方式在洛杉矶地区往往缺乏。因此，确定痴呆症诊断的障碍可能有助于解释诊断不足率。在洛杉矶，初级保健医生没有接受足够的培训来诊断痴呆症，并且在诊断轻度认知障碍（MCI）（一种痴呆前状态）方面的经验更少。7 - 9此外，洛杉矶地区很少有国家执行国家痴呆症计划（迄今为止，只有阿根廷、巴西、智利、哥斯达黎加和墨西哥政府实施了积极的国家痴呆症计划）。尽管这些计划规定了每个国家对痴呆症患者的护理和管理，但这些计划还建议初级保健医生将疑似患有痴呆症的患者转诊给专家（即老年科医生、老年心理科医生或神经科医生）以确认诊断。由于许多地区缺乏接受过痴呆症诊断培训的专家，这造成了进一步的困难。

认知障碍（进一步分类为痴呆、MCI 或主观认知主诉，但神经心理学测试认知正常）通过临床病史和使用一种神经心理学工具或多种简短认知筛查 (BCS) 工具来诊断。下一步是通过临床检查、神经影像学和完整的神经心理学测试（如果需要）来确认认知障碍（即继发于神经退行性疾病的痴呆、血管性痴呆或混合性痴呆）的病因。1 , 11在洛杉矶确定痴呆症病因的一个关键障碍是缺乏接受过这些测试组的管理和解释培训的神经心理学家，以及初级保健机构的时间限制限制了这些认知评估工具的应用。2此外，大多数认知评估工具是为来自高收入国家的患者创建的，很少有适应洛杉矶的文化、语言、教育和识字方面的情况，这可能高估了该地区痴呆症的真实患病率。12

验证具有足够心理测量特性的认知评估工具对于不同教育和识字水平的人群，特别是文盲个体至关重要。13在秘鲁，认知评估工具（钟表绘图测试 (CDT)-Manos-Wu 版本、14、15阿登布鲁克认知考试 (ACE)、16记忆改变测试 (M@T)、17秘鲁硬币测试、18 INECO 额叶筛查(IFS) 19和罗兰通用痴呆评估量表 - 秘鲁版 (RUDAS-PE) 20 (p)）仅针对居住在首都利马的平均教育水平为 10 年的个人进行了验证。一项研究发现，在秘鲁利马受教育时间不到 4 年的城市人口中，M@T 具有足够的辨别能力，能够在早期阶段将认知健康的个体与遗忘性 MCI 和 ADD 区分开来。21另一项研究验证了 RUDAS 在利马城市文盲人群中区分 MCI 和早期痴呆症的能力。22然而，目前针对文盲人群的验证工具无法评估各种痴呆亚型受影响的许多认知领域，从而限制了他们诊断痴呆亚型的能力。此外，还没有经过验证可用于文盲的情景记忆障碍筛查工具。因此，考虑到情景记忆障碍是 aMCI 和 ADD 的首要症状之一，需要验证擅长评估情景记忆且针对洛杉矶文盲人群的认知评估工具。
秘鲁 15 岁以上人口的全国文盲率很高（5.6%），其中农村地区的文盲率较高（14.5 %，城市地区为 3.4%）。农村地区 60 岁以上成年人的文盲率更高（农村地区为 41.6%，城市地区为 12.3%），女性（男性为 25.0%，男性为 7.5%）文盲率更高。23缺乏用于评估低教育水平和文盲人群的认知和功能状态的经过验证和标准化的工具，以及针对农村、土著和非西班牙语人群的工具。13 , 24自由提示选择性提醒测试 (FCSRT) 由 Grober 和 Buschke 创建，25作为一种情景记忆测试，专门评估记忆力，具有良好的判别能力，可以在老年受试者临床发病前5年预测ADD的发展，且受学校教育因素的影响很小，使其成为检测文盲个体ADD的理想测试。26 FCSRT 已在意大利、27、28葡萄牙、29美国、30阿根廷31和智利32、33人群中得到验证，是一种可以及时评估患有遗忘性 MCI 和早期 ADD 的文盲患者情景记忆的工具。在初级保健机构中。

我们的研究旨在评估 FCSRT-Picture 版本的自由回忆和完全回忆部分在秘鲁利马卡亚俄区 Ventanilla 社区初级保健诊所就诊的城市文盲人群中的有效性。我们确定了 FCSRT-Picture 版本与罗兰通用痴呆评估量表秘鲁版本 (RUDAS-PE) 相比的敏感性、特异性、辨别能力、阳性和阴性预测值以及自由回忆和总回忆部分的截止分数在具有正常认知状态的文盲个体中，遗忘性MCI（aMCI）和ADD。

方法
研究设计和人群
这是一项观察性横断面研究，旨在验证 FCSRT-Picture 版本在卡亚俄城市文盲个体中的心理测量特性，该地区被秘鲁首都利马包围。我们试图比较认知健康的文盲个体和遗忘性 MCI (aMCI) 和早期 ADD 患者的 FCSRT-Picture 版本的自由回忆和完全回忆部分的表现。
该研究是在卡亚俄地区卫生局（“DIRESA Callao”）的卫生中心进行的。考虑到该地区居民和卫生设施的社会经济分布，在 Pachacutec 医疗保健网络内选择了 Ventanilla 区，该网络跨越多个卫生中心，包括：“ Centro Base Perú-Corea-Pachacutec”、“Centro de Salud 03 de Febrero” ”、“Centro de Salud Santa Rosa de Pachacutec”、“Centro de Salud Bahia Blanca”和“Puesto de Salud Ciudad Pachacutec”。

纳入本研究的纳入标准包括： 50 岁以上的男性和女性；文盲，定义为受过不到一年正规教育且无法读写的人）；个体被分为 3 个认知类别之一：认知健康、aMCI 或早期 ADD（下文将进一步描述）。我们排除了那些由于听力、视觉或其他可能干扰认知测试的身体障碍而难以完成认知测试的个人；母语不是西班牙语的人；具有功能性识字能力的人（定义为15岁之前受过少于4年正规教育，能够阅读、写作、进行数学计算并且具有社交功能的人）；那些被诊断为中度至晚期痴呆症的人，

道德考虑
该研究方案得到了秘鲁利马圣马丁德波雷斯大学人类医学学院研究生部和伦理委员会的批准。文件被接受后，我们将向 DIRESA Callao 的有关当局发送信件，以便在各个卫生中心启动该项目。

学习程序
在获得机构许可后，我们联系了各自卫生中心的护理人员，告知他们研究的目的和预期效益，并寻求他们对研究实施的支持。在开始研究程序之前，我们对研究人员进行了培训。在培训阶段，研究访谈员（心理学学生、初级保健医生和老年住院医师）和秘鲁神经科学研究所 (IPN) 认知障碍诊断和痴呆预防部门 (UDDCPD) 的神经心理学家接受了研究方案方法学培训以及本研究中使用的神经心理学测试和其他认知工具的适当管理，MMSE、CDT-Manos-Wu 版本、Pfeffer 日常生活问卷活动 (PFAQ)、BDI-II、修改后的 Hachinsky Score、RUDAS-PE 和 FCSRT-Picture 版本。研究神经心理学家应用标准化标准来诊断 aMCI 和早期 ADD，如下所述。

我们在文塔尼拉地区完成了一项外展活动。通过两种方式选择潜在参与者：a）通过认知健康介绍（不定期在进行研究的健康中心接受护理的人）和 b）定期在附属健康中心之一接受护理的患者。通过简单随机抽样选择可能符合该研究资格的个人。研究程序得到了详细解释，所有感兴趣的个人都签署了（或标记他们的指纹以表示他们同意参与研究）一份知情同意书，该同意书事先已得到适当监管机构的审查和接受。然后在其中一个医疗中心的研究访问期间应用以下研究程序。
临床评价
接受过研究方案和程序培训的访谈员应用了人口统计数据调查问卷，完成了简短的神经系统检查、人体测量和血压测量，并记录了评估前一天收到的医疗合并症和药物。
诊断 aMCI 或早期 ADD 的黄金标准
参加研究的个体分三个阶段进行了以下连续评估：筛查、痴呆诊断和诊断分类阶段（图1）。

图1。轻度认知障碍或早期阿尔茨海默氏痴呆的诊断步骤流程图。缩写：BDI-II：贝克抑郁量表-II；CDR：临床痴呆评定量表；CT：计算机断层扫描；DSM-5：精神障碍诊断和统计手册-5；FCSRT：自由提示选择性提醒测试（图片版）；MMSE：迷你精神状态考试；NIA-AA：国家老龄化研究所-阿尔茨海默氏症协会；PFAQ：Pfeffer 日常生活活动问卷；RUDAS：罗兰通用痴呆评估量表（秘鲁版）。
第一阶段（筛选阶段）：
筛查阶段用于筛查是否存在认知障碍。在第一阶段（筛选阶段），个人接受了以下测试：FCSRT-Picture、MMSE、RUDAS-PE、CDT-Manos-Wu 版本和 PFAQ。表现低于本研究方案确定的认知障碍 MMSE 和 PFAQ 分数截止值的个体（文盲个体 MMSE <18 34 ； PFAQ >7 35），然后进入第二阶段（痴呆诊断阶段）以确定认知障碍的严重程度。

第二阶段（痴呆症诊断阶段）：
进入第二阶段的患者接受了与第一位评估员不同的第二位评估员（UDDCPD-IPN 的神经科医生或老年病学家）的评估。当 MMSE 在第一阶段表现出认知障碍（分数 < 18）时，MMSE 和 FCSRT-Picture 在第二阶段由不同的检查员（来自 UDDCPD-IPN 的神经科医生或老年科医生）重复进行。第二阶段 MMSE 得分 < 18 的人被认为存在认知障碍。第一阶段和第二阶段使用相同版本的 MMSE 和 FCSRT-Picture。BDI-II（修正哈钦斯基指数）也在这一阶段实施。

在第二阶段，CDR、DSM-5 和 NIA-AA 标准基于针对低教育程度和文盲个体的一系列神经心理学测试。每个认知领域的损伤被定义为认知领域得分低于平均值 2 个标准差 (SD)。CDR 由 UDDCPD-IPN 的 2 名评估员（神经康复专家和一名神经心理学家）同时进行，他们在同一次访谈中对患者进行评分，且不了解彼此的评分。在第二阶段，研究组使用痴呆症和 MCI 标准进行分类：DSM-V 痴呆标准、36 NIA-AA MCI 标准。37痴呆严重程度是使用临床痴呆评级 (CDR) 标准确定的38在AD组。本研究仅选取CDR = 0的病例（对照组）；考虑CDR = .5（遗忘性MCI组）、CDR = 1（早期阿尔茨海默病痴呆组）和CDR = 2（中度阿尔茨海默病痴呆组）。CDR 适用于研究对象及其照顾者/同伴。对诊断有疑问的病例由 UDDCPD-IPN 的神经科医生、老年科医生、神经康复专家和神经心理学家达成共识解决。重要的是，作为本研究的一部分进行的 FCSRT-Picture 并未用于将患者分为这些组，并且分数也没有透露给将参与者分为每组的评估者。

第三阶段（诊断分类阶段）：
在第三阶段（诊断分类阶段），我们纳入了血液检查结果（血细胞计数、血糖、肌酐、转氨酶、维生素 B12、甲状腺激素、RPR 和 HIV-ELISA）和非对比脑部 CT 扫描，以排除维生素病例B12缺乏、甲状腺功能减退、血管性痴呆等，得出最终的认知状态类别：
1.对照组：无认知障碍的个体（MMSE评分大于18）
2.遗忘性MCI（aMCI）组：具有使用NIA-AA标准的aMCI临床和神经心理学标准的个体。37
3.早期ADD组：临床和神经心理学标准符合NIA-AA标准的早期ADD的个体。39
进行认知测试
FCSRT 图片版的自由回忆部分和完全回忆部分。
FCSRT 由研究人员 Ellen Grober 和 Herman Buschke 25创建，其理念是当受试者执行情景记忆任务时，他或她将受益于有助于记忆编码的线索。26在这项研究中，我们应用了 FCSRT-图片版本的一个版本，它是适应洛杉矶人群的情景记忆（语言记忆）的选择性测试。33该任务由 6 个连续阶段组成：(1) 图像识别，(2) 干扰任务，(3) 自由回忆，(4) 提示回忆以前没有回忆过的图像，(5) 选择性提醒没有回忆过的图像。先前通过类别提示回忆，以及（6）延迟大约半小时回忆（自由回忆和提示回忆）。在学习过程中，阶段 2 到阶段 5 重复 3 次。

阶段如下：
(1)识别：将一张包含4张图像的纸放在研究对象面前，要求他/她根据图像所属的类别大声说出它们的名称。然后将纸片取出，并要求受试者回忆纸片上显示的数字。如果受试者不记得纸上的任何图形，则再次显示该纸并要求受试者重复并指出他/她无法记住的图形。对另外 3 张纸重复此过程。如果受试者无法识别 4 个图像中的任何一个，则测试停止。
（2）干扰：受试者完成20秒的连续减法任务（例如从40倒数到1）以防止默读重复。
(3)自由回忆：受试者在90秒内以任意顺序说出他/她在第一阶段记住的图像。如果受试者在 15 秒内没有响应，任务就会停止。在第二次和第三次自由回忆试验之前，我们还执行了前面描述的干扰任务。
(4)提示回忆：每次自由回忆试验后，我们只针对那些没有被自发回忆起来的项目进行提示回忆任务。对于每个未回忆起的图像，都会给出一个类别提示。
(5)选择性提醒：如果没有通过提示回忆起图像，则通过类别提示提醒参与者该图像。仅在前两次试验中进行选择性提醒。由于该方案旨在评估简短的认知筛选测试（少于 15 分钟），因此由于测试的管理时间增加，我们没有评估 30 分钟的延迟回忆。

简易精神状态检查（MMSE）
简易精神状态检查 (MMSE) 34是一项简要评估定向（时间和空间）、立即回忆（或 3 个单词回忆）、注意力和计算、延迟回忆、语言（命名、重复、阅读、遵循命令）的测试和写作）和建设性实践。疑似痴呆的 MMSE 截止分数根据受教育年限进行了调整：受教育年限超过 7 年的人为 27，受教育年限为 4 至 7 年的人为 23，受教育年限为 1 至 3 年的人为 21， 18 为文盲。5由于本研究中的所有受试者都是文盲，因此痴呆症的 MMSE 临界值为 18。

罗兰通用痴呆评估量表 – 秘鲁版 (RUDAS-PE)
RUDAS-PE 22包括对 6 个认知领域的评估，从记忆登记开始，然后是视觉空间定向、运动实践、视觉空间构建、判断、短期回忆和语言。在记忆登记阶段，个体被要求记住在商店购买的物品清单：咖啡、油、鸡蛋和肥皂；确保通过重复列表最多 5 次来注册它。接下来，为了评估视觉空间定向，要求个体展示或指向他自己和评估者身体的不同部位。为了评估运动实践，要求个体执行交替和连续的手部姿势，包括用一只手握拳和用另一只手张开。然后，参与者复制打印在一张纸上的立方体。为了评估判断力，向参与者提供一个假设的情况，他们必须找到可能的解决方案，在这种情况下，如果没有红绿灯或人行横道，他们将如何安全地过马路。为了评估短期记忆回忆，要求受试者列出之前在商店购买的物品清单。最后，为了评估语言，要求受试者在一分钟内说出尽可能多的不同动物名称。22

对所有参与者进行了时钟绘图测试（CDT）-Manos-Wu 版本、Pfeffer 功能活动问卷（PFAQ）、贝克抑郁量表第二版（BDI-II）和改良 Hachinski 指数。

数据处理和统计分析
所有收集到的数据都被组织到一个数据库中。统计分析是由一位对黄金标准认知测试结果不知情的统计学家进行的。
人口特征和认知表现
使用分类（频率和比例）和数值（平均值和标准差）变量的描述性统计分析 3 个诊断组（对照组、aMCI 和早期 ADD 组）的一般和认知特征。我们使用卡方检验对分类变量（性别）进行配对比较，并使用方差分析和 Bonferroni 检验在诊断组之间对连续变量（年龄和简短认知测试分数）进行多重比较。

内容有效性
为了评估内容有效性，5 名痴呆症专家（在认知和神经心理学评估方面具有至少 2 年经验的专家）完成了一份临时调查问卷，以评估 FCSRT-Picture 版本的内容有效性。专家们被问及该测试评估情景记忆的能力、测量相应指标的能力以及管理和评分指令清晰度的能力。研究团队（神经学家、老年病学家、精神病学家、神经心理学家和康复医师）讨论了任何分歧，并且对拟议测试版本的任何更改均由共识定义（补充材料 I）。根据专家评估，智利版本33s 被认为对于秘鲁人群来说是可以接受的，因为这些图像可以被进行这项研究的社区的个人理解，并且可以充分测量情景记忆，而不受教育水平的显着影响。

可靠性
为了评估测试的可靠性，我们使用第一阶段（痴呆筛查阶段）获得的 FCSRT-Picture 版本结果计算了 Cronbach α 系数，作为测试均匀性和内部一致性的衡量标准。为了评估重测可靠性，我们比较了第一和第二研究阶段（筛查阶段与痴呆诊断阶段）测量的 FCSRT-Picture 版本，估计了 Lin 的一致性和相关系数。

收敛效度
在第二阶段评估的个体（接受“金标准”神经心理学电池的个体）中，使用 FCSRT-Picture 评分与其他认知评估工具评分 (RUDAS-PE) 和功能评估评分（PFAQ 和 CDR）之间的相关性来评估收敛效度。由于数据的非正态分布，应用了 Spearman 相关系数。

标准有效性
使用受试者工作特征（ROC）分析评估标准有效性。我们计算了 FCSRT-Picture 评分的曲线下面积 (AUC)，以成对区分诊断亚型（对照组、aMCI 和早期 ADD 组）。FCSRT-Picture 的最佳截止点是使用完成前 2 个研究阶段的参与者的数据来确定的，以计算测试的诊断准确性。与 ROC 分析一起，使用约登指数得出每个测试的最佳截止值。

结果
在筛选阶段，对 375 名 50 岁以上的人进行了评估，其中 93 人因各种原因被排除在外。总共有 282 人进入第二阶段（诊断阶段）。在第二阶段，有 53 人因其他原因被排除，共有 229 名 50 岁以上的人参加了该研究。其中 42 人被排除在研究之外，因为他们被分类为非遗忘性 MCI（n = 17）、血管性痴呆（n = 10）和其他类型的痴呆（15 名患者，包括额颞叶痴呆 [FTD] 病例） 、帕金森病痴呆和痴呆病因不明）。最终分析样本包括 187 名受试者（64 名认知健康受试者、60 名 aMCI 受试者、63 名早期 ADD；图 2）。

图2 . 利马卡亚俄 Ventanilla 健康中心参与者的流程图。2018-2019。
研究人口特征
我们纳入了 105 名女性 (56.2%)，三组之间的比例相似（早期 ADD 组为 55.6%，aMCI 组为 56.7%，对照组为 56.3%），组间没有显着差异。研究总体样本的平均年龄±标准差为 70.2 ± 3.8 岁；与其他两组相比，aMCI 组明显更年轻 (P < .05)。aMCI 组 (P = .000) 和认知健康组 (P = .000) 均比 ADD 组年轻。aMCI 组比认知健康组年轻，但这种差异并未达到统计学显着性 (P = .794)。
与其他 2 组相比，ADD 组在使用的所有认知筛查工具上的表现均明显较差，包括 MMSE、RUDAS-PE 以及 FCSRT-Picture 版本的自由回忆部分和总回忆部分（每次测试 P = .000） （aMCI 和控件）。早期ADD组的平均MMSE评分为10.1±1.6，aMCI组为17.9±1.6，对照组为20.2±1.5。在 RUDAS-PE 中，早期 ADD 患者的平均得分为 15.0 ± 2.2，aMCI 为 20.4 ± 1.4，对照组为 23.9 ± .9。早期ADD组FCSRT-Picture版本自由回忆部分的平均得分为7.7±1.0，aMCI为11.8±1.6，认知健康为29.5±1.8；早期 ADD 组的 FCSRT-Picture 版本的平均总回忆得分为 17. ± 1.4，aMCI 组为 21.0 ± 1.8，认知健康组为 44.1 ± 2.2。

可靠性
内部一致性是根据完成第三阶段研究的 187 名参与者的结果计算得出的。在研究的文盲老年人中，自由回忆 FCSRT 图片的 Cronbach α 系数为 0.81；而该人群中 FCSRT 图片总回忆的 Cronbach's alpha 系数为 0.77。当删除其中一张 FCSRT-Picture 图形时，FCSRT-Picture 的自由回忆和总回忆的总体 Cronbach's alpha 系数并没有增加，反而减少了。所有数字对于 FCSRT-Picture 版本都具有足够的内部一致性。通过组内相关性 (ICC) 测量的 FCSRT-Picture 自由回忆部分的重测信度为 0.959，第一次和第二次评估之间的相关性为 92.6%。域与总相关性高于 49%。相似地，ICC 的 FCSRT-Picture 总回忆版本的重测信度为 0.967，第一次和第二次评估之间的相关性为 93.4%。总召回率部分的域与总相关性均高于 46%。

收敛效度
与 RUDAS-PE、PFAQ 和 CDR 相比，使用 FCSRT-Picture 版本的自由回忆和总回忆之间的 Spearman 相关系数来确定收敛效度。FCSRT-Picture 版本与 RUDAS-PE 的自由回忆分数的相关系数为 0.85（SD 0.24；95% CI）。此外，FCSRT-Picture 版本的自由回忆与 PFAQ 相比，相关性为 0.81（SD 0.34；95% CI），FCSRT-Picture 版本的自由回忆与 CDR 相比，相关性为 0.92（SD 0.36；95% CI）。 95% CI)。我们发现这些 FCSRT 测试与年龄或性别之间没有相关性。FCSRT-Picture 和 RUDAS-PE 的总回忆相关系数为 0.89（SD0.31；95% CI）；与 PFAQ 相比：0.88（SD 0.11；95%CI）；与 CDR 相比：0.91（SD 0.19；95% CI）。

标准有效性
对于应用的每种认知工具（RUDAS-PE 和 FCSRT-Picture 版本），计算 3 个研究组之间的 ROC 曲线 AUC 和 95% 置信区间，即对照组与 aMCI 组 (n = 124)、对照组与早期 ADD组 (n = 127) 和 aMCI 与早期 ADD (n = 123)（表 1）。比较对照组和早期 ADD 组的 AUC 分析表明，RUDAS-PE 以及 FCSRT-Picture 的自由回忆和总回忆均达到 1 的值。同样，比较对照组和 aMCI 组的 AUC 分析表明，自由回忆和总回忆与 RUDAS-PE (AUC .9797) 相比，FCSRT-Picture 的回忆（每组 AUC 为 1）在区分 2 组方面明显更好（图 3）。用于区分 aMCI 和早期 ADD 的任何评估的 BCS 工具之间没有显着差异（图 4）。

图3 . FCSRT-Picture 的自由回忆部分和总回忆部分与 RUDAS-PE 的 ROC 曲线（对照与遗忘轻度认知障碍）。

图4 . FCSRT-Picture 版本的自由回忆部分和总回忆部分与 RUDAS-PE 相比，针对遗忘性轻度认知障碍与早期阿尔茨海默病痴呆的 ROC 曲线。
秘鲁文盲 FCSRT 图片版免费和全面回忆部分的截止分数
对于 FCSRT-Picture 的自由回忆部分，我们发现区分 aMCI 和对照的最充分的截止分数是 16，早期 ADD 与对照的分数是 10，早期 ADD 与 aMCI 的分数也是 10。 FCSRT-Picture 版本的总回忆部分中，区分 aMCI 和对照的最佳截止分数为 26，区分早期 ADD 和对照的最佳截止分数为 20，区分早期 ADD 和 aMCI 的最佳截止分数为 19。对于所有情况，当我们使用Youden 指数，最佳截止点实现了理想的灵敏度、特异性和曲线下面积（FCSRT 总回忆部分和自由回忆部分的 Youden 指数 = 1.00。

讨论
我们的研究发现，与 RUDAS-PE 相比，FCSRT-Picture 的自由回忆部分和完全回忆部分在区分对照组和 aMCI 方面具有更好的性能特征，并且在比较对照组和早期 ADD 时，其表现与 RUDAS-PE 相似。对于早期 ADD 与对照以及 aMCI 与对照，FCSRT-Picture 的自由回忆部分和总回忆部分的 AUC 均高于 RUDAS-PE。FCSRT-Picture 的自由回忆部分和完全回忆部分的内部一致性都很高，并且所有数字都对 FCSRT-Picture 做出了积极贡献。我们发现 FCSRT-Picture 版本的自由回忆和完全回忆部分是可靠的，对于来自城市地区的文盲秘鲁人来说，这是一个有用的情景记忆测试。

这项研究首次在城市社区的文盲个体中验证了 FCSRT-Picture 版本。迄今为止，只有两项研究在教育水平较低且文盲比例较小的人群中验证了 FCSRT（一项研究是在葡萄牙科英布拉的一所大学医院进行的[平均教育水平 4 年] 29；另一项研究是在葡萄牙科英布拉的一所大学医院进行的）西班牙 2 所大学医院的记忆单位，其中近 42% 的参与者学历低于小学水平40 )。在这两项研究中，用于区分对照组和 aMCI 的 FCSRT-Picture 自由回忆部分的 AUC 接近 1（葡萄牙语研究中为 0.818，西班牙语研究中为 0.990）。41此外，对西班牙、 42意大利28和智利32的中高等教育人群进行的其他研究表明，FCSRT 的“文字”和“图片”版本在区分对照和 aMCI 方面具有同样出色的区分效度。仅在西班牙马德里的一项研究中，在平均教育水平为 12 年的患者样本中，FCSRT-Picture 版本的自由回忆 (0.648) 的 AUC 低得多。43因此，自由回忆FCSRT-Picture版本区分对照与早期ADD和早期ADD与aMCI的辨别能力优于秘鲁版本的RUDAS-PE。FCSRT-Picture 版本具有多种品质，使其成为评估情景记忆的有效认知评估工具，包括任何健康专业人员都可以轻松管理，无需专门的工具或培训，患者耐受性良好并接受，易于评分，并且可以应用于教育水平较低的个人，尽管目前尚不清楚西班牙语以外的语言是否会独立影响测试结果。此外，鉴于它使用可以增强情景记忆的语言和视觉提示，44与文盲个体中的 RUDAS-PE 相比，它可能是一个更合适的工具。

在秘鲁，一些认知评估工具已被证明对早期痴呆症和 MCI 45具有足够的心理测量特性；但其中大多数已经过调整和验证，可用于高教育水平的个人。12 , 46 , 47在低收入和中等收入国家，体力劳动是农村或城市低社会经济阶层老年人口的常见职业，因此，需要阅读和写作技能的认知评估工具在这方面失去了敏感性和特异性。人口，导致假阴性病例比例很高。12 , 45 - 47在洛杉矶，FCSRT（“文字”和“图片”版本）已被证明是一种可靠的工具，当应用于平均教育水平为在智利的专业记忆中心就读 12 年。32 , 33这强调了针对这一弱势群体调整和验证情景记忆评估工具的重要性。鉴于 FCSRT-Picture 版本不需要患者能够阅读或使用铅笔和纸等其他工具，因此可以使用其他认知工具（例如 RUDAS-PE 或 MMSE）轻松地对文盲个体进行管理。

FCSRT-Picture 的自由回忆部分的内部一致性是一种心理测量属性，在之前发表的研究中，甚至在测试创建者的原始研究中，都没有经常对其进行评估。48 Cronbach 的 alpha 系数在 0.70 和 0.90 之间被认为是理想的；但 0.60 的值被认为是可以接受的。在我们的研究中，FCSRT-Picture 的内部一致性为 0.81，而在葡萄牙科英布拉的低教育水平（平均教育水平为 4 年）的城市人口中，FCSRT-Picture 的自由回忆部分的内部一致性为 0.81。在意大利米兰平均受教育程度为 8 年的人群中评估的“单词”版本中，图片的得分为0.91、29和 0.84。28在另一项研究中，在平均教育水平为 12 年的智利人群中，FSCRT 图片的内部一致性为 0.82。32因此，我们的研究表现出与其他已发表的低教育水平研究相似的内部一致性。

使用 Spearman 相关性的 FCSRT-Picture 版本的自由回忆部分的标准有效性显示出与 RUDAS-PE 可接受的一致性（0.85；SD 0.24；95% CI），表明 FCSRT-Picture 的自由回忆是一个良好的认知预测因子。此外，基于 FCSRT-Picture 的自由回忆部分与 PFAQ（0.81；SD 0.34；95% CI）和 CDR（.81；SD 0.34；95% CI）和 CDR（.81）之间的相关性，FCSRT-Picture 的自由回忆显示出出色的功能预测特性。 92；SD 0,36；95% CI），类似于智利一项研究的结果，该研究将 FCSRT 的“文字”和“图片”版本的心理测量特性与多种认知测试（MMSE、阿登布鲁克认知考试修订版和话单）。32我们的研究结果也与意大利的一项研究相似，其中 FCSRT 的“单词”版本显示出与传统记忆任务（故事回忆以及 Rey 听觉语言学习测试的即时和延迟回忆版本）之间的良好相关性。 。28 FCSRT“图片”版本的分数预计会高于“文字”版本，因为在“图片”版本中，视觉和语言代码被编码在一起，从而增强了对该特定项目的记忆。因此，如果被测试者识字，“图片”版本的表现可能会比“文字”版本更好。44与认知能力和功能的强相关性证明了良好的标准或收敛效度，并表明 FCSRT-图片版本的自由回忆部分可能是文盲个体痴呆症评估的良好测试。

然而，在我们的研究中，FCSRT-Picture 的自由回忆与年龄和性别之间没有相关性，这与智利的研究结果相似。32然而，这种相关性的缺乏与 Grau-Guinea 等人报告的相关性不同49在一项西班牙研究中，使用 FCSRT 的“单词”版本，平均教育水平为 12 年，其中与年龄和年龄呈显着负相关。与受教育年限呈正相关。英国的一项研究也发现了类似的结果，该研究在将 FCSRT-Word 版本的自由回忆部分与视觉关联记忆任务进行比较时发现了显着的年龄效应。40然而，我们的研究没有使用“文字”版本的 FCSRT，而是使用“图片”版本，因为我们研究的是文盲个体，因此我们无法与之前发表的研究进行充分比较。我们可以建议，在 FCSRT-Picture 版本上获得的分数可以在不需要调整秘鲁利马城市文盲人口的年龄和性别的情况下进行解释。

对所研究的认知筛查工具的判别有效性分析表明，所有评估的测试都能够充分地区分对照组和 ADD 患者（自由回忆 FCSRT-Picture、总回忆 FSCRT-Picture、RUDAS-PE 的 AUC = 1）。他们区分了对照组和 aMCI 患者 (RUDAS-PE)，但 FCSRT 的自由回忆部分和完全回忆部分对于区分早期 ADD 和 aMCI 可能不那么敏感。这表明，FCSRT-Picture 版本的自由和完全回忆是足够的工具，可用于文盲人群，例如本研究中的单独或作为认知评估工具（如 MMSE 或 RUDAS-PE）的辅助工具。

尽管近年来秘鲁人口的教育水平大幅提高，但50岁以上15岁以上人口中仍有近6%的人不识字。23文盲率显着影响生活在农村地区的人们（14.9% vs 城市地区 3.5%），主要集中在秘鲁高地（10.3%，而丛林地区为 7.5%，沿海地区为 3.1%），其中女性为文盲率（8.7% vs 3.0%） %（男性）和 60 岁以上人群（18.4%，而 15-19 岁年龄组为 0.6%）。此外，文盲更频繁地影响母语为西班牙语以外语言（即​​克丘亚语、艾马拉语或亚马逊语）的人，占 16.1%，而以西班牙语为母语的文盲比例为 3.4%。23另一方面，与有读写能力的人相比，没有受过教育/低学历的人痴呆症患病率高出一倍多，因此，有人提出识字率低与诊断痴呆症的概率直接相关。4 , 51在秘鲁利马塞尔卡多德利马地区的一项研究中，15.2% 的痴呆病例发生在文盲个体中，而只有 3.7% 的个体受过至少 8 年教育。5同样，在洛杉矶进行的一项基于社区的研究分析发现，文盲人群中痴呆症患病率较高 (15.7%)，而识字者中的痴呆症患病率则为 7.2% 4; 此外，在巴西圣保罗西部布坦塔社区进行的一项研究显示，痴呆症在文盲、失业和低收入人群中更为普遍，分别占痴呆症病例的22.0%、38.5%和38.5% 。52在文盲人群中检测到的痴呆症高发病率的一个可能原因是，他们在用于识别与痴呆症相关的认知障碍的心理测量或认知测试中可能表现较差，53、54增加了诊断偏差或混淆的可能性，导致过度诊断痴呆症的诊断。

痴呆症的及时诊断需要严格而专门的方案，其中包括一系列评估，包括临床评估、一系列神经心理学测试、神经影像学、血液检查和脑脊液 (CSF) 分析。55这些评估可能需要 1 个多月才能完成，并会产生高昂的社会经济成本。尽管秘鲁人预期寿命的延长可能导致痴呆症发病率上升，但没有足够的专家和专门的诊断中心来满足需要认知评估的人们的需求。此外，诊断ADD痴呆的黄金标准需要使用脑脊液生物标志物和神经影像学，这些是侵入性的、昂贵的测试，作为初级保健服务中的诊断工具，实用性有限。56初级保健医生也没有接受过在早期阶段有效诊断痴呆症的培训，正如 2 项先前研究所示， 7、8强调需要开发基本简短且易于在初级保健环境中管理的筛查和诊断工具。

诊断痴呆的一大挑战是 MCI 的临床分期，通常发生在达到痴呆阶段之前 1 至 5 年。57 MCI 的特点是主观记忆投诉问卷得分高，但功能能力没有或很少受损。57情景记忆是早期 ADD 和 aMCI 中第一个也是最严重受影响的认知领域，但非遗忘性 MCI 也可能是其他类型痴呆的危险因素或前驱症状，例如血管性痴呆、FTD 和帕金森病痴呆等。其他的。对额外的非侵入性和/或具有成本效益的测试的需求尚未得到满足，这些测试可用于初级保健机构，以识别处于临床前 (MCI) 和早期痴呆症的个体。1 , 2然而，我们已经证明，与 RUDAS-PE 相比，FCSRT-Picture 的自由回忆部分和完全回忆部分能够更好地区分来自 aMCI 的对照，证明其在秘鲁文盲人群中的实用性。

这项研究的局限性包括以下几点。首先，FCSRT-Picture 版本不应单独用于定义 ADD 痴呆或其他类型的痴呆。FCSRT-图片测试本身仅评估情景记忆，并不评估其他认知领域，例如方向、语言、视觉空间技能和执行功能，因此，它可能无法检测其他形式的认知障碍，例如非遗忘性 MCI 、非典型ADD（额叶变异型或后皮质萎缩）和其他非阿尔茨海默氏型痴呆（即FTD、血管性痴呆、路易体痴呆和帕金森病痴呆）。第三，我们的研究是在定期去初级卫生保健中心的成年人群中进行的，这增加了参与者担心认知状态问题的可能性，限制将结果外推到社区居住人口。然而，我们确保认知状态的分类和神经心理学评估是由与在初始筛选阶段进行测试的研究者不同的研究者进行的。因为我们的认知障碍筛查结果是基于第二次 MMSE 评估（第二阶段），并且第一次和第二次测试之间的测试没有变化，所以我们不能消除学习效应的可能性。第四，这些结果只能推断到居住在城市地区且母语是西班牙语的文盲个体。FCSRT-Picture 在农村人口和母语非西班牙语（例如盖丘亚语和艾马拉语）的个人中的表现尚不清楚。最后，本研究不包括初次评估后30分钟的延迟回忆评估，这可以提高测试的诊断能力；然而，这会增加给药时间，使其不太适合在初级保健机构中使用。

结论
我们发现，FCSRT-Picture 版本的自由回忆部分和完全回忆部分对于利马城市文盲人群来说是一种有效的神经心理学测试，具有足够的心理测量特性，可以区分早期 ADD 和认知健康人群以及 aMCI 和认知健康人群。与 RUDAS-PE 相比，该测试在区分对照与 aMCI 方面具有更好的性能特征。FCSRT-Picture 的自由回忆和完全回忆部分具有很高的辨别能力，可以分别将认知健康的个体与早期 ADD 和 aMCI 区分开来。由于 FCSRT-Picture 是一种易于管理、快速且高效的认知筛查工具，因此它是一种适合认知障碍的神经心理学测试，可供任何健康专业人员在初级保健中心使用。它可以用作认知评估工具（例如 MMSE 或 RUDAS-PE）的辅助工具，或与功能评估工具（例如 PFAQ）一起使用。通过将 FCSRT-Picture 与功能评估工具相结合，可以在与我们相似的人群中诊断 aMCI 和早期 ADD。该工具可用于区分健康对照和 aMCI，同时保持区分 aMCI 和早期 ADD 的能力。需要进行更多研究来评估 FCSRT-Picture 版本在农村社区低教育和文盲个体中的自由和完全回忆性能，以及其在母语非西班牙语的低教育和文盲个体中的性能。例如 PFAQ。通过将 FCSRT-Picture 与功能评估工具相结合，可以在与我们相似的人群中诊断 aMCI 和早期 ADD。该工具可用于区分健康对照和 aMCI，同时保持区分 aMCI 和早期 ADD 的能力。需要进行更多研究来评估 FCSRT-Picture 版本在农村社区低教育和文盲个体中的自由和完全回忆性能，以及其在母语非西班牙语的低教育和文盲个体中的性能。例如 PFAQ。通过将 FCSRT-Picture 与功能评估工具相结合，可以在与我们相似的人群中诊断 aMCI 和早期 ADD。该工具可用于区分健康对照和 aMCI，同时保持区分 aMCI 和早期 ADD 的能力。需要进行更多研究来评估 FCSRT-Picture 版本在农村社区低教育和文盲个体中的自由和完全回忆性能，以及其在母语非西班牙语的低教育和文盲个体中的性能。该工具可用于区分健康对照和 aMCI，同时保持区分 aMCI 和早期 ADD 的能力。需要进行更多研究来评估 FCSRT-Picture 版本在农村社区低教育和文盲个体中的自由和完全回忆性能，以及其在母语非西班牙语的低教育和文盲个体中的性能。该工具可用于区分健康对照和 aMCI，同时保持区分 aMCI 和早期 ADD 的能力。需要进行更多研究来评估 FCSRT-Picture 版本在农村社区低教育和文盲个体中的自由和完全回忆性能，以及其在母语非西班牙语的低教育和文盲个体中的性能。