介绍
1999 年，美国医学研究所（现为美国国家医学院/NAM）发布了具有里程碑意义的报告《人都会犯错：建立更安全的卫生系统》，该报告将医疗差错确定为患者发病率和死亡率的主要来源，并呼吁进行全面改革向医疗保健系统提供服务，以确保患者的安全。1

2015 年，即《人性都会犯错》发表 16 年后，NAM 发布了一份后续报告《改善医疗保健诊断》 2 ，该报告将诊断错误列为全国迫切关注的问题。2018 年及此后几年，非营利性紧急护理研究所将诊断错误指定为美国首要的患者安全问题，3呼应了 NAM 报告的结论，即“我们大多数人可能至少会经历我们一生中的一次诊断错误，有时会带来毁灭性的后果。” 2 2015 年 NAM 报告和实验室界的领导者特别呼吁病理学家加入患者安全运动。4实验室检测是临床决策和现代医疗保健服务的核心。超过 70% 的医疗决策是一项或多项实验室测试结果的直接结果。5病理学错误可能导致随后在治疗一名患者时做出多种不适当的医疗决定，或者由于许多实验室测试的批量性质，导致多名患者的治疗。异常测试结果的沟通中断很常见，并可能导致灾难性的伤害。6令人不安的是，有 2% 到 9% 的细胞学和病理学标本被错误诊断。7提高患者安全是病理学领域和整个医学领域的一个关键问题。

识别和解决安全问题的第一步是制定可靠的错误报告实践。两份 NAM 报告都敦促医疗保健组织采用与航空业首创的安全事件报告系统类似的系统，并教育一线工作人员参与记录安全事件的重要性。8然而，对医疗保健领域安全事件报告的大规模分析发现，所有专业的医生很少提交安全报告。9一项研究发现，在 26 家医院报告的近 100,000 起安全事件中，医生只提交了其中的 1.4%。10研究发现，住院医师的报告频率低于主治医师。11、12 , 13病理学住院医师的报告频率甚至低于这一数字，一项研究发现病理学住院医师报告安全事件的比例仅为受训人员的十分之一。14虽然这只是患者安全的一个组成部分，但医生缺乏参与安全报告被视为让医生参与患者安全的更广泛挑战的象征。

不仅对患者安全的深入了解对于推动医学领域的发展至关重要，而且多个监管机构也要求该项目对受训人员进行这些领域的指导。研究生医学教育认证委员会 (ACGME) 整合了患者安全教育的新要求，15以及许多国际教育监管机构，例如加拿大皇家内外科医学院的 CanMEDS 计划。16 ACGME 长期以来一直致力于提高住院医生对患者安全的参与，认识到住院医师期间高质量的患者安全教育将为该医生的其余执业时间带来好处。1999 年，即 NAM 出版《人皆犯错》的同年，ACGME 推出了“ACGME 结果项目” 17，该项目定义了医疗培训的六项核心能力：患者护理、医学知识、人际和沟通技巧、专业精神、基于实践的学习和改进以及基于系统的实践。18 , 19基于系统的实践尤其旨在满足 NAM 的要求，即在更广泛的系统范围内理解错误。20最近，一份跨专业共识报告确定了促进诊断质量和安全的 12 项关键能力，适用于卫生专业的本科生和研究生。21这些能力与病理学实习生作为诊断团队成员的角色高度相关，并通过促进批判性思维以及识别和减少认知偏差来寻求提高病理学诊断技能。

2019 年，新的 ACGME/临床学习环境审查患者安全要求生效，影响了该国的每个住院医师培训项目。22当前的 ACGME 通用计划要求涉及所有培训计划中的患者安全（表 1），里程碑被用作评估特定专业住院医师表现的发展框架。已发布的针对患者安全的病理学特定 ACGME 里程碑属于“基于系统的实践”标题。

尽管患者安全培训的重要性和监管压力，但目前还没有关于病理学专业患者安全教育状况的全面研究。因此，病理住院医师项目中患者安全教育的充分性尚不清楚。美国和加拿大病理学会 (USCAP) 等国家组织努力宣传患者安全知识。24病理学培训项目是否很难教授这些关键概念，或者他们对现有课程是否满意？为了回答这个问题，并得到了病理学主席住院医师项目主任协会 (APC-PRODS) 和美国临床病理学会的支持两位作者（RLH 和 YKH）成立了 APC-PRODS 患者安全住院医师培训 (TRIPS) 工作组，以进行需求评估，以确定病理学患者安全教育的现状。APC-PRODS 在通过工作组创建国家病理学特定课程（住院医师病理信息学基础） 25和基因组学（住院医师基因组学培训）方面拥有成功的记录。26 TRIPS 工作组的最终目标是设计一个通用的病理住院患者安全教育课程，并提供可在任何机构实施的资源，而不需要明确需要患者安全方面的学科专家。

材料和方法
APC-PRODS 工作组的成立
两位作者（RLH、YKH）分别具有医学教育和患者安全方面的经验，获得了 APC 领导和 PRODS 委员会批准成立多组织工作组，该工作组将为增强病理学在医疗领域的作用提供国家领导。通过转变病理住院医师项目中的患者安全培训来进行患者安全教育。作为创始联合主席，他们招募了对患者安全感兴趣的 APC-PRODS 成员和患者安全主题专家来建立 TRIPS 工作组。

该工作组的总体目标是
1.
定义病理学和检验医学在提高医学教育中患者安全方面的作用。
2.
对美国病理学住院医师计划中的患者安全培训进行需求评估和差距分析，包括审查相关的现有病理学可委托专业活动 (EPA)、能力和里程碑。23 , 27 , 28
3.
使用通过步骤 2 获得的信息和课程，开发住院患者安全课程以及用于实施和评估的工具。
4.
利用工作组代表组织的年度会议以及个人住院医师计划的会议，开展一项关于使用标准化课程教授病理学患者安全的国家试点研究。
5.
制定严格的评估来评估课程的有效性。

6.
传播和监督课程的实施，作为满足解剖病理学和临床病理学新的 ACGME 计划要求的核心。
该工作组的短期目标是
1.
建立一个多组织工作组，由代表不同规模和地理分布的项目的不同成员组成。

2.
招募来自以下机构的组织成员：USCAP、美国临床病理学会 (ASCP)、美国病理学家学会、美国病理学委员会、临床实验室医师和科学家学会以及改进医学诊断学会。
3.
招募患者安全专家顾问，其中包括来自医学院研究生课程的领导，例如质量与安全硕士和/或公共卫生硕士。
该工作组的中期目标是
1.
进行基于调查的差距分析。
2.
开发基于工具的教学课程，在全国会议上进行试点。
3.
开发用于试点课程的评估工具。
该工作组的长期目标是
1.
试点课程：
A。
根据“最佳实践”和基于调查的差距分析结果制定标准化课程。
b.
设计评估工具（例如，使用详细的评估标准进行评估）。
C。
获得教育研究机构审查委员会的批准，从感兴趣的驻地项目和组织中选择试点地点。
d.
开展国家试点并评估患者安全知识和文化的干预后数据。
e.
评估数据并撰写手稿并在国内/国际上展示研究结果。
2.
拓展课程：
A。
根据试点结果和反馈修改并最终确定患者安全培训课程
b
在线发布和/或发布带有资源包的示例课程
C。
在国内/国际上展示和推广工作
d.
评估实施程度

本手稿描述了总体目标（1）和（2）以及所有短期目标的进展和结果，并介绍了中期和长期目标。

设计调查
APC-PRODS工作组成立后的首要目标是进行美国全国范围的需求评估，了解美国病理住院医师在患者安全方面的培训现状，并收集“最佳实践”信息。TRIPS 工作组创建了一项多项选择调查，并通过 Survey Monkey 以电子方式分发）致 APC-PRODS 的所有成员。APC-PRODS 成员首先被问及他们的住院医生是否使用全院患者安全课程或特定病理学的患者安全课程来教授患者安全。如果受访者回答说培训计划使用了针对特定病理学的患者安全课程，则调查将提出一系列有关如何实施该课程的问题，以及开放式问题，并提供有关课程结构和内容的自由文本回答。它的感知成功。然而，如果受访者回答没有正在使用的病理学特定患者安全课程，调查将询问受访者是否愿意实施病理学特定患者安全课程。如果受访者说是，然后，调查将提出一系列问题，类似于向已有病理学特定课程的受访者提出的问题，但问题是询问受访者实施此类课程的计划。最后，如果受访者表示更喜欢全院范围内的一般患者安全课程，而不是特定于病理学的课程，则调查会通过一个开放式、自由回答的问题来询问为什么会出现这种偏好。无论他们的回答如何，所有受访者都接受了关于参加培训计划的住院医师人数以及部门中是否有负责质量和安全的医疗总监的调查（如果受访者表示更喜欢全院范围内的一般患者安全课程，而不是特定于病理学的课程，则调查会通过一个开放式、自由回答的问题来询问为什么会出现这种偏好。无论他们的回答如何，所有受访者都接受了关于参加培训计划的住院医师人数以及部门中是否有负责质量和安全的医疗总监的调查（如果受访者表示更喜欢全院范围内的一般患者安全课程，而不是特定于病理学的课程，则调查会通过一个开放式、自由回答的问题来询问为什么会出现这种偏好。无论他们的回答如何，所有受访者都接受了关于参加培训计划的住院医师人数以及部门中是否有负责质量和安全的医疗总监的调查（图。1）。

该调查通过 APC-PRODS 电子邮件分发列表分发给美国 143 名病理学培训项目主管。由于分发列表上可能包含来自单个计划的多个人员，因此要求每个计划仅由一个人做出响应。我们在两个月的时间内（2019 年 6 月至 8 月）收集了回复并多次提醒。

数据处理与分析
调查响应数据已从 SurveyMonkey 导出到 Excel 。响应的地理分布是根据参与者的 IP 地址生成的，并根据美国人口普查局的地区和部门分为西部、中西部、东北和南部地区。29数据使用条形图和小提琴图以及箱线图来表示，以显示数据分布。

结果
在接受调查的 143 名 APC-PRODS 项目主管中，有 48 名项目主管做出了回应（回应率为 33.5%）。大多数受访者来自南方 (39.6%) 和拥有 16-20 名居民的中型住院医师项目 (39.5%)。

大多数受访者没有机会参加全院范围的患者安全课程（60.4％），或病理学特定的患者安全课程（66.7％），或质量和患者安全医疗总监（55.8％）（图1）。 3 ). 没有病理学特定患者安全课程的受访者被问及是否愿意实施病理学特定患者安全课程。所有受访者都说是。

以下一系列调查问题询问受访者他们当前的实践（如果他们有特定于病理学的患者安全课程）或他们的理想实践（如果他们没有特定于病理学的患者安全课程）。这些问题是多项选择，受访者可以选择所有适用的答案。所有问题都包含“其他”选项，并有一个自由文本空间，供受访者填写问题的替代答案。

那些拥有和没有现有病理学特定患者安全课程的人都认为住院医师的第一年是向住院医师传授患者安全知识的理想时间（分别为 75.0% 和 71.9%）（图 4）。在已有病理学特定患者安全课程的项目中，对于向住院医生教授患者安全知识的理想时间问题，33.3% 的人回答“其他”；伴随“其他”答案的自由文本回复表明，患者安全是在整个住院期间进行的，而不是在住院医师培训的离散时间点进行的。相比之下，来自没有特定病理学患者安全项目的项目的只有两名受访者 (6.3%) 表示，他们认为最好在住院期间教授患者安全知识（“其他”）。

两组均表示病理学教师是患者安全的理想教育者（83.3% 和 74.2%）。对于谁最适合教授患者安全问题，回答“其他”的受访者的自由文本回复包括实验室经理和当地主管、医疗保健改进研究所在线模块、30名病理学教员、临床教员部门和/或非临床部门的教员，例如附属公共卫生学院（图5）。

当被问及衡量患者安全计划有效性的理想评估工具时，两组（有或没有现有课程的计划）都表示强烈倾向于通过住院医师反馈来评估计划的有效性（分别为 75.0% 和 71.0%）。四分之一 (25%) 拥有特定病理学患者安全课程的受访者表示，他们没有评估该计划的有效性，而只有一名受访者 (3.2%) 表示，如果实施患者安全课程，其不会评估有效性。那些没有现有课程的人比那些有现有课程的人更倾向于对住院医师进行知识评估（分别为 64.5% 和 16.7%）。在对这个问题回答“其他”的人中，图6）。

对受访者进行了调查，了解对居民进行患者安全教育的现有或潜在障碍。那些没有现有课程的人比那些有现有课程的人（分别为 50.0% 和 16.7%）更担心缺乏教职时间（80.7%）和缺乏住院时间（45.1%）作为患者安全课程的障碍）。绝大多数（87.1%）没有课程的受访者表示，缺乏教学资源是实施患者安全课程的障碍。在已有患者安全计划的受访者中，16.7% 的受访者表示，教学资源的缺乏要么是实施的障碍，要么仍然是有效患者安全教育的障碍。两组都认为缺乏教师专业知识是另一个障碍（50.0% 和 64.5%）。两组中的少数人都认为缺乏资金或缺乏患者安全活动是障碍。在回答“其他”的人中，自由文本答案包括很难将患者安全内容具体到病理科、病理科内缺乏中心结构、医院层面缺乏协调、难以让居民参与以培训为目的的患者安全活动，以及对当前使用的患者安全课程的不满（图7）。

两组均被问及目前在患者安全课程上花费的时间/还有多少时间可用于患者安全课程。结果被描绘为小提琴图（图8）。虽然两组的反应时间均值为 19 小时，中位数也相似，分别为 15 小时和 10 小时，但两名没有现有课程的受访者表示，可以在患者安全教育上花费更多的时间（最多 100 小时）。

受访者接受了调查，了解他们的课程中包含哪些患者安全主题以及如何教授这些主题，或者他们希望在患者安全课程中包含哪些主题。在两组中，100% 的受访者包括或希望包括事故报告/安全事件报告。大多数拥有现有课程的受访者通过讲授讲座（66.67%）指导居民进行安全事件报告，其中基于网络的培训是第二常见的方法（41.67%）。目前现有患者安全课程中未涵盖且受访者不希望包含的主题是故障模式和影响分析（9.09%）以及基于系统的思维和人为因素（8.33%）。没有当前课程的受访者不会将其包含在理想的患者安全课程中的主题是安全和正义文化（3.23％）以及基于系统的思维和人为因素（3.23％）。所有没有当前课程的受访者都希望包括患者安全事件报告和根本原因分析（图9）。

在最后一组调查问题中，所有受访者都被要求按照 1-5 级评分，其中 5 级最有帮助，对各种工具在改进现有患者安全课程或协助实施新课程方面的感知效用进行评分。所有工具都获得了高响应，平均值高于 4：专家创建的患者安全课程的平均值为 4.6；教学工具包，4.6；在线教学模块，4.3；评估居民知识的工具，4.5；在线查找患者安全资源指南，4.1（图 10）。

讨论
在对 APC-PRODS 成员进行此项需求评估调查之前，病理学患者安全教育的现状尚不清楚。TRIPS 的需求评估调查发现，大多数病理住院医师项目缺乏患者安全课程，但有兴趣实施课程，并欢迎使用结构化工具来实现这一目标。然而，实施的一个主要障碍是缺乏患者安全教学资源，这表明显然需要易于理解的患者安全课程。

虽然那些拥有和没有现有特定病理学患者安全计划的人都同意该课程应针对第一年住院医师（分别为 75.0% 和 71.9%），但拥有现有课程的人中有 33.3% 认为最好在整个住院期间教授患者安全，而没有现有课程的人中只有 6.3% 赞成这种纵向方法。这种差异可能反映了在患者安全课程中学到的经验，表明纵向教学可能具有价值。

另一个具有启发性的发现是患者安全教育计划的期望与执行之间的差异。在比较如何衡量患者安全课程的有效性这一问题时，可以最好地看出这一点：虽然只有 3.2% 没有现有课程的人表示不会衡量有效性，但在有现有课程的人中，有 25.0% 的人表示不会衡量有效性。现有课程表明，没有衡量功效。很少有人在开始一项新的教育计划时期望结果不会得到衡量，但很容易理解，鉴于对教师的限制，四分之一的已制定患者安全课程的计划没有贯彻衡量该计划的有效性开发评估工具的时间和有限的资源。相似地，那些希望实施患者安全课程的人比那些已有课程的人更倾向于对住院医师进行知识评估（64.5% vs 16.7%）。这种差异可能反映了实际评估居民知识和能力的困难。虽然住院医师计划越来越多地考虑将 EPA 作为评估住院医师能力的机制，31缺乏对患者安全领域 EPA 工具的评估。评估住院医师能力的困难可能解释了为什么有很高比例的受访者表示他们认为评估住院医师知识的工具非常有帮助（平均值为 4.5）。

当被问及实施障碍（无论是当前还是过去）时，那些目前没有患者安全课程的人更有可能报告障碍，指出缺乏教学资源、缺乏教师专业知识、缺乏教师时间和住院时间、缺乏与现有患者安全课程相比，资金和缺乏患者安全活动所构成的障碍更大。有趣的是，虽然那些没有现有患者安全课程的人对缺乏住院时间表示担忧 (45.1%)，但在已实施课程的项目中，只有 16.7% 认为住院时间是一个障碍，这表明可以创造时间来教导患者即使在繁忙的居民日程中也能确保安全。那些拥有现有课程的人最多提到的唯一两个障碍是“其他”——这表明存在的障碍超出了目前没有课程的人的预期——以及居民缺乏兴趣。后一个障碍可能是患者安全教育计划的期望与执行之间差异的另一个例子，因为在希望实施患者安全计划的人中，只有 12.9% 的人担心居民参与将成为障碍，而 25% 的人则担心居民参与会成为障碍。那些拥有现有计划的人认为居民不感兴趣是一个障碍。为了消除住院医师对患者安全的不感兴趣，一个关键的教学策略是通过使用基于案例的实践学习而不是系列讲座等被动教学方法来积极吸引学习者。

无论是否已有患者安全课程，所有受访者都对专家创建的患者安全课程、教学工具包、在线教学模块、评估住院医师知识的工具以及寻找患者指南的实用性进行了评分在线安全资源介于有帮助和非常有帮助之间。

这项研究的局限性在于它是一项依赖于参与者回应的调查研究。组织研究调查的平均答复率为 35.7%，本研究的答复率为 33.5%，与预期答复率相当。32然而，仍然存在一种可能性和担忧，即谁对调查做出回应和谁没有回应调查可能存在选择偏差。例如，具有强大患者安全课程的项目是否更有可能或不太可能响应有关患者安全教育的需求评估调查？此外，调查数据本质上是主观的，依赖于受访者的看法，这可能无法反映培训计划中患者安全的“实际”状态。虽然整个 TRIPS 工作组都对调查问题提供了反馈并予以批准，但问题的解释方式和由此产生的答复数据是密不可分的，这意味着措辞不当的问题可能会无意中歪曲结论。33 , 34调查的另一个局限性是，通过询问机构是否有负责质量和患者安全的“医疗总监”，拥有“总监”（即非医学博士、医学博士或博士的受过培训的专业人员）的机构被排除在外。分析。由于病理学和检验医学的质量、安全和风险管理结构在国家/地区存在异质性（有些由实验室技术人员、护士甚至工程师组成）并且由于 TRIPS 得到 APC-PRODS（病理学主席协会的项目主管部门）的赞助，TRIPS 工作组特别有兴趣与病理学教师建立联系并了解他们在质量和安全监督和教育中的作用；然而，了解这些领导者和结构之间的细微差别是未来研究的沃土。

住院医师实习是医生职业生涯中的一个形成时期，所教授的课程和所模仿的行为对医生的医学实践具有长期的影响。因此，住院期间高质量的患者安全教育是提高整个病理学领域患者安全的关键干预措施。通过对病理住院医师项目中的患者安全教育状况进行需求评估，TRIPS 工作组确定了病理学特定患者安全教育工具培训项目的明确且迫切的需求，并确认了既定目标。TRIPS 工作组的下一阶段是设计一个通用的患者安全教育课程，可用于培训项目来指导病理住院医师，在选定的教学地点试点该课程，然后将该课程提供给感兴趣的教育工作者和患者安全领导者。课程设计的指导原则是实践、小组驱动和基于案例的学习。通过利用险些发生的事件或造成伤害的患者安全事件作为案例研究的机会，TRIPS 课程将使患者安全教育超越被动的说教，转变为真正受训人员参与的机会。