1 . 介绍
犬利什曼病 (CanL) 是一种由寄生虫婴儿利什曼原虫引起的媒介传播疾病，当受感染的雌性白蛉吸食血液时，这种疾病会传播给哺乳动物宿主。该寄生虫在地中海盆地、南美洲、中亚和西南亚流行[1]。据估计，全世界每年有 700,000-120 万新发皮肤利什曼病病例，另外估计还有 100,000 例内脏利什曼病病例。这两种疾病在南欧尤其常见[2]，估计每年报告 700 例本土人类病例。对于每一个人类内脏利什曼病临床病例，估计有 30-100 例亚临床感染[3]。

在整个南欧的家犬中，血清阳性率范围为 5% 至 7-25% [3]、 [4]、 [5]，这是导致狗仍然是重要的疾病储存库的众多因素之一。即使表面上健康的受感染狗也可能导致白蛉感染，从而促进传播给其他人。

即使在寄生虫流行的地区，大多数受感染的狗也不会出现临床症状或临床病理异常。当出现临床症状时，它们通常会根据受影响的狗的免疫反应以及寄生负荷而变化 [6]，[7]，[8]。对婴儿乳杆菌感染发起主要 T 辅助细胞 1 (Th1) 细胞介导反应的狗更有可能克服疾病和/或保持表面健康。相比之下，那些经历更显着的 Th2 体液抗体介导反应的人通常会出现中度至重度的疾病表现[6]。

患有 CanL 的病犬通常会出现非特异性体征的评估，包括但不限于嗜睡、食欲减退、体重减轻、呕吐、腹泻、多尿和/或多饮。对受影响患者的体格检查可能会发现他们发烧，并伴有全身淋巴结肿大、脾肿大和粘膜苍白。各种类型的皮炎和甲弯等皮肤病变也很常见。睑缘炎和结膜炎、角结膜炎和葡萄膜炎是与 CanL 相关的主要眼部症状[6]。全血细胞计数CanL 患者的全血细胞计数 (CBC) 可显示轻度至中度非再生性贫血、白细胞增多或白细胞减少等异常，而蛋白质电泳生化特征可表明存在高蛋​​白血症、高球蛋白血症、低白蛋白血症、肾氮质血症等。和肝酶活性 升高[8] 。CanL 患者的尿液分析 也可能表现出轻度至重度蛋白尿[ 6]。

贫血被描述为 CanL 的负面预后因素[9]。氮质血症[9]、[10] 、低蛋白血症和淋巴细胞减少 症也是如此。肾脏疾病是 CanL 犬最常见的死亡原因[11]。诊断时没有肾脏疾病的临床病理学证据或有肾脏疾病的证据但没有并发尿毒症症状都对预后有利[12]。如果治疗得当，大约 75% 没有肾脏受累的狗在被诊断患有 CanL 四年以上后将存活。患有继发于 CanL 的早期慢性肾病的狗，在开始治疗后蛋白尿没有减少，与蛋白尿参数下降的狗相比，其预后可能较差。[13] .

多项研究表明，使用葡甲胺锑酸盐和别嘌呤醇（最常用的处方方案）治疗可以延长生存时间 [9]、[14]。然而，米替福辛和别嘌呤醇的替代组合在减少或解决临床疾病方面同样有效[15] 。对细致的体检、全血细胞计数、血清生化、尿蛋白肌酐比尿液分析和利什曼原虫血清学进行充分随访，以确保患者保持生活质量[8] 、[13]、[14]、[16]。

目前，有关 CanL 的报告侧重于如上所述的门诊护理和监测，因此，据我们所知，尚无关于 CanL 住院患者死亡率预后因素的报告。本研究的目的是提供有关住院病犬群体特有的 CanL 预后因素的更多见解，并量化其对患者结果的影响。

2 . 材料与方法
2.1 . 数据收集与分析
检索了葡萄牙兽医教学医院的医疗记录，查找2018 年 8 月至 2022 年 1 月期间因临床利什曼病住院的狗。通过现场搜索计算机数据库中的特定病例关键词来确定符合纳入标准的患者（例如米替福辛、葡甲胺锑酸盐、利什曼原虫）使用医院管理软件 (GuruVet®)。

为每位患者收集以下信息： 诊断日期；入院日期和出院、死亡或安乐死日期；患者信号（年龄、性别、体重、生育状况、品种）；就诊时和/或住院期间的临床体征和体检结果；全血细胞计数、生化特征（尿素、肌酐、丙氨酸转氨酶 [ALT]、碱性磷酸酶[ALP]、1,2-o-二月桂基-rac-甘油-3-戊二酸-(6'-甲基试卤灵) 酯 [DGGR] ] 脂肪酶）、血清蛋白电泳和尿蛋白与肌酐比值；伴随媒介传播感染（即无形体属）的检测结果，犬恶丝虫、犬埃利希体/尤文埃利希体、康氏立克次体和犬巴贝斯虫（如果有）；抗利什曼原虫血清学结果；住院期间服用的药物；临床结果（出院或死亡）；以及住院时间。

无形体属，D.immitis，E.canis/E.。ewingii使用在内部实验室进行的 IDEXX SNAP® 4Dx Plus 测试进行筛选，而R. conorii和B. canis通过在外部实验室进行的ELISA方法进行筛选。

疾病分期是根据 2022 年 LeishVet 指南进行的[8]。

2.2 . 纳入和排除标准
如果有记录的住院史以解决确诊利什曼病的临床症状或开始治疗，则选择狗进行这项回顾性研究。

根据通过定量血清学ELISA 方法（Leiscan ®利什曼原虫ELISA 测试）检测到的利什曼原虫抗体阳性，认为每位患者均存在感染。选择具有阳性血清学和归因于利什曼病的相容临床和/或实验室体征的病例。作为一项回顾性研究，数据直接来自医疗数据以及根据临床医生的判断单独评估的住院决定和住院时间。诊断时间根据患者在住院前是否接受过利什曼病确认检测，或者是否在住院时获得诊断而记录。

该研究还包括同时被诊断出患有其他媒介传播感染或患有 CanL 相关后遗症（例如胰腺炎）的狗。

如果医疗文件不完整、病史采集存在空白或体检不全面、同时存在与CanL不直接相关的非传染性疾病（例如肿瘤），或者医疗记录显示不完整或不明确，则狗被排除在外分期。

2.3 . 统计分析
每个患者的数据均单独输入标准 Microsoft Excel 数据库（2022 年发布的 16.60 版）。使用 IBM® SPSS® Statistics 软件（2021 年发布的 28.0 版）进行描述性和统计分析。

使用 Shapiro-Wilk's W 检验对连续数据进行正态性测试，以分别根据数据是否正态或非正态来选择是否显示平均值和标准差或中位数和四分位数范围。

使用 Pearson 卡方检验或 Fisher 精确检验对二项变量进行比较分析， 两者的置信区间均为 95% ( P = 0.05)， P值低于 0.05 被认为具有统计显着性。

3 . 结果
三十一只狗符合纳入标准。十八只 (58.1%) 是雌性，其中六只完好无损 (6/18; 33.3%)。在 13 名男性 (41.9%) 中，其中 10 名完好无损 (10/13; 76.9%)。患者初次就诊时的中位年龄为 7 岁（IQR =7），范围为 1 至 15 岁，平均体重为 22.3 kg（± 10.0）。

二十七只狗（27/31；87.1%）是纯种狗。共有 17 个不同品种，其中拉布拉多犬 (n = 4)、拳师犬 (n = 3) 和边境牧羊犬(n = 3) 的比例过高。

3.1 . 临床体征和体检结果
业主报告的主要投诉是嗜睡（26/31；83.9%）和体重减轻（15/31；48.4%）。体检时，最常见的疾病表现是粘膜苍白（20/31；64.5%）。较不常见的发现是皮肤病体征（例如鼻子和/或身体的皮肤病变和鼻子角化过度）（14/31；45.2%）、食欲减退/厌食（14/31；45.2%）、腹泻（13/31；45.2%）、腹泻（13/31；45.2%）。 41.9%）、呕吐或反流（11/31；35.5%）、跛行或肌肉萎缩（9/31；29.0%）、发烧（8/31；25.8%）、与上和/或下呼吸道相关的呼吸道症状道（7/31；22.6%）、神经体征（精神状态改变）（7/31；22.6%）、眼部体征（角结膜炎）（5/31；16.1%）和鼻出血（4/31；12.9%）。

3.2 . 实验室结果
本研究的主要实验室检查结果如下：低白蛋白血症（26/31；83.9%）、血小板减少症（22/31；71.0%）、贫血（21/31；67.7%）、蛋白尿（21/24；87.5%） 、高丙种球蛋白血症(16/22; 72.7%)、氮质血症(14/31; 45.2%)、 ALT和/或ALP升高(11/26; 42.3%)、白细胞增多 (7/30; 23.3%)、DGGR-脂肪酶升高（7/10；70.0%）和白细胞减少症（6/30；20.0%）。

本研究中的 25 名患者接受了同时暴露于其他媒介传播疾病 (VBD) 的筛查，其中 7 名患者 (7/25; 28%) 检测出至少一种 VBD 呈阳性 - 3/25 中 R. conorii呈阳性(12.0%) 狗，E. canis/E. 2/25 (8.0%) 的狗中存在Ewingii ， A. spp. 2/25 (8.0%) 的狗中存在犬芽孢杆菌， 1/25 (4.0%) 的狗中存在犬芽孢杆菌， 1/25 (4.0%) 的狗中存在犬芽孢杆菌。一只狗的D. immitis和A. spp. 检测呈阳性，另一只狗的E. canis/E. spp. 检测呈阳性。ewingii和R. conorii。

在 DGGR-脂肪酶升高（提示胰腺炎）的七只狗中，三只（3/7；42.9%）已经接受别嘌呤醇和葡甲胺锑酸盐治疗利什曼病，而其余四只（4/7；57.1%）则没有接受治疗。正在进行针对利什曼原虫的治疗。

3.3 . 疾病特征
根据 LeishVet 指南[8]，11 只（11/31；35.5%）狗被分类为 II 期，10 只（10/31；32.3%）为 III 期，10 只（10/31；32.3%）为 IV 期。

18 只狗（18/31；58.1%）之前曾被诊断患有利什曼病；13 人（13/31；41.9%）在摄入后被诊断出。

3.4 . 住院期间的医疗
住院患者接受了多种治疗方案。对26只狗施用抑制利什曼病（即别嘌呤醇）和/或杀利什曼病（即葡甲胺锑酸盐或米替福辛）药物（26/31；83.9%）。25 例患者（25/31；80.6%）使用了抗生素，其中阿莫西林联合克拉维酸为主（13/25；52.0%），其次是恩诺沙星（12/25；48.0%）和甲硝唑（8/25）; 32.0%）。14 只狗（14/31；45.2%）接受了糖皮质激素治疗。

关于利什曼病的具体治疗，16 只动物（16/26；61.5%）接受了葡甲胺锑酸盐与别嘌呤醇的联合治疗，而 4 只动物（4/26；15.4%）接受了米替福辛和别嘌呤醇；5 名（5/26；19.2%）仅接受别嘌呤醇治疗，1 名（1/26；3.8%）仅接受葡甲胺锑酸盐治疗。

3.5 . 临床结果
临床结果被定义为两种可能性之一：死亡/安乐死或出院。14 名患者（14/31；45.2%）死亡；17 名（17/31；54.8%）幸存并出院。在医院死亡的人中，有 9 人（9/14；64.3%）被安乐死。

所有幸存出院的狗都接受了至少一种抗利什曼原虫的特异性治疗。12 名患者（12/17；70.6%）同时接受了葡甲胺锑酸盐和别嘌呤醇治疗，3 名患者（3/17；17.6%）只接受了别嘌呤醇治疗，1 名患者（1/17；5.9%）同时服用了米替福辛和别嘌呤醇。

对于死亡或接受安乐死的狗，九只（9/14；64%）接受了至少一种抗利什曼原虫特异性治疗。三名（3/9；33%）接受了葡甲胺锑酸盐和别嘌呤醇的联合治疗；三名 (3/9; 33%) 服用米替福辛和别嘌呤醇，两名 (2/9, 22%) 只服用别嘌呤醇，一名 (1/9; 11%) 只服用葡甲胺锑酸盐。

对影响这些患者结果的预后因素进行了评估，结果详述于表2。IV期疾病（P  = 0.027）、住院前未诊断疾病（P  = 0.033）、住院期间未进行利什曼病治疗（P  = 0.012）、白细胞增多（P  = 0.002）和氮质血症（P  = 0.012）与死亡率相关。不存在低白蛋白血症(p = 0.048) 和 II 期或 III 期疾病 (p = 0.027) 增加了存活出院的可能性。

3.6 . 住院时间
全组平均住院时间为 5.26 (±2.26) 天。具体而言，死亡或安乐死狗的平均住院时间为 5.07 (± 3.58) 天。对于存活出院的狗，平均住院时间为 5.41（±1.84）天。经过进一步检查，存活下来的那一组可以分为两部分。一组平均住院一到五天，而另一组住院六天或更长时间。10 只 (10/17; 58.8%) 狗符合前一种描述，而 7 只 (7/17; 41.2%) 符合后者。

影响住院时间的因素已被确定并显示在表 3中。只有腹泻（P  = 0.035）似乎会影响住院时间，延长住院时间。

4 . 讨论
在这项研究之前，有关 CanL 的报道主要集中在门诊护理和监测上。该报告首次重新考虑了需要住院治疗的 CanL 犬的信号和临床症状数据，并确定了住院 CanL 患者的预后因素。

从历史上看，CanL在 3 岁以下或 7 至 8 岁之间的雄性犬中更为普遍[17]、[18]、[19] [20]。相比之下，这项研究中雌性的比例过高，并且与之前描述的情况有些相似，成年狗的数量不成比例地高。CanL 的性别和年龄易感性差异可能反映了样本量较小和当地流行病学的差异。

虽然雄性大多完好无损，但雌性绝育率较高，这可能与未阉割雌性的主人认为患有生殖疾病的风险较高有关。

如果考虑到大型犬可能会花更多的时间在户外，从而增加它们接触白蛉的机会，那么这项研究中狗的平均体重就可以解释。

与混种狗相比，本研究中纯种狗的比例也过高。虽然一些研究没有显示任何品种倾向[21]，但其他研究表明拳师犬的患病率明显增加[19]、 [22]，这与我们的研究结果一致。由于缺乏杂交活力，纯种狗患 CanL 的风险可能会增加。或者，那些有经济能力购买纯种狗的人可能更有可能或更有经济能力去住院并支付护理费用。

在许多情况下，CanL 仅在临床症状已经明显时才被诊断出来。在本研究中，业主最常抱怨的是嗜睡。这是一个不一致的发现，因为一些研究报告嗜睡并不常见[17]，而另一些研究则披露嗜睡很普遍[23]。事实上，在当前的研究中，仅对住院的狗进行了评估，这一事实可能会导致人们高估这种临床症状的真实患病率，因为这些动物往往会表现出更严重的疾病和活动水平下降，很容易被主人识别。

与之前的研究一致，低白蛋白血症是最常见的临床病理异常[6]，[24]。这种血液白蛋白的缺乏可能是由于肝损伤[25]、肾损伤[26]、低蛋白质摄入量 [27]或其任意组合造成的。此外，白蛋白是一种阴性急性期蛋白，这意味着它可以因多种来源的组织损伤而减少[10]。DGGR-脂肪酶通常用于评估胰腺炎患者，在 10 只狗中进行了测量，其中近 75% 的狗的水平升高。这就提出了寄生虫感染是否为胰腺炎奠定基础的问题[28]相反，胰腺炎是治疗的结果。胰腺炎先前被描述为葡甲胺锑酸盐治疗后的不良后果[29]。然而，胰腺炎可能是由感染本身而不是治疗方案引发的。

在这项回顾性研究中，大约四分之一的狗似乎接触过或感染了其他媒介传播的病原体，这强调了合并感染对患有临床利什曼病的狗的潜在作用。尽管对其他媒介传播病原体的阳性似乎并不影响预后，但应考虑针对这些并发病原体的补充治疗，因为它们会影响患者对 CanL 特定治疗的治疗反应[30]。

表现出较高疾病阶段（Leishvet III 期和 IV 期）的动物数量相等，这可能表明在这些阶段中的任何一个阶段都可能需要住院治疗。在日常实践中，并非每个病例都根据该分期系统进行充分分类，这增强了将其作为标准程序实施的紧迫性。为此，需要对临床医生和宠物主人进行教育，让他们了解治疗 CanL 及其相关预后的知情方法。

疾病的 IV 期与不良的临床结果相关，可能与临床症状的严重程度和疾病的全身影响有关。这与之前对该疾病的报道是一致的[8]。临床医生需要透露，这些患者尽管住院治疗，但仍表现出较高的死亡率，因此预后仍需谨慎。

在本研究中，更大比例的狗在住院时已经被诊断出患有这种疾病。这凸显出利什曼病需要密切和定期的临床监测，因为可能会发生临床复发，并且在某些情况下，临床症状可能严重到需要住院治疗。还观察到，缺乏先前的诊断会导致更高的死亡机会，这可能是由于缺乏对患者健康状况的认识。

就住院治疗而言，患者之间的情况差异很大，很可能是由于他们表现出的临床症状多种多样。因此，尽管治疗方案的标准化是一种实用工具，但大多数情况下都需要单独的方法[6]。

关于利什曼病的具体治疗，大多数狗接受了葡甲胺锑酸盐和别嘌呤醇的联合治疗，这是 CanL 医疗管理的成功方案[31]、[32]、[33]、[34]。尽管有关其对住院动物的疗效的数据很少，但这项研究支持其在这些情况下的适当使用。

因 CanL 住院的犬类患者的死亡率升高：本研究中约一半的患者在住院期间死亡或被安乐死。安乐死占总死亡人数的近三分之二，选择安乐死很可能是因为人们认为预后严重或估计生活质量较差。为了考虑如何降低患者的死亡率，我们需要重新审视围绕开始治疗的最佳实践。

住院期间是否尽快启动CanL特异性治疗存在争议。由于潜在的副作用，例如与葡甲胺锑酸盐相关的肾毒性和肝毒性，治疗开始可能会导致短暂的临床恶化[16]。在这项研究中，接受利什曼病特异性治疗的患者总体上有更好的结果，所有出院的狗都接受了至少一种抗利什曼病药物的治疗。虽然住院期间使用杀利什曼化合物的数据很少，但这项研究表明，在住院期间快速开始此类治疗可能是有益的，特别是因为可以密切监测患者是否发生任何潜在的危及生命的副作用。此外，在出院的情况下，最常见的治疗方法是联合使用葡甲胺锑酸盐和别嘌呤醇。尽管需要进一步研究来阐明住院期间最推荐的抗利什曼病治疗，

CBC 中白细胞增多似乎与预后较差有关，这一事实可能与利什曼病或继发性细菌感染引起的更严重的炎症/全身反应有关。据作者所知，这是首次报告白细胞增多作为 CanL 病例的预后因素。

白蛋白是一种阴性急性时相蛋白，低白蛋白血症经常出现在几种危重疾病中，鉴于其许多重要功能（例如维持胶体渗透压） ，可能导致各种并发症 [35]。在这项研究中，它似乎对预后有影响，因为没有低蛋白血症的狗有更好的结果，类似于之前报道的低蛋白血症与较差的预后相关[10]。低白蛋白血症的存在可能与这些患者的肾脏或肝脏严重损伤有关，从而导致预后不良。

住院患者的结果似乎并未受到蛋白尿的影响，尽管蛋白尿在之前的报告中已被描述为与预后较差相关的因素[10]。然而，并非所有情况下都能获得尿蛋白与肌酐的比率，这意味着狗的蛋白尿可能被低估了。根据同一作者的说法，本研究也未能发现预后与淋巴细胞减少之间存在统计学上的显着关联，淋巴细胞减少是与预后较差相关的参数[10]，可能是由于临床上引起的 CD4 T 辅助细胞介导的保护性免疫反应或应激性白细胞图减少所致。恶化。

氮质血症的存在已被认为是 CanL 的负面预后因素[9] , [10]，在本研究中与较差的预后相关。可以理解的是，氮质血症会导致预后较差，因为与肾脏疾病/潜在肾小球肾炎相关的临床症状更加严重，而且临床改善所需的时间也较长，这可能会影响安乐死的决定。

这项研究还强调，腹泻的存在会显着延长住院时间。此类患者脱水的风险更大，需要静脉输液治疗和额外的支持护理。大多数狗住院期间的腹泻尚不清楚，可能有多种病因，例如饮食引起的腹泻以及其他差异。事实上，在住院期间，特别是当狗食欲过低时，经常尝试多种饮食，可能会引起短暂的急性腹泻。奇怪的是，在感染利什曼病的动物中已经描述了导致腹泻的慢性小肠结肠炎[36]、 [37]、 [38]，尽管它仍然被低估。未来的研究应进一步了解 CanL 如何导致腹泻，并在治疗这些患者时考虑到这一点，因为这可能有助于缩短住院时间。

根据我们的研究结果，预计 CanL 患者平均住院 5 天是合理的。这些信息似乎很有用，因为它允许临床医生告知客户治疗将是广泛的，并向客户提供更准确的患者护理成本估计，帮助提前计划并在财务上了解潜在的费用。

由于其回顾性，这项研究提出了一些局限性，详细说明了每只动物缺乏一致的信息，以及无法标准化入院或住院期间进行的体检的综合性质。此外，临床分期只能在有限的样本量下进行，这损害了对这些结果的稳健解释。此外，关于治疗决策，数据基于医疗记录，通常反映了病例的个体临床判断，而没有说明其背后的临床原因。最后，考虑到一些实验室测试由于参考范围不同，因此不可能为每个临床病理结果创建平均值。

为了扩大我们的医疗记录审查范围，与邻近机构合作将很有用，因为这将是获得更多人口统计数据的好方法。此外，应进行一项前瞻性研究，旨在就因临床利什曼病住院的犬类患者的治疗达成共识。

5 . 结论
这项研究证实，需要住院支持和治疗的狗的死亡率很高，因为几乎一半的狗在医院死亡或被安乐死。氮质血症、白细胞增多、疾病 IV 期、住院前未诊断疾病以及住院期间缺乏利什曼病特异性治疗与预后较差有关，导致患者死亡。相比之下，不存在低白蛋白血症以及疾病的 II 期和 III 期似乎更有可能导致患者出院，从而改善患者的预后。我们的数据还显示，随着腹泻这一临床症状的出现，住院时间似乎会增加，这增强了实施支持性护理的重要性。